蘇姍姍,石國鳳,雷飄,佘麗君,敖子豪

1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550000; 2.恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000;3.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550000

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation,LDH)是臨床上引起腰腿痛最常見的原因之一,首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為腰痛,一側(cè)下肢疼痛或放射痛及馬尾神經(jīng)癥狀,其往往導(dǎo)致患者行動受限、勞動力喪失,嚴重者甚至殘障[1-2]。據(jù)相關(guān)流行性病學研究報道,我國LDH發(fā)病率為15.2%,好發(fā)于20～50歲人群[3],是骨科及針灸康復(fù)科臨床工作中的常見病、多發(fā)病。LDH在中醫(yī)學中歸屬于“腰(腳)痛”“痹證”范疇,其治療方法多樣,且花費較低、不良反應(yīng)少,易被患者接受。LDH發(fā)病多因精血虧虛,導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)、氣血瘀滯,經(jīng)絡(luò)運行不暢,阻滯絡(luò)脈,“虛則不通”導(dǎo)致“不通”“不榮”,從而產(chǎn)生麻木疼痛癥狀,氣滯血瘀型LHD尤為多見。本研究基于整體辨證思想及經(jīng)絡(luò)腧穴學理論,觀察循經(jīng)按摩治療氣滯血瘀型LDH的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理審批號：RYW2021007)。選取2021年11月至2022年6月在貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨科就診的氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者120例,按照入院先后順序?qū)ζ溥M行編號,即01～120,用SPSS26.0統(tǒng)計軟件隨機分為常規(guī)組、推拿組、循經(jīng)按摩組,每組40例。研究過程中無脫落、剔除病例,3組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。常規(guī)組中,男12例,女28例;年齡(48.60±11.26)歲;病程(52.50±67.97) d;有無合并其他疾?。簾o25例,有15例;突出部位：L4～516例,L5—S121例,其他3例。推拿組中,男20例,女20例;年齡(48.75±10.71)歲;病程(48.80±69.41) d;有無合并其他疾?。簾o19例,有21例;突出部位：L4～518例,L5—S120例,其他2例。循經(jīng)按摩組中,男14例,女26例;年齡(51.68±10.61)歲;病程(54.28±76.84) d;有無合并其他疾?。簾o24例,有16例;突出部位：L4～518例,L5—S120例,其他2例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 病例排除標準妊娠、哺乳期、經(jīng)期女性;精神病患者;合并腰椎骨折、滑脫、骨質(zhì)疏松等情況的患者;存在皮損或局部感染;皮膚損傷未愈者、有出血傾向者;嚴重骨質(zhì)疏松患者;疼痛明顯,神經(jīng)功能障礙進行性加重,具備明確手術(shù)指征的患者;近期參加過其他臨床試驗或接受過其他治療方案療效無法判斷的患者。

1.4 治療方法常規(guī)組給予桃紅四物湯加減內(nèi)服、中藥熱奄包外敷、腰背肌力訓練、中醫(yī)辨證施護,連續(xù)治療2周。桃紅四物湯加減方藥組成：當歸9 g,川芎9 g,桃仁12 g,紅花10 g,威靈仙12 g,葛根 10 g,熟地黃15 g,白芍10 g,甘草6 g,水煎服,共6劑,每日1劑,分3次溫服。中藥熱奄包(紅花、花椒、艾葉、防風、伸筋草、草烏、桂枝、川芎、大血藤、澤蘭、木瓜、牛膝、透骨草、當歸、蘇木各30 g,水煎外用)外敷治療腰部及患肢,每天2次,每次20 min。治療過程中注意溫度,避免燙傷。腰背肌力訓練：背伸訓練,患者俯臥,雙下肢伸直,兩手放在身體兩側(cè),兩腿不動,抬頭時上身軀體向后背伸,每日3組,每次20～50次;腰臀肌功能調(diào)整：于骨科治療室行倒走訓練,每日3次,每次10～30 min,熟練后,可酌情延長。中醫(yī)辨證施護：保持病房安靜、整潔,適宜溫度、濕度;注意休息,在翻身或起床時應(yīng)佩戴腰圍,避免再度扭傷;改善生活習慣,避免過多彎腰、久坐久站,注意保暖,防止受涼;飲食宜進行氣活血化瘀之品;做好情志護理。

