鄧偉華,李長秀

寧都縣中醫(yī)院 江西 寧都 342800

跟痛癥是一種由多種因素所致的足跟部疼痛、麻木及行走不便,包括足跟脂肪墊退變、跖筋膜炎、跟骨內(nèi)高壓、足的結(jié)構(gòu)異常等,常見于40～60歲群體[1-2]。跟痛癥的治療以改善疼痛程度、提高患者行走功能為主要目標(biāo),臨床中常采取手術(shù)治療、保守治療等方式。保守治療雖可緩解癥狀,但臨床效果不理想,仍有10%患者進(jìn)展為頑固性跟痛癥[3-4]。踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是目前常用的微創(chuàng)治療方案,但是術(shù)后會出現(xiàn)疼痛、疾病復(fù)發(fā)等現(xiàn)象,影響患者康復(fù)效果[5]。跟痛癥屬中醫(yī)學(xué)“腳跟頹”“痹癥”等范疇,該病發(fā)生與許多臨床工作者腎虧勞損、外傷及寒濕入侵相關(guān),主要病機(jī)為氣血瘀滯、不通則痛,治療應(yīng)遵循活血化瘀、通絡(luò)的原則,許多臨床工作者逐漸將中藥應(yīng)用于跟痛癥術(shù)后治療中,發(fā)現(xiàn)其可提高臨床療效,加速患者康復(fù)[6]。筆者采用加味四妙湯熏洗聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療跟痛癥,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2022年9月寧都縣中醫(yī)院收治的跟痛癥66例患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各33例。對照組中,男22例,女11例;年齡32～68(47.32±9.28)歲;病程1個月～4(5.38±1.82)年;壓痛評分1～3(2.82±0.74)分;美國足踝外科協(xié)會(America orthopedic foot and ankle society,AOFAS) 踝-后足功能評分1～100(53.29±12.83)分;手術(shù)時間(20.82±3.84) min。觀察組中,男23例,女10例;年齡33～70(48.19±9.48)歲;病程1個月～4.5(5.47±1.85)年;壓痛評分1～3(2.87±0.77)分;AOFAS 踝-后足功能評分1～100(52.87±12.47)分;手術(shù)時間(20.13±3.65) min。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中跟痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)足跟部伴明顯疼痛,均為單側(cè)反復(fù)發(fā)作,足跟部壓痛顯著;(3)晨起或持續(xù)性久坐后行走伴明顯疼痛;(4)“卷揚(yáng)機(jī)試驗(yàn)”結(jié)果為陽性,肌骨超聲檢查顯示足底筋膜厚度超過4.0 mm;(5)發(fā)病時間≥1個月;(6)意識及溝通無障礙,具備自主生活能力;(7)足弓功能無異常;(8)患者簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有足跟部外傷或手術(shù)史者;(2)合并風(fēng)濕、痛風(fēng)疾病者;(3)嚴(yán)重內(nèi)科疾病者,如心血管疾病、腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等;(4)手術(shù)位置皮膚感染者;(5)配合度較差。

