劉兆源

?？谥嗅t(yī)頸肩腰腿病醫(yī)院,海南 海口 570000

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科的多發(fā)疾病,病因較為復(fù)雜,如長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確、負(fù)重用力、負(fù)荷過重均可引起本病的發(fā)生[1]。臨床以疼痛為首發(fā)癥狀,尤其是蹲起和上下樓梯時(shí)疼痛比較明顯,病情較輕者,休息后方可緩解,嚴(yán)重者則會(huì)影響日常生活及工作。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血失和、氣血瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛,以舒筋活絡(luò)、活血化瘀、扶正固本為治療原則[2]。中醫(yī)針對(duì)KOA更傾向于保守治療,如針刀療法、中藥湯劑口服、中藥熏洗等,其中針刀療法是一種微創(chuàng)的中醫(yī)外治法,可解除對(duì)神經(jīng)、血管、肌腱等的壓迫,改善局部組織的血液循環(huán),促進(jìn)炎癥的消退,調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡,從而達(dá)到治療目的[3]。除痹逐瘀湯出自《名醫(yī)名方錄》,具有活血化瘀、行氣通絡(luò)之功,對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、僵硬等病癥均有顯著效果[4]。筆者采用針刀療法聯(lián)合除痹逐瘀湯治療KOA,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2023年1月?？谥嗅t(yī)頸肩腰腿病醫(yī)院中醫(yī)骨傷科收治的98例KOA患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各49例。對(duì)照組男28例,女21例;年齡39～61(42.39±5.01)歲;病程1～5(1.27±0.13)周;體質(zhì)量指數(shù)(22.83±3.05) kg·m-2。觀察組男29例,女20例;年齡37～59(41.75±4.93)歲;病程2～6(1.80±0.22)周;體質(zhì)量指數(shù)(21.63±3.19) kg·m-2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)?？谥嗅t(yī)頸肩腰腿病醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批號(hào)：202308310012)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[5]《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[6]制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：肌肉關(guān)節(jié)刺痛,或關(guān)節(jié)僵硬變形,屈伸不利有硬結(jié)、瘀斑;面色暗,舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈弦澀。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)存在膝關(guān)節(jié)腫痛、彈響、積液等體征;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);近期3個(gè)月內(nèi)無手術(shù)治療史。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并精神、腫瘤系統(tǒng)疾病;合并其他慢性炎癥疾病;合并肝功能、腎功能異常者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予針刀治療,指導(dǎo)患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲至最大程度,觸摸髕骨周圍及內(nèi)外側(cè)韌帶附著點(diǎn),將明顯結(jié)節(jié)、壓痛點(diǎn)及高應(yīng)力點(diǎn)作為治療點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾,以質(zhì)量濃度0.5%利多卡因注射液每個(gè)治療點(diǎn)1.5 mL行局部麻醉,采用一型四號(hào)針刀(0.8 mm)。術(shù)者戴無菌手套,左手拇指按壓治療部位,右手持針刀與皮膚呈垂直水平,刀口向平行肌纖維方向刺入皮下組織,緩慢進(jìn)針,當(dāng)針體進(jìn)入病灶區(qū)時(shí),結(jié)合實(shí)際情況縱向剝離3～4次,后橫行剝離3～4次,針下出現(xiàn)松動(dòng)后出針,按壓2 min,給予創(chuàng)口貼敷貼,并叮囑患者2 d內(nèi)不能近水,嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng),注意保持充足睡眠。每周治療1次,連續(xù)治療4周。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合除痹逐瘀湯治療,具體藥物組成：葛根、路路通、桑枝各30 g,當(dāng)歸、劉寄奴各15 g,川芎、姜黃、白芷、威靈仙各12 g,紅花、獨(dú)活、膽南星、白芥子各9 g。每日1劑,水煎至400 mL,分早晚溫服,均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 炎性因子水平分別于兩組患者治療前后采集空腹靜脈血4 mL,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、IL-17、IL-23水平。

