傅 明, 梁 明, 孫鳴宇, 金志清, 丁 建, 張 萍, 王祖祿

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;2.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 大連 116051

口服抗凝藥物是預(yù)防心房顫動(dòng)卒中的重要措施。接受抗凝藥物治療(包括華法林和直接口服抗凝藥)患者每年出血事件的累計(jì)發(fā)生率約為20%[1-3]。傳統(tǒng)抗凝治療依從性低且具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn),因此,尋找更為長期有效且安全的預(yù)防栓塞事件的方法刻不容緩。對于有卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者,左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure,LAAC)的卒中預(yù)防作用不亞于口服抗凝藥,且在長期隨訪中,有降低出血的可能性[4-7],且已得到指南推薦(推薦等級(jí)Ⅱb或Ⅱa)[8-10]。左心耳封堵器型號(hào)的選擇依賴于術(shù)前影像學(xué)檢查,常用的影像學(xué)方法有計(jì)算機(jī)斷層顯像造影(computer tomography angiography,CTA)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)及術(shù)中左心耳造影(left atrial appendage angiography,LAA-A)等[11]。雖然LAAC的手術(shù)成功率很高,但與器械相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件,如封堵器脫落、殘余漏、封堵器表面血栓形成及心包填塞等仍然存在[12-13],部分原因是LAA的不同解剖結(jié)構(gòu)影響了封堵器型號(hào)的選擇[14]。因此,選擇合適的封堵器型號(hào)為LAAC的重要一環(huán)。本研究旨在評(píng)價(jià)CTA、TEE的左心耳測量值與術(shù)中LAA-A的測量值的一致性及其在指導(dǎo)封堵器型號(hào)選擇中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年1月至2021年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行術(shù)前CTA、TEE檢查,術(shù)中完成LAA-A檢查,并使用Watchman封堵器(美國波士頓科學(xué)公司生產(chǎn))或LAmbre封堵器(中國深圳先健科技公司生產(chǎn))行LAAC的215例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合非瓣膜性心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分(男性)或3分(女性);(4)具備至少以下條件之一:①抗凝治療出血高危,HAS-BLED評(píng)分≥3分;②因主觀或客觀原因無法長期口服抗凝藥物但可耐受短期單藥抗凝或雙聯(lián)抗血小板藥物;③既往重要臟器出血病史;④既往缺血性腦卒中病史,尤其在正規(guī)抗凝治療下仍發(fā)生卒中。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)提示左房內(nèi)徑>65 mm或左室射血分?jǐn)?shù)<35%;TTE提示存在≥10 mm且原因不明的心包積液;TEE提示左房或左心耳內(nèi)存在或疑似存在血栓;TEE提示左心耳解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,無合適左心耳封堵器植入;合并除心房顫動(dòng)外需長期抗凝治療的其他疾病;合并風(fēng)濕性瓣膜病或二尖瓣嚴(yán)重狹窄;紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的心力衰竭且未經(jīng)控制;對金屬鎳鈦合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等圍術(shù)期必需器械、藥物過敏。

1.2 左心耳影像學(xué)測量方法

1.2.1 LAA-A 將8.5 F Swartz SL1長鞘送入左心房,再送入豬尾導(dǎo)管至左心耳尖部,在右前斜30°+足位20°行LAA-A。在選用Watchman封堵器的患者中測量左心耳著陸區(qū)直徑及可用深度,在選用LAmbre封堵器的患者中測量左心耳封閉線直徑及錨定區(qū)直徑。見圖1。

圖1 LAA-A下測量結(jié)果(a.植入Watchman封堵器時(shí)左心耳著陸區(qū)直徑及可用深度;b.植入LAmbre封堵器時(shí)左心耳封閉線及錨定區(qū)直徑) 圖2 TEE下測量結(jié)果測量(a.植入Watchman封堵器時(shí)左心耳著陸區(qū)直徑及可用深度;b.植入LAmbre封堵器時(shí)左心耳封閉線及錨定區(qū)直徑) 圖3 CTA下測量結(jié)果(a.植入Watchman封堵器時(shí)左心耳著陸區(qū)直徑及可用深度;b.植入LAmbre封堵器時(shí)左心耳封閉線及錨定區(qū)直徑)