1.4 治療方法對照組僅行踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備完畢后,通過術(shù)前的影像學(xué)檢查掌握跟部四周軟組織病變程度,手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作完成?；颊呷∑脚P位,行硬膜外麻醉,患肢股骨跟部扎氣壓止血帶,麻醉后行常規(guī)消毒、鋪巾,然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。切口入路位置于足跟部內(nèi)側(cè)兩個切口(或內(nèi)外側(cè)各一個切口),并進(jìn)行人工腔隙建立,在鏡頭套管下注入生理鹽水?dāng)U育手術(shù)空間,確保術(shù)野清晰,并在關(guān)節(jié)鏡下用刨削器、射頻等離子刀頭對功能性改變、斷裂的跖筋膜位置纖維、鄰近位置的滑膜組織進(jìn)行適當(dāng)清理;針對骨刺明顯者,需完全清理到暴露足跟底部骨皮質(zhì)、增生的骨刺,并用磨鉆磨平到光滑未見凸起,克氏針輔助鉆孔減壓,手術(shù)結(jié)束后擠壓操作間隙中的液體,并退出關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng),縫合加壓包扎。術(shù)后配合彈力帶包繞手術(shù)側(cè)肢體,適當(dāng)加壓1～2 d,回到病房后冰敷緩解腫脹。術(shù)后3～5 d即可出院,術(shù)后2周拆線,術(shù)后輔助器具負(fù)重行走,術(shù)后14 d即可完全負(fù)重行走;同時配合足底部屈伸、背伸鍛煉,以患者耐受為宜。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后2周拆線后給予加味四妙湯熏洗,具體藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、土茯苓、赤小豆、車前子、白扁豆、黃芪、當(dāng)歸各12 g,生薏苡仁30 g。將上述藥物制作為藥包,每日1包,5 000 mL水浸泡30 min后,武火煮沸 10 min 后轉(zhuǎn)文火煮20 min,倒入足浴桶中,先受熱氣熏洗,待溫度降到可耐受時將患肢放入藥液中浸泡20 min左右,若水溫下降則再次加熱后應(yīng)用,熏洗中同時配合足底部的屈伸、背伸鍛煉,每天1次,一直熏洗到復(fù)診時。兩組均在30 d后復(fù)診。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]判定療效。顯效：癥狀表現(xiàn)顯著改善,足跟偶然性疼痛,無顯著壓痛,對日常行走無明顯影響;有效：癥狀顯著改善,但足跟位置仍伴隨輕微疼痛、壓痛,正常行走功能及距離明顯較之前更長;無效：癥狀改善不明顯,仍伴有足跟痛、壓痛,行走功能并無較大改善。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評分分別在治療前、治療3 d、治療7 d、復(fù)診時采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)[9]對疼痛程度進(jìn)行評估,總分為 0～10分,分?jǐn)?shù)越高則越痛。

1.6.2 臨床癥狀積分分別在治療前、治療3 d、治療7 d、復(fù)診時進(jìn)行評估。(1)壓痛：由醫(yī)師通過臨床觸診按壓進(jìn)行評分,按壓無疼痛計0分;按壓有疼痛但無其他表現(xiàn)計1分;中度疼痛同時患者出現(xiàn)時閃躲畏縮計2分;按壓疼痛顯著且直接身體向后退縮,不可忍受計3分。(2)AOFAS踝-后足量表[10]評估,主要涉及疼痛、功能、自主活動、支撐、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(屈曲和伸展)、后足活動(內(nèi)翻聯(lián)合外翻)、踝-后足穩(wěn)定性(前后及內(nèi)翻-外翻)、足部力線等9個方面,總分為100分,分值越高表明恢復(fù)越好。

1.6.3 生活質(zhì)量評分采用健康調(diào)查簡表SF-36(the MOS item short from health survey,SF-36)[11]量表,根據(jù)具體內(nèi)容可計0～120分,分?jǐn)?shù)越高患者的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組跟痛癥患者臨床療效比較觀察組有效率為93.94%,高于對照組的69.70%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組跟痛癥患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組跟痛癥患者治療前后VAS評分比較兩組患者治療3 d、治療7 d、復(fù)診時疼痛評分低于本組治療前,且觀察組治療3 d、治療7 d、復(fù)診時疼痛評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組跟痛癥患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組跟痛癥患者治療前后臨床癥狀積分比較兩組患者治療3 d、治療7 d、復(fù)診時壓痛評分、AOFAS 踝-后足功能評分低于本組治療前,且觀察組治療3 d、治療7 d、復(fù)診時壓痛評分、AOFAS 踝-后足功能評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組跟痛癥患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.4 兩組跟痛癥患者治療前后SF-36評分比較兩組患者治療3 d、治療7 d、復(fù)診時SF-36評分高于本組治療前;且觀察組治療3 d、治療7 d、復(fù)診時SF-36評分高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組跟痛癥患者治療前后SF-36評分比較 分)

