胡建偉, 袁香坤, 張永俠, 苗珺珺, 郜 蕾

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放化療二科,河北 滄州 061001

鼻咽癌在我國發(fā)病率較高,是常見的頭頸部惡性腫瘤之一[1]。鼻咽癌的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,且對放射光束具有敏感性,因此,目前臨床主要通過放療手段對其進(jìn)行治療,常用的放療方法包括靜態(tài)的調(diào)強(qiáng)放療(static intensity modulated radiotherapy,s-IMRT)和動態(tài)的調(diào)強(qiáng)放療(dynamic intensity modulated radiotherapy,d-IMRT)[2-3]。放療會對周圍組織細(xì)胞造成損傷,可能引發(fā)多種不良反應(yīng),因此,選擇效果良好且危害更小的放療方法具有重要意義[4-5]。s-IMRT和d-IMRT各有優(yōu)缺點(diǎn),隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步,容積旋轉(zhuǎn)的調(diào)強(qiáng)放療(volumetric modulated arc therapy,VMAT)作為新型的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)逐漸應(yīng)用于鼻咽癌患者的臨床治療中,可優(yōu)化劑量的分布,在確保劑量的基礎(chǔ)上,減少放療對腮腺等正常組織的影響[6-7]。本研究旨在探討不同調(diào)強(qiáng)技術(shù)在鼻咽癌患者術(shù)前短程放療的劑量學(xué)差異。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2021年1月至2022年12月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的65例鼻咽癌放療患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=22)、B組(n=22)和C組(n=21)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢查及腫塊穿刺病理學(xué)診斷為鼻咽癌;(2)有頸部腫塊、鼻咽腫物、顱神經(jīng)受侵表現(xiàn);(3)無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期或哺乳期女性;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)臨床資料不完整。A組中,男性15例,女性7例;平均年齡(50.41±8.95)歲;臨床分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期10例、Ⅳ期3例。B組中,男性16例,女性6例;平均年齡(52.32±9.46)歲;臨床分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期8例、Ⅲ期11例、Ⅳ期1例。C組中,男性15例,女性6例;平均年齡(51.71±9.21)歲;臨床分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期8例、9例Ⅲ期、Ⅳ期2例。3組患者的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者均取仰臥位,固定后在定位裝置下行增強(qiáng)CT掃描。根據(jù)CT、MRI檢查結(jié)果,勾畫其計劃腫瘤靶區(qū)(planning gross tumor volume,PGTV)、頸部腫大淋巴結(jié)靶區(qū)(plan gross tumor volume of the cervical lymph node,PGTVnd)、計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)及其他的危及器官(organ at risk,OAR),主要包括脊髓、腦干、視神經(jīng)、晶狀體、視交叉及腮腺等。3組能量均為6 MVX射線,最大劑量的功率為600 MU/min。計劃靶體積處方劑量,PGTV設(shè)置為2.27 Gy/次,PGTVnd設(shè)置為2.20 Gy/次,PTV1(亞臨床的病灶區(qū))設(shè)置為2.00 Gy/次,PTV2(預(yù)防照射區(qū))設(shè)置為1.80 Gy/次,分30次同期完成,總劑量分別為68、66、60、54 Gy。A組采用s-IMRT放療,照射的具體角度為0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°。B組實(shí)施d-IMRT放療,選取角度與A組相同,計算方法采用AAA法計算,優(yōu)化時選取正常組織優(yōu)化目標(biāo),保證其他靶區(qū)95%靶體積滿足處方要求。C組采用VMAT放療,雙弧設(shè)計。正常組織的劑量具體限值分別是腦干<54 Gy,脊髓<45 Gy,晶狀體<8 Gy,腮腺V30<50%,顳頜關(guān)節(jié)<70 Gy,視交叉<54 Gy,顳葉<60 Gy。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效:完全緩解為靶病灶全部消失;部分緩解為腫瘤直徑和下降≥30%;進(jìn)展為腫瘤直徑和上升≥20%;穩(wěn)定為腫瘤直徑介于疾病進(jìn)展和部分緩解之間。(2)靶區(qū)劑量:PTV1、PGTVnd、PTV2的近最大劑量(D2%)、中位劑量(D95%)、近最小劑量(D98%)、平均劑量(Dmean),計算靶區(qū)均勻性指數(shù)(homogeneity index,HI)和適形度指數(shù)(conformance index,CI)。(3)OAR受量:OAR的D2%或Dmean。(4)治療效率:包括加速器跳數(shù)、治療時間。(5)放療后不良反應(yīng)。