1.2.2 TEE TEE于全身麻醉下實(shí)施?；颊呷∑脚P位,同步心電監(jiān)測,經(jīng)口合器插入TEE探頭,調(diào)整探頭深度及角度,獲得完整連續(xù)成像,清晰顯示左心房和左心耳,在0°、45°、90°和135° 4個(gè)切面分別在選用Watchman封堵器的患者中測量左心耳著陸區(qū)直徑及可用深度,在選用LAmbre封堵器的患者中測量左心耳封閉線直徑及錨定區(qū)直徑。見圖2。

1.2.3 CTA 根據(jù)患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及心率個(gè)體化計(jì)算對比劑具體用量及注射速率。掃描完成后,將原始圖像行多時(shí)相重建,在左心耳的長軸切面進(jìn)行左心耳結(jié)構(gòu)測量。在選用Watchman封堵器的患者中測量左心耳的封堵器著陸區(qū)直徑及可用深度;著陸區(qū)直徑定義為左心耳回旋支水平處至肺靜脈嵴下2 cm左右,再由成熟術(shù)者對具體位置進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整;可用深度定義為垂直著陸區(qū)直徑至左心耳遠(yuǎn)端。在選用LAmbre封堵器的患者中測量左心耳封閉線直徑及錨定區(qū)直徑。見圖3。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 所有患者中,單純行LAAC 17例,行導(dǎo)管消融術(shù)+LAAC 198例;植入Watchman封堵器165例,植入LAmbre封堵器50例;平均年齡(64.43±7.52)歲;男性133例;陣發(fā)性心房顫動(dòng)85例;既往腦卒中病史93例。LAmbre封堵器組CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分高于Watchman封堵器組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中植入Watchman封堵器尺寸為(27.76±3.43)mm,LAmbre封堵器錨定盤尺寸為(24.24±3.49 mm),封堵盤尺寸為(30.48±3.37)mm。Watchman封堵器組3種影像學(xué)測量的著陸區(qū)直徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TEE、LAA-A測量的可用深度高于CTA測量值,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAmbre封堵器組3種影像學(xué)測量的封閉線及錨定區(qū)直徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 植入不同封堵器患者的基線資料/例(百分率/%)

表2 Watchman封堵器組3種影像學(xué)測量結(jié)果

表3 LAmbre封堵器組3種影像學(xué)測量結(jié)果

2.2 一致性分析 Watchman封堵器組:TEE與LAA-A測量左心耳著陸區(qū)直徑ICC值為0.862(P<0.001),一致性較高;CTA與LAA-A測量左心耳著陸區(qū)直徑ICC值為0.955(P<0.001),一致性較高;CTA測量的著陸區(qū)直徑與LAA-A的一致性優(yōu)于TEE(P=0.039);TEE與LAA-A測量左心耳可用深度ICC值為0.363(P<0.001),一致性較差;CTA與LAA-A測量左心耳可用深度ICC值為0.377(P<0.001),一致性較差。LAmbre封堵器組:TEE與LAA-A測量左心耳封閉線直徑ICC值為0.801(P<0.001),一致性較高;CTA與LAA-A測量左心耳封閉線直徑ICC值為0.965(P<0.001),一致性較高;TEE與LAA-A測量左心耳錨定區(qū)直徑ICC值為0.792(P<0.001),一致性較高;CTA與LAA-A測量左心耳錨定區(qū)直徑ICC值為0.934(P<0.001),一致性較高;CTA測量封閉線直徑與LAA-A一致性優(yōu)于TEE(P=0.018),CTA測量錨定區(qū)直徑與LAA-A一致性優(yōu)于TEE(P<0.001)。

