阿地拉·阿布力孜,伍詩涵,馬古魯甫·阿斯哈提,李 軍

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院頜面外科,新疆 烏魯木齊 830011)

牙齦瘤是來源于牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織的炎性增生物或類腫瘤性病變,但具有腫瘤的外觀及生物學(xué)行為,切除后易發(fā)生復(fù)發(fā)。根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn),將牙齦瘤分為纖維性、血管性(或肉芽腫性)和巨細胞性三型。目前手術(shù)完整切除瘤體仍是牙齦瘤治療的常見手段[1-2],但手術(shù)切除創(chuàng)面大,手術(shù)時間長,舒適度一般,并且也有可能引起牙齦萎縮、缺損等美觀問題,甚至還能導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露敏感[3]。近年來,電刀、微波、激光、平陽霉素等治療牙齦瘤的各種方法也逐漸成為了熱門[4],而激光治療牙齦瘤可通過各種途徑促使細胞代謝與增殖,從而影響細胞的生命活動,具有緩解創(chuàng)傷疼痛、促進創(chuàng)口愈合的作用[5-6]。不論是半導(dǎo)體激光或者是CO2激光,對臨床上牙齦瘤的治療都取得了良好的效果[7]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的手段評估其治療效果,為臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1檢索策略:計算機檢索Cochrane中心臨床對照試驗資料庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、web of science 數(shù)據(jù)庫、EmBase 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,文獻檢索起止時間均為2000年1月～2022年8月,采用主題詞+自由詞的檢索方法。中文檢索式:“隨機對照實驗”O(jiān)R“隨機對照研究” OR “隨機對照” OR “隨機”O(jiān)R “RCT” OR “隨機對照試驗” AND “激光器” OR “激光光源” OR “萊塞” OR “激光” AND “牙齦瘤”O(jiān)R“牙齦腫瘤” OR “巨細胞” OR “肉芽腫” OR“牙齦疾病”。英文檢索式為:“Gingival Neoplasms”O(jiān)R“Neoplasms,Gingival”O(jiān)R “Gingival Neoplasm” OR “Neoplasm,Gingival” OR “Congenital Epulides” OR “Epulides,Congenital”O(jiān)R “Epulis,Congenital” OR “Congenital Epulis”AND “Lasers” OR “Laser”O(jiān)R “Q-Switched Lasers”O(jiān)R “Laser,Q-Switched”O(jiān)R “Lasers,Q-Switched” OR “Q-Switched Laser” OR “Pulsed Lasers”O(jiān)R “Laser,Pulsed”O(jiān)R “Lasers,Pulsed”O(jiān)R “Pulsed Laser”O(jiān)R “Continuous Wave Lasers”O(jiān)R “Continuous Wave Laser”O(jiān)R “Laser,Continuous Wave”O(jiān)R “Lasers,Continuous Wave”O(jiān)R “Masers”O(jiān)R “Maser"AND "randomized controlled trialOR “randomized”O(jiān)R “placebo”。

1.2文獻篩選與資料提取:由2名評價員獨立閱讀所獲文獻題目、摘要及全文,根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選,提取資料。篩選完畢后交叉核對,意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決,最后確定納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①牙齦瘤患者,種族、年齡、性別不限;②隨機對照試驗,語種限制為中英文;③研究組給予激光切除治療,對照組給予除了激光以外的治療(常規(guī)手術(shù),電刀,藥物治療等);④報道疼痛評分、手術(shù)時間,術(shù)后炎性因子的變化及不良反應(yīng)的研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ①不是隨機對照研究,僅有摘要而缺乏全文,且聯(lián)系作者未回復(fù)的研究;②重要資料報告不全且聯(lián)系作者未回復(fù)的研究;③加用其他方式干預(yù)治療效果的研究;④同一機構(gòu)2個報道相似結(jié)果的研究。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.3納入文獻的質(zhì)量評價:按照Cochrane Handbook 5.0版中隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量:①隨機分配方法;②分配隱藏;③是否采用盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑤有無選擇性報告研究結(jié)果;⑥有無其他偏倚來源(如試驗提前結(jié)束、基線不一致等)。針對上述6項采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)給予評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用RevMan5.4統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度或比值比作為效應(yīng)量,計量資料采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量。結(jié)果以各效應(yīng)量及其95%置信區(qū)間(CI)表示。首先對納入研究進行臨床異質(zhì)性檢驗(Q檢驗),如各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析;如各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2≥50%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,如無法找尋數(shù)據(jù)來源時則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果及納入文獻特征:初檢牙激光治療牙齦瘤隨機對照實驗相關(guān)的文獻獲得426篇(PubMed 84篇、Embase 40篇、cochrance 76篇、CNKI 36篇、CBM 46篇、WOS 144篇),通過閱讀文題、摘要和全文,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻,最終納入5項[8-12]研究,其中2篇,英文3篇為中文文獻。見圖1。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價:5項研究均為多中心隨機對照試驗;2項研究隨機方法為計算機隨機,并采用中心隨機的方法對分配方案隱藏;另外3項研究僅提及“隨機”,未描述具體的隨機方法和是否采用分配隱藏;1項研究的盲法方案為對研究者和受試者都設(shè)盲;另外4項為單盲都有簽知情同意書。5項研究均按研究計劃報道了結(jié)果,沒有失訪患者,入組患者等于出組患者;5項研究產(chǎn)生其他偏倚的可能性均比較小。見表1、圖2、圖3。

