雷明君 杜穎華 田 贊 白 帆

1河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚一科,河北石家莊,050000;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院眼科,北京,100070

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性系統(tǒng)性疾病,部分患者合并眼部病變,本例使用司庫(kù)奇尤單抗治療,銀屑病及葡萄膜炎均好轉(zhuǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者,女,35歲。周身紅斑、鱗屑4年,加重2個(gè)月就診。患者4年前無(wú)明顯誘因周身出現(xiàn)紅斑、鱗屑,就診于某醫(yī)院,診斷為“銀屑病”,給予藥物治療,具體不詳,皮疹可減輕,停藥后皮疹反復(fù)發(fā)作。3年前及1年前患者突然周身出現(xiàn)大量膿皰,就診于某醫(yī)院,診斷為“膿皰型銀屑病”,給予“阿維A膠囊”口服及對(duì)癥治療,隨后口服“甲氨蝶呤片”,用藥半年后自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)后停藥。皮疹時(shí)輕時(shí)重,未完全消退。4個(gè)月前患者出現(xiàn)右眼發(fā)紅、疼痛及視物不清,就診于某眼科醫(yī)院,診斷為“右葡萄膜炎”,給予“醋酸潑尼松龍滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液”滴眼,癥狀減輕。2個(gè)月前皮疹再次加重,自行使用“鹵米松乳膏和卡泊三醇軟膏”外用,效果欠佳,為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病來(lái),無(wú)關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)腹痛腹瀉,精神可,飲食、睡眠、大小便可,體重?zé)o明顯增減。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

體格檢查:系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。皮膚科查體:頭皮見(jiàn)片狀暗紅色斑塊,上覆厚層鱗屑,呈束狀發(fā);軀干、四肢見(jiàn)散在分布境界清楚的紅色斑塊,以軀干為重,上覆少許白色鱗屑,可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血(圖1a、1b)。BSA評(píng)分為14%,PASI評(píng)分為16。

圖1 1a、1b:治療前皮疹;1c、1d:治療12周后皮疹

實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查及專(zhuān)科檢查:血常規(guī)、生化、乙肝、肝病篩查、抗核抗體未見(jiàn)異常。PPD試驗(yàn):陰性。胸部CT:未見(jiàn)明顯異常。眼科檢查:視力為右眼0.8,左眼1.0。眼壓:右眼13.4 mmHg,左眼11.1 mmHg。裂隙燈檢查:眼前節(jié)右眼睫狀充血(+),可見(jiàn)塵狀角膜后沉著物(keratic precipitates,KP),前房可見(jiàn)浮游物(++),瞳孔對(duì)光反射尚可,晶體清;左眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常。眼底造影:右眼屈光間質(zhì)欠清,視網(wǎng)膜前可見(jiàn)片狀遮蔽熒光,晚期視盤(pán)高熒光滲漏,局部末梢管壁熒光著染。左眼視網(wǎng)膜可見(jiàn)散在點(diǎn)狀高熒光,周邊視網(wǎng)膜局部血管管壁熒光著染,下方視網(wǎng)膜呈斑駁狀高低熒光(圖2a)。

圖2 2a:治療前眼底造影;2b:治療半年后眼底造影

診斷:重度斑塊狀銀屑病、葡萄膜炎。給予司庫(kù)奇尤單抗(諾華公司,注冊(cè)證號(hào)S20190023)治療:分別于第0、1、2、3、4周皮下注射300 mg,隨后維持該劑量每4周給藥一次。治療4周后患者皮疹顏色變暗,斑塊變薄,12周后皮疹大部分消退,評(píng)分BSA為5%,PASI為1.5(圖1c、1d)?；颊呤褂蒙镏苿┖蟮?周內(nèi)間斷使用“醋酸潑尼松龍滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液”滴眼,隨后自覺(jué)眼部癥狀減輕后自行停藥,治療4周后自覺(jué)眼部癥狀明顯減輕,12周后眼部癥狀基本消退。治療半年后復(fù)查結(jié)果:視力右眼1.0,左眼1.0。眼壓:右眼9.7 mmHg,左眼10.7 mmHg。裂隙燈檢查:雙眼結(jié)膜無(wú)充血,角膜清,角膜后壁少許色素性KP,房水內(nèi)未見(jiàn)明顯浮游物,Tyndall(+),瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在,晶體密度高。眼底造影:右眼視網(wǎng)膜前可見(jiàn)小片遮蔽熒光,雙眼視網(wǎng)膜可見(jiàn)散在點(diǎn)狀高熒光,局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,下方視網(wǎng)膜可見(jiàn)斑駁狀熒光,晚期,右眼視盤(pán)高熒光,黃斑區(qū)熒光著染,左眼視盤(pán)熒光著染,雙眼視網(wǎng)膜局部末梢管壁熒光著染伴滲漏(圖2b)。