1.6.2 血液流變學(xué)指標(biāo)分別于兩組患者治療前后采集空腹靜脈血3 mL,采用血液流變學(xué)儀檢測(cè)纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能采取Lequesne量表評(píng)價(jià)兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能,該量表包含疼痛或不適、最長(zhǎng)步行距離、日常生活功能障礙等方面,滿分為24分,膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)則分值越低。

1.6.4 步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)分別于患者治療前后使用單個(gè)傳感器慣性測(cè)量裝置佩戴于其腰部,指導(dǎo)患者標(biāo)準(zhǔn)行走10 m,單個(gè)傳感器慣性測(cè)量裝置頻率設(shè)置為100 Hz,采樣陀螺儀、三軸加速器、磁強(qiáng)技術(shù)數(shù)據(jù),導(dǎo)出步頻、步速、步長(zhǎng)等數(shù)據(jù)。

1.6.5 生活質(zhì)量采取關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2-短卷評(píng)價(jià)兩組患者治療前后生活質(zhì)量,該量表包括癥狀、軀體、社會(huì)、影響、工作等5個(gè)維度,26個(gè)條目,滿分為104分,生活質(zhì)量越好則分值越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療后 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17、IL-23等炎性因子水平均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組KOA患者治療前后炎性因子水平比較

表1 兩組KOA患者治療前后炎性因子水平比較

組別n時(shí)間TNF-αIL-1βIL-6IL-17IL-23對(duì)照組49治療前20.98±3.7348.51±3.7966.12±5.5731.62±3.39417.67±22.8149治療后12.47±2.30?39.16±3.91?45.46±3.50?23.31±2.65?251.80±20.27?觀察組49治療前21.22±2.7649.31±2.7665.17±6.6132.73±2.87416.76±23.2049治療后6.37±1.21?△33.38±3.29?△30.29±2.13?△12.45±1.01?△187.07±19.81?△

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

2.2 兩組KOA患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療后纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組KOA患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

組別n時(shí)間纖維蛋白原(ρ/g·L-1)紅細(xì)胞聚集指數(shù)/%紅細(xì)胞沉降率(v/mm·h-1)對(duì)照組49治療前5.18±0.135.06±0.7010.39±1.26 49治療后3.90±0.18?4.79±0.62?8.92±1.01?觀察組49治療前5.15±0.155.02±0.8910.21±1.3349治療后3.07±0.01?△4.03±0.29?△7.67±0.65?△

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

2.3 兩組KOA患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組患者治療后疼痛或不適、最長(zhǎng)步行距離、日常生活功能障礙等膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分)

2.4 兩組KOA患者治療前后步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療后步頻、步速、步長(zhǎng)均大于本組治療前,且治療后觀察組大于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組KOA患者治療前后步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組KOA患者治療前后步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較

組別n時(shí)間步頻/步·min-1步速(v/m·s-1)步長(zhǎng)(l/m)對(duì)照組49治療前88.78±8.65 0.87±0.05 0.49±0.15 49治療后95.36±10.31?1.08±0.08?0.53±0.21?觀察組49治療前87.82±9.360.80±0.090.45±0.1249治療后101.09±12.32?△1.27±0.11?△0.67±0.23?△

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

2.5 兩組KOA患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組患者治療后癥狀、軀體、社會(huì)、影響、工作等生活質(zhì)量評(píng)分高于本組治療前,且治療后觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組KOA患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

3 討論

KOA是一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患,發(fā)病機(jī)制尚未明確,一般認(rèn)為由多種致病因素所致,包括機(jī)械性與生理性因素等[7],以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和限制運(yùn)動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”等范疇,營(yíng)衛(wèi)失和、氣血虧虛、肝腎不足、脾胃虛損均可導(dǎo)致正虛邪戀,由風(fēng)、寒、濕之邪侵襲人體,痹阻膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),使氣血運(yùn)行不暢,脈絡(luò)不通,故而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)重著、屈伸不利、僵硬、腫脹等癥狀,治療當(dāng)以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、蠲痹通絡(luò)為原則[8-10]。

