任芬如

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

臁瘡又稱“裙邊瘡”“褲口毒”,是下肢靜脈曲張和下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,通常表現(xiàn)為小腿臁部及內(nèi)外踝部的慢性皮膚、肌肉潰瘍,創(chuàng)面多呈暗紫色,破流膿水,難以愈合,具有難治性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)常用清創(chuàng)術(shù)后敷料加壓包扎、激光、表皮移植等方法治療,具有一定療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臁瘡多為濕熱下注所致,治療應(yīng)清熱除濕,研究表明,中醫(yī)提膿祛腐外治法治療皮膚瘡瘍效果顯著[2-3]。筆者采用四妙散合萆薢滲濕湯加減聯(lián)合提膿祛腐外治法治療臁瘡40例,取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月至2022年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的臁瘡患者80例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各40例,對(duì)照組男17例,女23例;年齡54～76(64.11±6.98)歲;病程9～24(17.11±3.12)個(gè)月;潰爛面積5～16(10.19±2.46) cm2。觀察組男21例,女19例;年齡55～75(65.18±6.48)歲;病程8～24(17.11±3.12)個(gè)月;潰爛面積6～14(10.38±2.37) cm2。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2023HL-356)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐》[4]中下肢靜脈性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《臁瘡中醫(yī)診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],辨證為濕熱下注證,主癥為瘡面腐暗,上附膿苔,膿水浸淫,穢臭難聞,次癥為四周漫腫灼熱,濕疹,痛癢,惡寒發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)西醫(yī)診斷為下肢靜脈性潰瘍,國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)為C6級(jí),中醫(yī)診斷為臁瘡濕熱下注證;(2)潰瘍面積3～20 cm2;(3)踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)>0.8;(4)近1個(gè)月未進(jìn)行過(guò)清創(chuàng)手術(shù)及臁瘡藥物治療;(5)年齡40～80歲;(6)自愿參與研究,簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他皮膚疾病;(2)血糖控制不佳;(3)合并重大心、腦、肝、腎疾病。

1.5 治療方法兩組均給予常規(guī)換藥,對(duì)于周圍紅腫較甚、膿液較多,或有惡寒發(fā)熱者,酌情給予脈絡(luò)寧注射液(生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)：Z32021102)注射治療,每日1次,1次10 mL。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組患者采用提膿祛腐外治法治療,將熟石膏和升丹按照91的比例配成九一丹,外敷,每日1次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加四妙散合萆薢滲濕湯加減治療,藥物組成：薏苡仁30 g,川牛膝20 g,忍冬藤20 g,萆薢20 g,黃柏15 g,蒼術(shù)13 g,木瓜6 g,防己6 g,海桐皮6 g,甘草6 g,每日1劑,由醫(yī)院中藥房煎煮400 mL,早晚飯后2次溫服。

兩組均治療4周后判定療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：治愈：潰瘍愈合或基本愈合;顯效：潰瘍面積或深度縮小2/3以上;有效：潰瘍面積或深度有所縮小,但不足2/3;未愈：潰瘍面積(或深度)未見縮小或擴(kuò)大。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分情況,對(duì)濕熱下注證的主癥“瘡面腐暗”“上附膿苔”“膿水浸淫”“穢臭難聞”進(jìn)行分級(jí),分為無(wú)癥狀、輕度、中度、重度,評(píng)分對(duì)應(yīng)0分、2分、4分、6分,次癥“四周漫腫灼熱”“濕疹”“痛癢”“惡寒發(fā)熱”分級(jí)為無(wú)癥狀、輕度、中度、重度,評(píng)分對(duì)應(yīng)0分、1分、2分、3分;(2)記錄兩組肉芽組織的覆蓋率,對(duì)治療后1周、2周、4周的創(chuàng)面肉芽組織新生面積進(jìn)行記錄,同樣環(huán)境使用同一手機(jī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行垂直拍照,使用ImageJ圖像處理軟件計(jì)算出創(chuàng)面面積。(3)比較兩組患者治療前后疼痛評(píng)分情況,采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)對(duì)治療后1周、2周、4周的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,共分為以下4級(jí)：無(wú)疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛,分別對(duì)應(yīng)0分、1～3分、4～6分、7～10分。輕度疼痛指活動(dòng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微疼痛,但不影響睡眠及日常生活,無(wú)需做特殊處理;中度疼痛指疼痛加劇,需使用鎮(zhèn)痛藥物止痛才能維持正常生活及睡眠;重度疼痛指劇烈疼痛,無(wú)法忍受,必須使用強(qiáng)效止痛藥,嚴(yán)重影響生活及睡眠;(4)分別抽取患者靜脈血約5 mL,比較治療前1 d、治療后4周血清中的超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-1β水平。

肉芽組織覆蓋率=(創(chuàng)面面積-未愈合面積)/創(chuàng)面面積×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組臁瘡患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為70.00%,觀察組有效率為95.00%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臁瘡患者臨床療效比較 例

2.2 兩組臁瘡患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較兩組患者治療前主癥、次癥總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后主癥、次癥總分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臁瘡患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分)

2.3 兩組臁瘡患者治療前后肉芽組織覆蓋率比較兩組臁瘡患者治療前肉芽組織覆蓋率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組各時(shí)間點(diǎn)肉芽組織覆蓋率均升高,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臁瘡患者治療前后肉芽組織覆蓋率比較

表3 兩組臁瘡患者治療前后肉芽組織覆蓋率比較

組別n治療前治療后1周治療后2周治療后4周對(duì)照組4035.79±5.3442.57±5.7856.46±7.4578.46±10.57觀察組4036.07±5.0845.17±5.01?65.39±8.19?90.51±11.36?

