顧曄,施巍,王道才

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶山醫(yī)院,上海 201900

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型,在急性心肌梗死發(fā)生后,心肌細(xì)胞延遲后除極、電解質(zhì)紊亂及局部兒茶酚胺濃度升高等容易引起心律失常[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),中國每年因急性心肌梗死死亡的患者數(shù)量超過10萬,而急性心肌梗死合并惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)則為30%,這也是臨床急性心肌梗死患者猝死的主要原因[2]。因此,對于急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊叨?積極有效的救治舉措對于其減輕臨床癥狀、增強(qiáng)心肌功能至關(guān)重要。胺碘酮是臨床治療心律失常使用頻次最高的藥物,起效快且藥物利用度高,在臨床癥狀改善方面作用較為明顯[3-4],但對于改善心肌再灌注以及增強(qiáng)心肌功能等方面功效甚微[5]。筆者采用復(fù)方延胡索湯劑治療急性心肌梗死合并惡性室性心律失常,觀察臨床療效及其對心肌酶譜指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年3月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的106例早期急性心肌梗死合并惡性室性心律失常患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各53例。對照組男29例,女24例;年齡(59.36±4.15)歲;美國紐約心臟病協(xié)會(Newyork heart association,NYHA)分級：Ⅰ級20例,Ⅱ級21例,Ⅲ級12例;前壁梗死32例,下壁梗死21例。觀察組男30例,女23例;年齡(59.51±4.00)歲;NYHA分級：Ⅰ級21例,Ⅱ級22例,Ⅲ級10例;前壁梗死32例,下壁梗死20例。兩組患者上述資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在心肌酶檢驗(yàn)水平升高的基礎(chǔ)上,患者出現(xiàn)以下情況之一,則可診斷為急性心肌梗死：(1)出現(xiàn)心絞痛、胸痛,心前區(qū)胸骨后的胸悶、憋悶、疼痛等癥狀;(2)心電圖ST段的抬高或者壓低,或者新出現(xiàn)Q波;(3)影像學(xué)診斷心室壁節(jié)段性運(yùn)動不良,局部出現(xiàn)心肌壞死。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中心悸、病態(tài)竇房結(jié)綜合征相關(guān)指導(dǎo)原則制定,患者出現(xiàn)心悸、乏力、惡寒等癥狀,動則氣短,頭暈?zāi)垦?舌淡白,脈沉細(xì)而遲。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)心電圖檢查證實(shí)為惡性心律失常;NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級;Killips分級<Ⅳ級;均知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)精神失常者;需進(jìn)行急診手術(shù)者;嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂;急危重癥患者;安裝起搏器。

1.5 治療方法對照組予以鹽酸胺碘酮片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,批號：國藥準(zhǔn)字H19993254],每次1片,每天3次,1周后調(diào)整為每天2次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予復(fù)方延胡索湯劑,具體藥物組成：延胡索15 g,黃芩35 g,當(dāng)歸25 g,阿膠20 g,三七17 g,赤芍、丹參各15 g,紅花、桃仁、青皮各10 g,細(xì)辛5 g。每日1劑,水煎 200 mL,早晚各溫服1次。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力、寐差等按嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度及重度,分別計(jì)0～4分,分值越高癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 心肌酶譜指標(biāo)采集兩組患者治療前后外周靜脈血3 mL,采用ELISA法檢測血清肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzymes,CK-MB),微粒子免疫法檢測血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP),化學(xué)發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)。

1.6.3 血管內(nèi)皮功能采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL,采用ELISA法檢測一氧化氮(nitric oxide,NO)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)及血管性假血友病因子(von willebrand factor,vWF)水平。

1.6.4 心電圖情況采用華泰心電圖工作站進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)同步檢查,每個(gè)導(dǎo)聯(lián)分別記錄5～6個(gè)心動周期并選取其中3個(gè)連續(xù)未發(fā)生期前收縮的周期獲取QT、Tp-Te,并計(jì)算Tp-Te/QT。

1.6.5 炎性因子水平采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL,ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-C reactive protein,hs-CRP)。

1.6.6 不良反應(yīng)發(fā)生率記錄兩組患者治療期間頭暈、低血壓、惡心、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心肌梗死癥狀明顯好轉(zhuǎn),心律失常消失,心電圖正常,竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)位;有效：心肌梗死癥狀有所改善,室性前期收縮減少>60%;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊吲R床療效比較觀察組有效率為90.57%,對照組有效率為75.47%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊吲R床療效比較 例(%)