針刀療法是中醫(yī)治療KOA的有效方法,是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物,治療原理主要是通過對(duì)粘連攣縮組織進(jìn)行分離,祛除卡壓,恢復(fù)軟組織和骨關(guān)節(jié)力的平衡,繼而達(dá)到“以松至通,通則不痛”的治療目的[11-13]。但單純采用針刀治療較為局限,臨床更傾向與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。除痹逐瘀湯是山東省名醫(yī)呂同杰教授的自擬方劑,方中葛根解肌退熱、生津止渴;路路通祛風(fēng)通絡(luò)、利水通經(jīng);桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié);當(dāng)歸補(bǔ)血活血;劉寄奴破血通經(jīng)、斂瘡消腫;川芎祛風(fēng)止痛、活血祛瘀;姜黃活血行氣、溫通經(jīng)脈;白芷生肌、活血止痛;威靈仙消骨生肌、通經(jīng)絡(luò);紅花祛瘀止痛;獨(dú)活通痹止痛、排膿、斂瘡生肌;膽南星化痰熄風(fēng)定驚;白芥子利氣豁痰、通絡(luò)止痛。諸藥配伍,共奏蠲痹通絡(luò)、活血化瘀、消腫生肌之功效[14-16]。

TNF-α是一種重要的炎性細(xì)胞因子,能夠誘導(dǎo)炎性微環(huán)境促進(jìn)炎性疾病的發(fā)生[17]。IL-1β屬于一種促炎性細(xì)胞因子,可以導(dǎo)致細(xì)胞群體的活化,促進(jìn)微環(huán)境的血管生成和疾病侵襲[18]。IL-6屬于雙重因子,既能作為抗炎性細(xì)胞因子,又能作為促炎性細(xì)胞因子,能夠參與多種炎性疾病的病理過程[19]。IL-17、IL-23均為重要的促炎性細(xì)胞因子,在KOA發(fā)病機(jī)制中具有重要作用[20-22]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17、IL-23水平均低于對(duì)照組,組間比較具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在針刀治療的基礎(chǔ)上加用除痹逐瘀湯治療能夠抑制KOA患者微炎性反應(yīng)指標(biāo)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,葛根含有黃酮類化合物、異黃酮類化合物及多糖等成分,能夠減弱炎性反應(yīng)及避免自由基損害[23];路路通含揮發(fā)油、黃酮類及糖類等成分,具有消炎鎮(zhèn)痛作用;桑枝含有黃酮類桑皮素,具有抗炎活性劑增加免疫的作用;當(dāng)歸含有中性油成分,能降低血管通透性[24];劉寄奴包含奇蒿黃酮、奇蒿內(nèi)酯醇等成分,具有抗血栓、抗凝血、鎮(zhèn)痛的作用;川芎含有川芎酸、川芎嗪酸等成分,具有抗凝血、抗菌等作用[25];姜黃含有姜黃素,具有抗氧化、抗炎、抗血管生成的作用[26];白芷含有香豆素類化合物,具有促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)組織供氧的作用;威靈仙含有原白頭翁素,具有抗菌、鎮(zhèn)痛解痙等作用[27];紅花含紅花黃色素,能夠拮抗多種炎癥因子,消除氧自由基;獨(dú)活含有揮發(fā)油類、香豆素類等成分,具有抗炎、增加免疫力的作用;膽南星含有膽汁酸類、黃酮類等成分,具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用;白芥子含白芥子苷、異硫氰酸芐酯等成分,具有廣譜殺菌作用。服用除痹逐瘀湯可抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng),增加局部組織血流量,繼而緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。

綜上,針刀療法聯(lián)合除痹逐瘀湯治療KOA,可改善患者的炎性因子水平及血液流變學(xué)指標(biāo),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及步態(tài)恢復(fù)至正常水平,提高患者生活質(zhì)量。