循經(jīng)按摩組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上行循經(jīng)按摩治療,每日1次,時間30 min以內(nèi),連續(xù)治療2周。操作步驟：(1)備齊用物,操作前充分評估患者,告知患者操作目的和方法,取得患者同意;囑患者排空大小便,協(xié)助患者取俯臥位,暴露按摩部位,注意保暖。(2)循經(jīng)按揉：操作者立于患者一側(cè),沿足太陽膀胱經(jīng)、督脈循行經(jīng)過腰部及患肢部位,按經(jīng)絡(luò)走向,以掌推法或指推法按摩經(jīng)絡(luò)10 min,以放松肌肉、疏通經(jīng)絡(luò)。(3)循經(jīng)點按：一指禪推法、點法循經(jīng)點按,自腎俞推向大腸俞、承扶、殷門、委中、承山、昆侖,自腰俞推向腰陽關(guān)、命門,每個穴位點按30 s,以拇指或者肘關(guān)節(jié)點穴,幅度、頻率、壓力均勻,手法宜連貫、有力,禁用暴力,以患者感覺酸麻脹痛且能耐受的最大力度為宜,以加速瘀血及局部炎癥物質(zhì)的排解,達到散瘀止痛的目的。(4)點按結(jié)束后,再次沿足太陽膀胱經(jīng)、督脈循行經(jīng)過腰部及患肢部位按經(jīng)絡(luò)走向以掌揉法按摩,以透熱為度,增加療效,操作時間約5 min。(5)整理：用手輕拍患者腰背部及雙下肢,結(jié)束操作,協(xié)助患者穿衣,取舒適臥位。

1.5 觀察指標

1.5.1 日本骨科學會(Japanese orthopedic association,JOA)下腰痛評分該評分法已被翻譯為多國版本,并廣泛應(yīng)用于評估腰腿痛患者腰椎功能,具備較高的信度和效度[6-8],有學者研究證實,中國版本JOA評分內(nèi)部一致性系數(shù)為0.886,重測信度在0.951～0.977之間[9]。該量表對患者的主觀癥狀、臨床體征、活動受限程度、膀胱功能四個方面進行評估,兼顧了患者的主觀癥狀、臨床體征以及日常生活活動能力等,評價條目具有針對性,能夠從主觀和客觀方面比較全面、具體、準確地反映患者臨床癥狀及腰椎功能情況,且評價比較簡單,信效度高,臨床應(yīng)用廣泛。

1.5.2 數(shù)字評分法(numeric rating scale,NRS)采取目前最常用的疼痛強度評估方法NRS判斷治療前后疼痛緩解情況,其數(shù)值與疼痛程度呈正比,數(shù)值越高表明疼痛越劇烈。該評分法操作簡單、易于理解,且對疼痛程度進行了劃分,在評估成人疼痛時,NRS信度、效度及反應(yīng)性比其他量表好,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.991[10-11]。

1.5.3 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index,ODI)ODI是評定腰痛的量表之一,在觀察保守治療效果方面應(yīng)用非常廣泛[12-13],患者可根據(jù)自己的實際情況填寫相關(guān)選項,填寫方便靈活,較單一疼痛評估更加全面、具體,有較高的信效度。國內(nèi)版本刪除了性生活項目,其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89,內(nèi)容效度為0.86[14]。采取公式計算ODI分值,分值越高,功能障礙越明顯。

康寧早在20世紀80年代就以電視技術(shù)和消費產(chǎn)品進入了中國市場。自此，康寧深耕中國市場近四十載，見證并推動了國內(nèi)光通信、顯示科技、生命科學器皿、汽車和移動消費電子產(chǎn)品五大市場的迅猛發(fā)展?？祵幇盐罩袊母镩_放及產(chǎn)業(yè)升級的時代契機，在中國大陸地區(qū)投資已超過40億美元，建立了18個業(yè)務(wù)運營公司和工廠，以及一座康寧中國研發(fā)中心，擁有近5000名員工。憑借行業(yè)領(lǐng)先的技術(shù)和產(chǎn)品，以及在研發(fā)上的不斷投入，康寧始終與時俱進，滿足不斷升級的市場需求，開發(fā)出改變?nèi)祟惿畹膭?chuàng)新產(chǎn)品。

實際分數(shù)/5×回答的問題數(shù)×100%

1.5.4 安全性指標在對患者進行循經(jīng)按摩的過程中,要及時詢問患者感受,觀察按摩部位是否出現(xiàn)腫脹、出血等異常情況,若發(fā)生不良反應(yīng),要立即停止操作并及時處理,做好相應(yīng)記錄,保證患者安全。

1.6 療效判定標準參照2012年中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]評定。治愈：腰腿痛等癥狀消失,直腿抬高70°以上,能恢復(fù)正常工作;顯效：腰腿痛癥狀基本消失,其他癥狀明顯減輕,直腿抬高60°以上,腰部活動功能改善,基本恢復(fù)工作;有效：腰腿痛等癥狀明顯減輕,日常生活能夠自理;無效：癥狀體征無明顯改善。

愈顯率=(治愈+顯效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組LDH患者治療前后NRS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 3組LDH患者治療前后NRS評分比較 分)

2.2 3組LDH患者治療前后JOA評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 3組LDH患者治療前后JOA評分比較 分)

2.3 3組LDH患者治療前后ODI評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 3組LDH患者治療前后ODI評分比較 分)

2.4 3組LDH患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 3組LDH患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

