馬曉芬 楊小蘭 張攸齡

福建省龍巖市第二醫(yī)院 364000

結腸息肉是指出現(xiàn)于結腸黏膜表面,突出到腸腔的息肉狀病變,主要的臨床表現(xiàn)為間歇性便血、腹部悶脹不適、隱痛等。并且該病極易發(fā)展成為癌癥,危及患者生命安全[1]。目前臨床上主要應用手術進行治療,其中高頻電切術是治療消化道息肉的常用術式,能夠利用負壓吸引和圈套器隆起息肉,但是切除深度不易控制,極易并發(fā)出血、腸穿孔[2]。隨著內鏡的推廣及使用,內鏡下黏膜切除術逐漸成為治療結直腸息肉的重要手段,但近年來有相關研究數(shù)據(jù)追蹤顯示[3],部分接受內鏡下黏膜切除術治療患者的術后復發(fā)率較高,且部分大息肉此類手術治療效果較差。注水法內鏡下黏膜切除術在手術過程中向腸腔中注入適量滅菌用水,借助水的浮力完成黏膜下層、固有肌層兩者分離,可省略黏膜下注射操作,完成對息肉的安全切除,是極為簡單的內鏡下治療改良方式。鑒于此,本文為了對比注水法內鏡下黏膜切除術與高頻電切術治療結腸息肉患者的效果,選擇我院收治的100例結腸息肉患者進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2023年1月我院收治的100例結腸息肉患者,通過隨機數(shù)字表法分為對照組(n=50)、觀察組(n=50)。對照組男29例,女21例;年齡29～58(39.58±5.49)歲;單發(fā)息肉28例、多發(fā)息肉22例;山田分型:Ⅰ型25例、Ⅱ型19例、Ⅲ型6例。觀察組男31例,女19例;年齡27～59(39.21±5.44)歲;單發(fā)息肉33例、多發(fā)息肉17例;山田分型:Ⅰ型24例、Ⅱ型20例、Ⅲ型6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)入院就診時存在腹痛腹瀉、便血等臨床癥狀,經(jīng)結腸鏡或病理檢查后確診結腸息肉者;(2)符合內鏡下手術治療指征;(3)在接受手術前1周內未服用非甾體類、抗血小板、抗凝藥物;(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)息肉已浸潤黏膜下層或者固有肌層;(2)息肉出現(xiàn)癌變;(3)合并全身系統(tǒng)疾病;(4)合并嚴重心肺功能障礙性疾病;(5)合并血液系統(tǒng)疾病;(6)合并凝血功能障礙;(7)難以耐受內鏡操作;(8)依從性低。本次研究獲得我院倫理委員會的認證。

1.2 方法 兩組患者在手術前需要接受常規(guī)生化檢查以及心電圖檢查。在手術當天,給患者服用復方聚乙二醇電解質散,確認腸道準備操作完成,簽署關于手術檢查、治療知情同意書。對照組應用高頻電切術治療。將電子結腸鏡置入結腸,使用負壓吸引配合圈套器使息肉隆起,用高頻電刀切除息肉,輸出功率設置為40W。完成息肉切除后,檢查創(chuàng)面是否還有出血、病變組織殘留。存在出血情況則直接應用熱活檢鉗或氬氣對血管進行凝固止血處理。如發(fā)現(xiàn)有殘留病灶,用熱活檢鉗處理或者應用氬氣刀灼除。根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進行鈦夾閉合,然后將標本回收,送檢。觀察組應用注水法內鏡下黏膜切除術治療。通過結腸鏡確認息肉所在位置,然后將糞液完全抽吸干凈,暴露息肉并將息肉放在方便操作的位置,應用注水泵注入200～300ml的生理鹽水,然后抽吸腸腔內氣體,宜讓息肉被水浸沒,然后張開圈套器,套入到息肉底部,收緊,將息肉抬起,再使用高頻電切,輸出功率設置為40W。完成息肉切除后,檢查創(chuàng)面是否還有出血、病變組織殘留。存在出血情況,在水下應用熱活檢鉗或氬氣對血管進行燒灼凝固止血處理,根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進行鈦夾閉合。如發(fā)現(xiàn)有殘留病灶,將水抽吸干凈,暴露出創(chuàng)面,用熱活檢鉗處理或者應用氬氣刀灼除,根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進行鈦夾閉合,然后將標本回收,送檢。所有患者在手術后密切觀察,確認生命體征是否穩(wěn)定,有無腹痛腹脹情況,如果術后患者有明顯的腹痛腹脹需懷疑是否為腸穿孔,盡快完善立位腹部平片以確診。術后24h禁食不禁水,預防遲發(fā)性出血、穿孔,給予適當補液、支持對癥治療等處理,不常規(guī)使用抗生素藥物。在24h后可進食流食或半流質飲食,并確認排便的情況,病灶切除后,密切關注病理結果回報,以明確病變性質。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效[4]:術后確認患者息肉被完全切除,術后3個月復查發(fā)現(xiàn)原有病灶上已有新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋,無明顯瘢痕病變,判定為完全控制;術后患者息肉被完整切除,術后3個月復查發(fā)現(xiàn)原病灶區(qū)域部分已經(jīng)覆蓋了新生黏膜上皮肉芽組織,可發(fā)現(xiàn)有一定瘢痕,判定為部分控制;息肉切除不完整,術后3個月復查病灶依然存在,判定為未控制?？傆行?(50-未控制例數(shù))/50×100%。(2)手術指標:記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(3)術后12h心理應激情況:采集患者術后12h空腹靜脈血3ml,利用湖南盈鴻科學儀器公司生產(chǎn)TDF-16H型離心機以2 850r/min的速度離心4min后取血清,利用科迪云享生物科技有限公司生產(chǎn)的KD-801A型酶聯(lián)儀通過酶聯(lián)免疫吸附法測試皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。(4)血清學指標:采集患者手術前后空腹靜脈血3ml,取血清,通過酶聯(lián)免疫吸附法測試甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)水平;采用熒光免疫層析法測試胃泌素17(G-17)水平。(5)預后質量:記錄患者手術后發(fā)生穿孔、出血、發(fā)熱、腹痛的并發(fā)癥事件例數(shù);隨訪3個月記錄兩組術后復發(fā)情況。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為98.00%,比對照組的86.00%明顯更高,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.891,P=0.027<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院時間比對