2.2 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笾嗅t(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笾嗅t(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮募∶缸V指標(biāo)比較兩組患者治療后CK-MB、NT-proBNP及cTnⅠ低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮募∶缸V指標(biāo)比較

表3 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮募∶缸V指標(biāo)比較

組別n時(shí)間CK-MB/U·L-1NT-proBNP(ρ/ng·L-1)cTnⅠ(ρ/μg·L-1)對照組53治療前145.30±25.49724.69±93.410.66±0.1553治療后25.96±6.05?301.28±33.96?0.48±0.07?觀察組53治療前143.60±25.18724.51±93.600.65±0.1453治療后21.32±6.49?#283.28±24.30?#0.41±0.09?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.4 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失常患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較兩組患者治療后NO高于本組治療前,ET-1、vWF低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱軆?nèi)皮功能比較

表4 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失常患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

組別n時(shí)間NO(c/μmol·L-1)ET-1(ρ/μg·L-1)vWF(ρ/μg·L-1)對照組53治療前41.28±9.709.95±2.568.40±2.1853治療后51.28±10.37?6.80±2.00?5.82±1.75?觀察組53治療前41.10±9.8510.00±2.488.57±2.0053治療后56.28±9.44?#6.00±1.53?#5.10±1.49?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.5 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮碾妶D情況比較兩組患者治療后QT、Tp-Te、Tp-Te/QT低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮碾妶D情況比較

表5 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮碾妶D情況比較

組別n時(shí)間Qte/msTp-Te/msTp-Te/QT對照組53治療前436.98±18.42129.89±9.130.31±0.0753治療后415.22±14.78?105.28±8.03?0.26±0.03?觀察組53治療前437.00±18.15130.00±8.960.33±0.0853治療后407.25±15.17?#100.25±8.82?#0.22±0.04?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.6 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失常患者治療前后炎性水平比較兩組患者治療后TNF-α、IL-6以及hs-CRP均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱仔砸蜃铀奖容^

表6 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱仔砸蜃铀奖容^

組別n時(shí)間TNF-α(ρ/ng·L-1)IL-6(ρ/ng·L-1)hs-CRP(ρ/mg·L-1)對照組53治療前19.85±8.7035.74±5.0841.41±3.50 53治療后11.58±3.61?25.00±3.96?26.54±4.09?觀察組53治療前19.61±5.8535.50±5.1741.20±3.6853治療后14.28±4.00?#20.85±4.18?#22.19±3.00?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.7 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失常患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊卟涣挤磻?yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

急性心肌梗死是由冠狀動脈粥樣硬化而言引起的血栓形成、冠狀動脈分支堵塞,從而使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥[9]。惡性室性心律失常是急性心肌梗死常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),急性心肌梗死后院內(nèi)病死率60%以上與惡性室性心律失常的出現(xiàn)有關(guān)[10]。因此,臨床在積極改善急性心肌梗死患者心肌缺血癥狀的同時(shí),還需要采取行之有效的舉措來糾正心律失常[11]。

胺碘酮為碘化苯呋喃衍生物,最先被應(yīng)用于心絞痛的治療中,后來臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其亦具有抗心律失常的功效,對K+、Na+、Ca2+通道以及β受體均有不同程度的阻斷效果,并可延長心臟各部位去極化和復(fù)極化時(shí)間,緩解心動過速癥狀[12]。復(fù)方延胡索湯劑中延胡索活血化瘀;黃芩瀉火解毒;當(dāng)歸活血止痛;阿膠補(bǔ)血止血;三七活血止痛;赤芍行瘀涼血;丹參祛瘀止痛;紅花散瘀止痛;桃仁活血祛瘀;青皮行氣散結(jié)。諸藥合用,共奏活血化瘀、通脈止痛之功。本研究中,兩組患者有效率分別為90.57%和75.47%,觀察組高于對照組(P<0.05),治療后觀察組各中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)。說明復(fù)方延胡索湯劑治療急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的效果較單一使用胺碘酮更佳,能夠明顯緩解患者心悸、胸悶、氣短、乏力以及頭暈等癥。