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較,*P<0.05。

2.4 兩組臁瘡患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組臁瘡患者治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均降低,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臁瘡患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.5 兩組臁瘡患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-1β 水平比較兩組臁瘡患者治療前hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組hs-CRP、IL-6、IL-1β水平均降低,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臁瘡患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比較

表5 兩組臁瘡患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比較

組別n時(shí)間hs-CRP(ρ/g·L-1) IL-6(ρ/ng·L-1) IL-1β(ρ/ng·L-1) 對(duì)照組40治療前24.16±3.21 155.35±33.12 214.33±40.51 40治療后9.75±1.57?116.82±18.84?178.41±31.25?觀察組40治療前24.33±3.42153.46±32.49216.90±41.3940治療后6.87±1.14?△97.15±17.33?△152.39±30.46?△

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

3 討論

《外科證治全書》言：“生于小腿,血凝氣滯,男人謂之爛腿,女人謂之裙風(fēng),初起或腿上抓破,或生小瘡濕癢。”過(guò)負(fù)久立者,氣傷血瘀,肌膚失養(yǎng),下肢經(jīng)脈瘀滯,氣虛生濕,日久濕盛,濕邪壅滯,肌膚破潰,挾熱下注,瘀滯不清,難以自愈。臁瘡以“濕”“瘀”“虛”為主因,以“腐”為病癥,臨床多治以祛濕、通瘀、補(bǔ)氣、清腐。本研究所用四妙散合萆薢滲濕湯方中薏苡仁利水滲濕、健脾除痹、排膿解毒;川牛膝祛風(fēng)利濕、逐瘀通經(jīng)、引火下行;忍冬藤通絡(luò)止痛、清熱解毒、疏散風(fēng)熱、寬中下氣;萆薢利濕去濁、祛風(fēng)除濕、通痹止痛;黃柏脫毒消癰、瀉火除蒸、清熱燥濕;蒼術(shù)祛風(fēng)散寒、燥濕健脾;木瓜健脾和胃、祛濕舒筋;防己利水消腫、祛濕止痛;海桐皮祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛;甘草健脾益氣、止痛、清熱解毒、斂瘡生肌、調(diào)和藥性。諸藥合用,具有祛濕逐瘀、補(bǔ)氣排膿、止痛消腫之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,薏苡仁主要成分為薏苡仁油、酯類、黃酮類、多糖類等,具有抗腫瘤、增加免疫力、抗炎鎮(zhèn)痛作用[6];川牛膝含有甾酮類、香豆素類、黃酮類、皂苷類等化學(xué)成分,有改善微循環(huán)、抗炎的作用[7];忍冬藤主要化學(xué)成分為多糖、烯類、酮類、醇類等,具有抗菌、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫的作用[8];萆薢主要有效成分為甾體皂苷類化合物,具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗菌的功效[9];黃柏含有生物堿類、萜類、苯丙素類、酚酸類等,除了具有抗炎、抗菌、抗腫瘤作用外,還具有一定的抗病毒作用[10];蒼術(shù)含有萜類、烯炔類、甾醇類、糖苷類等,具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗炎的作用[11];木瓜主要成分為多酚、多糖、黃酮、有機(jī)酸類、三萜及苷類,具有抗氧化、抗腫瘤、抗關(guān)節(jié)炎的作用[12];防己主要成分為糖類、生物堿類、類固醇、黃酮類等,具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用[13];海桐皮含有苯丙素類、苯酚類、甾醇類、苯甲酸類、三萜及其苷類等化學(xué)成分,有抗炎、抗腫瘤、抗氧化、抗真菌的作用[14];甘草主要成分有甘草酸、三萜及其苷類、多糖類、黃酮類等,除有抗炎、抗腫瘤、抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用外,還具有調(diào)和諸藥的功能[15]。

臁骨部位離心較遠(yuǎn),靜脈網(wǎng)絡(luò)豐富,而且靜脈壓力較高,靜脈的血管壁又薄,故而高靜脈壓下極易擴(kuò)張,加之小腿臁骨處皮膚及皮下組織也薄弱,致使局部皮膚易于破潰,潰后又不易愈合[16-17]。陳流華[18]、楊帆等[19]認(rèn)為,臁瘡是下肢靜脈功能不全的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的結(jié)果,下肢靜脈功能不全致使局部血流減緩,形成靜脈血瘀積,炎性細(xì)胞向皮膚浸潤(rùn)并激活,激活的炎性細(xì)胞大量釋放超氧化物及氧自由基等炎癥介質(zhì),炎癥介質(zhì)與抗炎因子系統(tǒng)的失衡,直接和間接損傷局部組織和血管引起局部皮膚改變,最終形成潰瘍[20]。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,人體在發(fā)生創(chuàng)傷、感染后,其水平會(huì)迅速上升,是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一。IL-6是一種作用強(qiáng)大、功能廣泛的細(xì)胞調(diào)節(jié)因子,在機(jī)體抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用,IL-1β是一種趨化因子,與先天性免疫有關(guān),是機(jī)體抵御感染的重要部分,臁瘡患者因患處易感、久治不愈,體內(nèi)炎癥因子水平會(huì)隨之增高[21]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后的hs-CRP、IL-6、IL-1β均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與李嬋等[17]的研究結(jié)果一致。

綜上所述,四妙散合萆薢滲濕湯加減聯(lián)合提膿祛腐外治法可有效改善臁瘡(濕熱下注證)患者臨床癥狀,加快創(chuàng)面恢復(fù),減輕炎癥反應(yīng)程度。