照組明顯更短,術中出血量比對照組明顯更少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3 兩組術后12h心理應激情況比較 觀察組比對照組術后12h的Cor、E、NE水平明顯更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后12h心理應激情況比較

2.4 兩組血清學指標比較 兩組術前AFP、CEA、G-17水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后AFP、CEA、G-17水平均明顯降低,觀察組比對照組明顯更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清學指標比較

2.5 兩組預后質量比較 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率和隨訪3個月后復發(fā)率比對照組明顯更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組預后質量比較[n(%)]

3 討論

結腸息肉是指腸道局部黏膜表面增生肥厚而形成的隆起性病變,大多數(shù)情況下沒有典型的臨床癥狀,隨著息肉體積在不斷變化,患者可能會逐漸出現(xiàn)腹痛、便血、大便性狀改變等癥狀,再進一步惡化則會有腸套疊、消化道出血、腸梗阻等[5]。大量研究表明[6],結腸息肉與結腸癌的發(fā)生密切相關,且腺瘤性息肉具備惡化為結直腸癌的風險,被公認為結腸癌的重要癌前病變。因此臨床對結腸息肉患者保持高度重視,提倡采取正確、及時及規(guī)范的處理方式[7]。其中高頻電切術是目前臨床上使用較為廣泛的常用方法,但是操作存在局限性,針對直徑較小息肉易出現(xiàn)切除過度;針對直徑較大息肉易穿孔,不但難以保證切除標本的完整性,甚至還會增加病灶殘留的可能性[8-9]。

內鏡下黏膜切除術雖然有微創(chuàng)、手術所需時間短、恢復快、患者承擔經(jīng)濟壓力低等優(yōu)勢,受到患者的青睞[10]。但是在臨床實踐操作中,消化道無蒂息肉處理難度較大,因其具有基底廣的特點,因此在內鏡下切除的時候發(fā)生穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥的風險會明顯升高。同時內鏡下黏膜切除術的另一個局限性在于,如果患者息肉直徑較大,超過2cm以上的大息肉難以一次性徹底切除,需要采用內鏡下分片黏膜切除,相對于一次性徹底切除處理,病灶分片切除在術后有一定的復發(fā)率,不利于整體預后[11]。但是注水法內鏡下黏膜切除術僅需向腸腔內注入適量的滅菌用水,通過水的浮力作用來分開黏膜下層與固有肌層,不需要行黏膜下注射就能安全切除息肉[12]。故本文結果顯示,觀察組的總有效率為98.00%,比對照組的86.00%明顯更高;觀察組手術時間、住院時間比對照組明顯更短,術中出血量比對照組明顯更少,而術后12h的Cor、E、NE水平對照組明顯更低;術后兩組AFP、CEA、G-17水平均明顯降低,觀察組比對照組明顯更低。分析原因為注水法內鏡下黏膜切除術無須進行黏膜下注射,腔內注水然后進行相關檢查診斷,環(huán)形成像時能夠避免腸壁肌層出現(xiàn)牽拉、變形,通過更清楚反饋組織關系,提高手術操作精確性,進而提高治療效果,降低AFP、CEA、G-17水平;并且注水后水充盈為醫(yī)生提供更加清晰的術野,讓其可掌握到腸腔轉折位置存在的息肉,水對于病灶所在位置的黏膜層、黏膜下層可產(chǎn)生與“浮力”相接近的作用,讓黏膜層游離操作難度下降,可以有效縮短手術時間、降低術中出血量,減少術中損傷,改善術后心理應激情況,促進預后恢復,縮短住院時間。

另外,本文結果顯示,觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率和隨訪3個月后復發(fā)率比對照組明顯更低。分析原因為,以往進行結腸鏡下黏膜切除術操作時需要確保腸腔里面是被充分注氣的,確保腸腔被充分擴張且腸壁變薄,往黏膜下注射合理的生理鹽水,讓黏膜下層、固有肌層得以分開,只有這種前提下才能夠最大程度避開因為固有肌層受損而發(fā)生穿孔、出血。而注水法內鏡下黏膜切除術一方面手術操作精確性、安全性提高,手術視野更佳清晰,術中損傷降低;另一方面,注水后,水自身的散熱作用也減少深層組織熱損傷事件,從而顯著改善預后質量。

綜上所述,相比高頻電切術,注水法內鏡下黏膜切除術治療結腸息肉患者效果更佳,可明顯改善手術指標、術后12h心理應激情況、預后質量,降低血清學指標。