心肌損傷后釋放CK-MB、cTnⅠ等特異性酶,而在室壁張力負(fù)荷較大的情況下,心肌能量會出現(xiàn)代謝障礙,從而使得大量CK-MB、cTnⅠ由受損的細(xì)胞膜向細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)彌散,因此CK-MB、cTnⅠ水平情況可用于評價(jià)心肌損傷的嚴(yán)重程度[13]。當(dāng)心肌出現(xiàn)受損時(shí),機(jī)體會分泌一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素,即NT-proBNP水平越高,說明機(jī)體的心肌受損情況越嚴(yán)重,臨床需對此加以警惕[14]。治療后,觀察組 CK-MB、NT-proBNP以及cTnⅠ均低于對照組(P<0.05),提示復(fù)方延胡索湯劑能夠減輕急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊叩男募∪毖獡p傷程度。究其原因,延胡索乙素通過拮抗Ca2+通道發(fā)揮抗心律失常的功效[15];當(dāng)歸的活性成分當(dāng)歸多糖通過改善造血微環(huán)境來促進(jìn)機(jī)體造血,從而發(fā)揮補(bǔ)血作用[16];丹參的主要有效成分為丹酚酸A和丹參酮ⅡA[17],前者可有效防治心血管系統(tǒng)疾患,對于心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用,后者可保護(hù)心血管損傷,有效阻止炎性因子對于血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害;紅花有效成分紅花醌能夠降低心肌細(xì)胞凋亡水平和Bax、Capase3的表達(dá)量,升高Bcl-2表達(dá)量,從而減少細(xì)胞凋亡,改善心功能情況[18];黃芩苷可通過抑制心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)發(fā)揮增加心肌電穩(wěn)定性的作用,進(jìn)而防止心律失常情況的出現(xiàn)。NO與ET-1產(chǎn)生協(xié)同作用以調(diào)節(jié)血管舒縮功能,vWF水平變化可反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。vWF是內(nèi)皮細(xì)胞與巨核細(xì)胞分泌的一種多聚體糖蛋白,參與人體止血過程以及血栓的形成,可用以衡量內(nèi)皮功能損傷和血液高凝狀態(tài)的具體情況,現(xiàn)階段在臨床中使用頻次逐漸增多[19-20]。Tp-Te間期的延長說明心室肌相不應(yīng)期延長,意味著更容易產(chǎn)生折返,發(fā)生二相折返和惡性室性心律失常[21]。Tp-Te/QT已被證實(shí)在急性心肌梗死患者溶栓后惡性室性心律失常的預(yù)測上具有較高的價(jià)值[22]。本研究中,觀察組治療后QT、Tp-Te、Tp-Te/QT均低于對照組(P<0.05),說明復(fù)方延胡索湯劑可降低急性心肌梗死患者惡性室性心律失常的發(fā)生率。炎癥反應(yīng)與心肌損傷的情況存在些許關(guān)聯(lián),當(dāng)心肌損傷加劇時(shí),機(jī)體的炎癥反應(yīng)也會進(jìn)行升高,反之則會出現(xiàn)降低[23]。TNF-α由單核巨噬、樹突狀以及CD4+T細(xì)胞等產(chǎn)生,在多種刺激物的誘導(dǎo)下出現(xiàn)[24]。有研究證實(shí),TNF-α低水平時(shí)在組織修復(fù)、炎癥應(yīng)答中的作用突出,此時(shí)該指標(biāo)有益于機(jī)體;當(dāng)TNF-α大量釋放時(shí)則可引起組織免疫損傷。因此,可將其視作機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的衡量指標(biāo)[25]。本研究中,觀察組治療后 TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05),說明復(fù)方延胡索湯劑可以減輕急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊叩难装Y反應(yīng),可能與胺碘酮的減輕心肌損傷藥理作用有關(guān),心肌損傷減輕,故而炎癥反應(yīng)也會得到緩解。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.21%和11.32%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明復(fù)方延胡索湯劑與胺碘酮的聯(lián)合用藥較單一用藥而言,不會對患者增加額外的不良反應(yīng),進(jìn)一步證實(shí)了中藥湯方的安全系數(shù)較高,較為可靠。

綜上所述,復(fù)方延胡索湯劑治療早期急性心肌梗死合并惡性心律失常,可緩解患者的臨床癥狀,有效減輕患者心肌缺血損傷,改善其血管內(nèi)皮功能,降低炎性因子水平。