近年來,隨著人們工作和生活方式的改變,LDH發(fā)病率逐年增加,其發(fā)病年齡也日趨年輕化,不僅損害了患者的身心健康,還降低生活質(zhì)量和工作效率。目前,LDH的治療分為手術(shù)治療和保守治療,保守治療仍是大多數(shù)LDH患者的首選治療方法,其成功率高達80%～90%[15-16]。西醫(yī)多采取非甾體類抗炎藥治療腰背痛[17],減輕患者疼痛,但藥物對心血管及胃腸道存在一定的不良反應(yīng)。硬膜外注射類固醇激素可短期改善癥狀,但長期效果不明顯[18]。推拿治療本病具有簡便、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,且其操作不受醫(yī)療條件限制,有“綠色療法”之稱。目前用于LDH治療的推拿方法和思路呈現(xiàn)百家爭鳴的狀態(tài),其流派眾多、手法名稱不一,各具特色,沒有統(tǒng)一標準[19]。

循經(jīng)按摩集中醫(yī)理論、經(jīng)絡(luò)學說、整體辨證思想于一體,在傳統(tǒng)推拿按摩手法基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴,通過手法施加壓力刺激經(jīng)絡(luò)及相應(yīng)穴位,并經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),調(diào)節(jié)相應(yīng)臟器功能,疏通經(jīng)脈,調(diào)和氣血,活血散瘀,有利于組織修復(fù)[5,20-21]。氣滯血瘀型LDH常因外傷、勞損或受外邪侵襲導(dǎo)致患者氣機失調(diào),血行不暢,瘀阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致發(fā)生腰痛,故治療應(yīng)以行氣活血、通絡(luò)止痛為主。經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié),是運行氣血、溝通臟腑體表各個器官組織的重要通道,經(jīng)絡(luò)通暢才能濡養(yǎng)筋骨,達利關(guān)節(jié)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者,所以決生死,處百病,調(diào)虛實,不可不通?！薄鹅`樞·本藏》有言：經(jīng)絡(luò)“行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)?！庇纱丝芍?經(jīng)絡(luò)的重要性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“治主病者”就是指取用主治該病證的經(jīng)穴?！敖?jīng)脈所過,主治所及”“腧穴所在,主治所在”就是要按照經(jīng)絡(luò)辨證,循經(jīng)取穴。多經(jīng)多穴相互得氣,各經(jīng)穴形成刺激因子,能激發(fā)神經(jīng)沖動傳導(dǎo),松解壓迫,消除炎癥,疏通經(jīng)脈,調(diào)和氣血,改善機體“內(nèi)結(jié)血瘀”的病理狀態(tài),通則不痛,從而減輕患者疼痛,提高患者腰椎功能活動。足太陽膀胱經(jīng)循行經(jīng)過腰部并主腰脊疼痛,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·刺腰痛》記載：“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀足?！睆呐R床癥狀來看,氣滯血瘀型LDH可歸于足太陽膀胱經(jīng)腰痛,足太陽膀胱經(jīng)第一條線路在脊柱旁1.5寸,與脊旁的交感神經(jīng)分布相似,第二條線路在脊柱旁3寸,與脊神經(jīng)后支的皮神經(jīng)分部循行相同。氣滯血瘀型LDH引發(fā)的腰背部疼痛及放射痛多遵循膀胱經(jīng)走行,足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之長,陽中之陽,循此經(jīng)脈按摩穴位可振奮陽氣,激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)節(jié)臟腑,疏通經(jīng)絡(luò),從而實現(xiàn)“行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)”。督脈行于脊柱正中,總督一身之陽,有“陽脈之?！敝Q,又別走太陽,是脊神經(jīng)分布的區(qū)域,與氣滯血瘀型LDH腰背疼痛部位重合,循此經(jīng)脈按摩穴位,能激發(fā)神經(jīng)沖動傳導(dǎo),松解壓迫,有溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀止痛的作用。

本研究結(jié)果顯示,3組患者治療后NRS評分和ODI評分低于本組治療前,JOA評分高于本組治療前,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明3組治療方法均能減輕患者疼痛癥狀,改善腰椎功能。循經(jīng)按摩組治療后疼痛癥狀減輕、腰椎功能改善更明顯,效果優(yōu)于推拿組和常規(guī)組(P<0.05)。常規(guī)治療組愈顯率為32.5%,推拿組愈顯率為72.5%,循經(jīng)按摩組愈顯率為85.0%,循經(jīng)按摩組愈顯率高于推拿組和常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明循經(jīng)按摩能有效減輕患者疼痛,改善腰椎功能,減輕功能障礙,提高療效。3組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng),說明按摩安全性較高。

綜上,循經(jīng)按摩治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥療效較好,其操作簡便、價格低廉、不良反應(yīng)少、患者易于接受。但本研究干預(yù)時間較短,未對患者進行長時間隨訪,在今后的研究中應(yīng)進行多中心、大樣本的隨機對照試驗,加強對患者的隨訪,探討循經(jīng)按摩治療腰椎間盤突出癥的遠期療效。