圖2 納入文獻方法學(xué)質(zhì)量比例

圖3 納入文獻方法學(xué)總結(jié)圖

2.3治療效果及安全性分析:對疼痛的影響:5項研究中4篇[8-11]報道了視覺模擬痛覺評分,但是有1篇[9]記錄方式與其他3篇不一樣所以排除。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,異質(zhì)性檢驗(P=0.002,I2=76%),各RCT間異質(zhì)性較大,故采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示:(MD=-0.76,95%CI:-1.18～-0.35,P=0.000 3),說明激光治療術(shù)后疼痛低于其他方式治療。見圖4。

圖4 治療效果及安全性

對手術(shù)時間的影響:5項研究中有3篇[7-9]報道了激光對手術(shù)時間的影響。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,異質(zhì)性檢驗(P=0.11,I2=56%)各RCT間異質(zhì)性較大,故采用隨機效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示:(均數(shù)差=-2.39,95%CI:-5.31～0.53,P=0.11)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,故不能認為激光手術(shù)時間與其他方法手術(shù)時間之間有顯著差異。見圖5。

圖5 激光治療對手術(shù)時間的影響

對術(shù)后炎性因子影響:5項研究中有2篇[9,11]報道了對炎性因子的影響。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示:RR合并=-25.58,95%CI:-32.01～-18.55,P<0.01有統(tǒng)計學(xué)意義,故說明激光治療牙齦瘤可以明顯降低炎性因子。見圖6。

圖6 激光治療對術(shù)后炎性因子的影響

3 討論

近年來,不同種類的激光系統(tǒng)在口腔科、特別是口腔頜面外科中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展,激光光纖柔軟、纖細、活動范圍大,可伸到口腔的各個部位進行治療,其熱效應(yīng)不僅對腫瘤上皮有效,還可將手術(shù)切除不徹底的牙齦、牙周膜、骨膜及牙槽骨表面的病變組織汽化、蒸發(fā)、炭化,有效地防止了牙齦瘤復(fù)發(fā)[3]。激光光斑小、集中,對周圍正常組織損傷小,術(shù)后組織水腫反應(yīng)輕,不引起治療部位及鄰近牙狀松動。

激光還能選擇性地作用于血紅蛋白并使之凝聚,從而封閉了毛細血管使得在手術(shù)過程中不易出血,特別是針對肉芽腫型及血管型牙齦瘤手術(shù)時視野更清晰易于清除所有病灶并且術(shù)后不易感染,肉芽創(chuàng)面愈合快,無明顯瘢痕遺留,納入本研究的對照實驗中有2篇研究[10,12]表明激光治療牙齦瘤時出血量更少,手術(shù)時間更短,前庭深度更高而且術(shù)后第7天的傷口愈合明顯優(yōu)于常規(guī)刀片手術(shù)。還可以通過比較術(shù)前及術(shù)后實驗組對照組[9,11]患者轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、白細胞介素-1β(IL-1β)等炎性因子水平,明確得出激光手術(shù)后炎性因子的降低明顯快于對照組其他干預(yù)措施,這對患者術(shù)后痊愈能力、時間以及舒適度起著積極的作用。炎性因子的迅速降低有效提高了牙根表面的生物相容性,促進了成纖維細胞的附著和增殖,降低生成黑三角的概率,加快患者恢復(fù),也會更加美觀。

從納入研究的五篇項目來看,在疼痛評分、炎性因子的降低、術(shù)中出血、水腫、創(chuàng)口愈合等結(jié)局指標(biāo)中,無論是對于常規(guī)刀片手術(shù)或者是高頻電刀手術(shù),激光手術(shù)體現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢。而相比較于常規(guī)刀片手術(shù)手術(shù)時間也有縮短。激光手術(shù)去除牙齦瘤可以減少手術(shù)時間,降低疼痛,增加患者舒適度,更明顯的降低術(shù)后炎性因子,使得創(chuàng)口愈合更快更好,因此激光治療牙齦瘤在臨床上可以推廣,可以是治療牙齦瘤的主要方法。

激光切除牙齦瘤,可以減少麻醉劑的劑量和手術(shù)時間,并顯著降低患者的疼痛,增加術(shù)中舒適度,且促進傷口愈合,減少疤痕形成,顯著提高臨床附著水平,加快牙周組織附著,減少黑三角,并抑制微生物生長,能夠徹底消除牙齦、牙周膜、骨膜及牙槽骨表面的病變組織,防止牙齦瘤復(fù)發(fā),是一種安全、方便的醫(yī)療方式。

本研究尚存在一定的局限性:①納入文獻樣本數(shù)目少,并且個別文獻樣本量較小;②有些文獻相同結(jié)局指標(biāo)用不同的方式記錄,無法直接比較。