3 討論

跟痛癥一般為慢性發(fā)病,患病群體主要為中老年人和久站久行者,初期發(fā)病時主要是在晨起活動期間伴疼痛,適度活動后癥狀緩解,較長時間站立行走到休息前又伴隨疼痛,休息片刻后疼痛明顯改善[12]。臨床檢查可觀察到跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)測位置到跖筋膜往遠(yuǎn)端1～2 cm位置出現(xiàn)壓痛點(diǎn),鄰近筋膜觸診有條索狀硬結(jié),臨床可輔助影像學(xué)手段進(jìn)一步確診[13-14]。目前,關(guān)于跟痛癥的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識較多,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長期勞動及跖筋膜炎密切相關(guān),但尚未有統(tǒng)一報道[15]。臨床治療方法主要包括手術(shù)、西醫(yī)藥物、物理治療、中藥湯劑、針灸、針刀療法等。該病需進(jìn)行及時有效治療,否則易進(jìn)展為頑固型跟痛癥,遷延不愈[16]。近年來,隨著踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在骨科疾病診療中的廣泛應(yīng)用,跟痛癥的治療也取得了較好療效。踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可最大化的保護(hù)跖筋膜,不損傷足弓穩(wěn)定結(jié)構(gòu),減少并發(fā)癥發(fā)生。吳石奇等[17]發(fā)現(xiàn),踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后創(chuàng)口小,美觀性好,對足部基本功能無較大影響,但仍有部分患者疼痛未見明顯緩解,需長期進(jìn)行康復(fù)和藥物治療。因此,本次研究考慮了中西醫(yī)結(jié)合療法,術(shù)后輔以中藥熏洗,加強(qiáng)手術(shù)治療效果。

《諸病源候論》中指出：“跟痛頹者,腳跟忽痛,不得著,世俗稱為腳跟頹……夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳[18]?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,該病常因?yàn)闄C(jī)體過度勞損而體虛,且外感邪濕,而形成痹證,影響關(guān)節(jié)筋骨脈絡(luò),寒氣凝聚,不通則痛,使關(guān)節(jié)伴酸痛、麻木疼痛等,腎藏精而又生髓,肝主筋藏血,以肝腎虧虛,筋骨不榮而足跟疼痛[19-21]。同時,手術(shù)治療分筋而致瘀血阻滯,術(shù)后伴疼痛、腫脹。治療以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛主要原則,保持經(jīng)絡(luò)順暢與氣血正常運(yùn)行,則疼痛自然緩解[22-23]。本研究結(jié)果顯示,觀察組有效率為93.94%,高于對照組的69.70%(P<0.05),表明加位四妙湯輔助踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療跟痛癥臨床效果顯著,有效緩解患者臨床癥狀。加味四妙湯中蒼術(shù)、黃柏燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、健脾祛濕;川牛膝、土茯苓逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié);赤小豆、車前子、白扁豆以增強(qiáng)利水化濕;黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)陽益氣、扶正祛邪;生薏苡仁利水消腫、舒筋除痹。諸藥聯(lián)用,可發(fā)揮健脾補(bǔ)腎健脾、舒筋通絡(luò)止痛、活血消腫之效。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),觀察組治療3 d、治療7 d、復(fù)診時疼痛評分低于對照組(P<0.05);觀察組治療3 d、治療7 d、復(fù)診時壓痛評分、AOFAS 踝-后足功能評分低于對照組(P<0.05),觀察組治療 3 d、治療7 d、復(fù)診時SF-36評分高于對照組(P<0.05)。以上結(jié)果可表明,加味四妙湯輔助踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,可減輕患者疼痛,改善患者癥狀壓痛,提高其生活質(zhì)量。與亓國鋒等[24]采用加味四妙湯治療急性痛風(fēng)的報道結(jié)果相符,表明該方劑具有較好的鎮(zhèn)痛效果。分析原因可能為拆線后加用中藥熏洗,經(jīng)玄府作用于機(jī)體,然后再通過經(jīng)絡(luò)、三焦之玄府,平衡氣血津液,從而到達(dá)臟腑,調(diào)節(jié)氣機(jī)來改善足部功能。黃玨煒等[25]發(fā)現(xiàn),采用自擬中藥熏洗方治療跟痛癥,患者疼痛癥狀得到顯著改善,足功能也明顯轉(zhuǎn)好,生活質(zhì)量水平提高,本研究與之結(jié)論一致。熏洗可促進(jìn)藥物侵入皮膚,充分讓藥物精華從毛孔達(dá)到血液后作用于機(jī)體,然后再通過經(jīng)絡(luò)、三焦加快機(jī)體血液運(yùn)行,最后作用于臟腑,疏通臟腑氣機(jī),發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[26]。

綜上所述,跟加味四妙湯熏洗聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療跟痛癥,可減緩術(shù)后疼痛程度及臨床壓痛,改善足踝-后足功能,從而提高生活質(zhì)量。但本研究樣本量有限,且隨訪時間較短,今后應(yīng)進(jìn)一步聯(lián)合多中心研究,延長療效觀察時間,評估長期療效來進(jìn)一步完善治療方案。