3 討論

選擇合適的封堵器型號(hào)是LAAC手術(shù)成功的關(guān)鍵。封堵器型號(hào)選擇過大容易導(dǎo)致心耳穿孔、心包壓塞等并發(fā)癥,型號(hào)選擇過小容易導(dǎo)致封堵器脫落、殘余分流過大、器械表面血栓等[15-16]。術(shù)前影像學(xué)檢查可避免心耳過大或過小導(dǎo)致無適合封堵器的患者進(jìn)行LAAC。TEE、CTA及LAA-A是常用的影像學(xué)方法。TEE既可以監(jiān)測心耳有無血栓形成[17]、測量心耳尺寸,也可以監(jiān)測術(shù)中和術(shù)后左心耳封堵情況,但其對食道具有一定的損傷,部分患者無法耐受,此時(shí)應(yīng)減少食道內(nèi)的操作。CTA為無創(chuàng)檢查,患者對該檢查接受度較好,術(shù)者可在術(shù)前根據(jù)影像檢查結(jié)果對左心耳進(jìn)行三維解剖重建,對患者左心耳結(jié)構(gòu)、形態(tài)進(jìn)行初步了解。此外,CTA影像也可排除左心耳內(nèi)血栓[18],但腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏者等應(yīng)慎重使用此種檢查方法。

本研究發(fā)現(xiàn),在塞式封堵器(Watchman封堵器)中,CTA、TEE與LAA-A測量的心耳著陸區(qū)尺寸一致性較高;在盤式封堵器(LAmbre封堵器)中,CTA、TEE與LAA-A測量的左心耳口徑一致性較高。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前CTA、TEE及LAA-A所測量的左心耳尺寸均具有良好的相關(guān)性[11,19]。本研究中,除左心耳深度測量結(jié)果,均與這些研究結(jié)果一致。本研究TEE、CTA與LAA-A測量心耳深度一致性較差的可能原因:(1)術(shù)中于左心耳內(nèi)造影時(shí)瞬間注入大量造影劑,可能會(huì)使LAA內(nèi)血容量增加,使LAA尺寸增大。(2)左心耳的形態(tài)及開口區(qū)形狀個(gè)體差異性極大,結(jié)構(gòu)、分葉及粗大的梳狀肌均會(huì)影響LAA尺寸的測量。(3)左心耳開口位置和軸向的差異,不同影像技術(shù)在測量LAA時(shí)選擇測量的最佳平面不一致。Nakajima等[15]定義了TEE影像在測量時(shí)左心耳開口平面為二尖瓣環(huán)、左冠狀動(dòng)脈及左上肺靜脈外側(cè)嵴水平。但Bai等[20]研究發(fā)現(xiàn),左肺靜脈嵴部不僅不規(guī)則,而且與二尖瓣環(huán)不連貫,導(dǎo)致測量結(jié)果出現(xiàn)差異。此外,TEE及CTA經(jīng)驗(yàn)性的固定角度可能無法測量到LAA的最大深度。(4)部分患者左心耳功能下降,CTA檢查時(shí)造影劑未能完全充盈至左心耳最遠(yuǎn)端。因此,應(yīng)用TEE及CTA測量左心耳深度,指導(dǎo)選擇封堵傘的型號(hào)時(shí),應(yīng)注意測量結(jié)果的可靠性和局限性。本研究存在局限性,為單中心回顧性研究,還需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí);本研究LAA-A在二維平面下測量左心耳相關(guān)尺寸,其測量值受較多因素影響,如心臟收縮、影像的清晰程度等,缺少三維立體的真實(shí)性。

綜上所述,在Watchman封堵器中,TEE、CTA與LAA-A所測量的著陸區(qū)直徑具有較好的一致性,但兩種影像學(xué)方法對左心耳深度測量與LAA-A測量值的一致性較差;LAmbre封堵器中,TEE、CTA與LAA-A測量的口部直徑及著陸區(qū)直徑一致性均較好,可用于指導(dǎo)封堵器型號(hào)的選擇。