總緩解率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 療效比較 A組完全緩解2例、部分緩解6例、穩(wěn)定9例、進(jìn)展5例,總緩解率為77.3%(17/22)。B組完全緩解2例、部分緩解8例、穩(wěn)定7例、進(jìn)展5例,總緩解率為77.3%(17/22)。C組完全緩解3例、部分緩解9例、穩(wěn)定6例、進(jìn)展3例,總緩解率為85.7%(18/21)。3組總緩解率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 靶區(qū)劑量比較 C組患者PGTVnd的D2%、D95%、D98%,PTV1的D95%、D98%、Dmean、HI,以及PTV2的D95%、D98%、Dmean均低于A組、B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 靶區(qū)劑量比較

2.3 OAR受量比較 C組患者視神經(jīng)、晶體及腮腺的受量均低于A組、B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 OAR受量比較受量/Gy)

2.4 治療效率比較 C組患者放療過程中加速器跳數(shù)和治療時間均低于A組、B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療效率比較

2.5 不良反應(yīng)比較 3組患者均出現(xiàn)口腔黏膜炎、皮炎、張口困難和鼻黏膜損傷情況,但3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

頸部出現(xiàn)腫塊、鼻咽出現(xiàn)腫物等是鼻咽癌患者的主要臨床表現(xiàn)[8-9]。許多重要器官如脊髓、腦干等分布在鼻咽癌病灶組織周圍,在進(jìn)行放療時容易對正常組織造成損傷,長期放療可能導(dǎo)致第二腫瘤發(fā)生,因此,需要盡可能減少周圍正常組織及OAR的照射劑量[10-11]。有研究報道,放射治療主要通過提高對腫瘤細(xì)胞的照射劑量,減少正常組織細(xì)胞受到的傷害,殺死腫瘤細(xì)胞的同時提高局部控制率[12]。調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)是鼻咽癌治療中常用的手段,可增加分次照射劑量,抑制腫瘤細(xì)胞的生長,但照射劑量的增加也會影響照射時間和加速器跳數(shù),導(dǎo)致腫瘤生物效應(yīng)降低,減少靶區(qū)生物劑量,反而對正常組織造成損傷[13-14]。VMAT與s-IMRT、d-IMRT比較,可最大程度減少靶區(qū)劑量;此外,VMAT的傳輸劑量射野自由度較高,能顯著減少正常組織及OAR的照射劑量,減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,C組患者的總緩解率高于A組、B組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這說明,VMAT、s-IMRT和d-IMRT均有較好的放療效果。C組患者PGTVnd的D2%、D95%、D98%,PTV1的D95%、D98%、Dmean、HI,以及PTV2的D95%、D98%、Dmean均低于A組、B組的劑量,這說明,VMAT采用360°旋轉(zhuǎn)照射,可調(diào)整照射劑量,使靶區(qū)照射劑量更均勻。腦干、脊髓等組織與鼻咽癌病灶組織相鄰,若放療劑量過大,有可能造成損傷,進(jìn)而出現(xiàn)不良反應(yīng),在降低患者預(yù)后的同時,甚至增加復(fù)發(fā)、二次腫瘤的風(fēng)險[17]。本研究比較了3組患者的OAR受量,結(jié)果發(fā)現(xiàn),C組患者視神經(jīng)、晶體及腮腺的受量明顯更低,說明VMAT可隨意調(diào)整角度,精準(zhǔn)且均勻的照射劑量可以減少周圍OAR的受量,降低周圍正常組織及器官的損傷。同時,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),C組患者放療過程中加速器跳數(shù)明顯更低,且治療時間也更短,這說明,VMAT的治療效率更高,通過減少照射次數(shù)和時間,可有效減少對周圍正常組織及OAR的影響。本研究放療后不良反應(yīng)結(jié)果顯示,3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這說明,VMAT的照射劑量還需繼續(xù)優(yōu)化,盡可能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究局限性為樣本數(shù)量較少,可能導(dǎo)致多項結(jié)果差異并不明顯;且未隨訪患者,無法分析3種方法的長期療效及治療安全性,仍需進(jìn)一步探索研究。

綜上所述,采用VMAT技術(shù)治療鼻咽癌患者可滿足靶區(qū)劑量要求,在保證最佳療效的同時,可通過提高治療效率來減少周圍正常組織及OAR的損傷。