討論銀屑病是在遺傳背景下的慢性免疫相關(guān)性疾病。病因不明,除皮膚受累外,還常合并其他系統(tǒng)性疾病,如心血管疾病、代謝性疾病、炎癥性腸病[1]、腎臟疾病[2]、心理疾病等。其中約10%的銀屑病患者合并眼部病變[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于銀屑病合并眼部病變的報(bào)道較少。

在銀屑病眼部病變中,葡萄膜炎是較為關(guān)注的病變。葡萄膜炎是一組累及虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、玻璃體、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管的炎性病變,是全世界失明及視力損害的重要原因。約40%的葡萄膜炎繼發(fā)于免疫性疾病[4]。

近年來(lái)國(guó)外關(guān)于銀屑病合并葡萄膜炎的報(bào)道越來(lái)越多[5]。其中兩項(xiàng)Meta分析顯示:銀屑病患者葡萄膜炎的發(fā)病率和患病率高于正常人群[5,6];葡萄膜炎的患病率隨銀屑病病情的加重而增加[5]。文獻(xiàn)報(bào)道銀屑病性關(guān)節(jié)炎合并葡萄膜炎更常見(jiàn)[7]。葡萄膜炎是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(如強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎)的已知眼部表現(xiàn)[8]。有學(xué)者認(rèn)為葡萄膜炎是銀屑病關(guān)節(jié)受累的前兆,是全身炎癥反應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志[9]。

在銀屑病中,葡萄膜炎是一個(gè)共病還是一個(gè)并發(fā)癥目前存在爭(zhēng)議。關(guān)于二者共存的發(fā)病機(jī)制尚未清楚。研究顯示CD4+的Th-1/Th-17細(xì)胞亞型在銀屑病和葡萄膜炎的發(fā)病中起到重要作用[10]。非感染性葡萄膜炎患者房水和血清中均檢測(cè)到IL-17水平升高[11]。TNF-α在銀屑病和葡萄膜炎的發(fā)病中起重要作用,HLA- B27相關(guān)性葡萄膜炎患者房水中檢測(cè)到TNF-α水平升高[12]。

關(guān)于銀屑病合并葡萄膜炎的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案,可局部和系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素及常規(guī)免疫抑制劑(如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等)治療[13]。由于二者共同的發(fā)病機(jī)制,可使用生物制劑治療[14]。已批準(zhǔn)用于治療銀屑病的生物制劑較多,但目前唯一批準(zhǔn)用于治療非感染性葡萄膜炎的生物制劑是TNF-α抑制劑。有報(bào)道使用烏司奴單抗成功治療一例葡萄膜炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和斑塊狀銀屑病的患者[15]。關(guān)于司庫(kù)奇尤單抗治療葡萄膜炎,在3個(gè)不同的3期研究中發(fā)現(xiàn)司庫(kù)奇尤單抗皮下注射治療非感染性葡萄膜炎沒(méi)有顯著療效[16]。在另一項(xiàng)比較靜脈注射與皮下注射治療葡萄膜炎的研究中,發(fā)現(xiàn)靜脈注射司庫(kù)奇尤單抗對(duì)非感染性葡萄膜炎有效[17],但靜脈制劑并未廣泛應(yīng)用于臨床。Miserocchi等[18]報(bào)道了4例司庫(kù)奇尤單抗治療HLA- B27相關(guān)性葡萄膜炎,結(jié)果顯示治療后患者病情減輕,復(fù)發(fā)率明顯下降,無(wú)不良事件發(fā)生,提示司庫(kù)奇尤單抗可能對(duì)于傳統(tǒng)治療失敗或者耐藥的大多數(shù)頑固性葡萄膜炎有效。盡管一些新藥已逐漸批準(zhǔn)用于治療銀屑病,但尚未批準(zhǔn)治療葡萄膜炎,進(jìn)一步的研究仍在進(jìn)行中。

本例患者為重度斑塊狀銀屑病合并葡萄膜炎,無(wú)關(guān)節(jié)癥狀,既往出現(xiàn)2次“膿皰性銀屑病”,傳統(tǒng)治療失敗,使用生物制劑司庫(kù)奇尤單抗治療。治療后患者皮疹明顯好轉(zhuǎn),并且眼部癥狀基本消退,視力提高,眼底造影前后對(duì)比,視網(wǎng)膜前遮蔽熒光,考慮為玻璃體內(nèi)炎癥所致,治療后范圍縮小、程度減輕,均提示玻璃體內(nèi)炎癥減輕。故本例患者使用司庫(kù)奇尤單抗治療葡萄膜炎有效。

銀屑病患者通常在皮膚受累后出現(xiàn)葡萄膜炎,并且與葡萄膜炎共存的情況隨著皮膚和關(guān)節(jié)受累程度的增加而增加[19]。因此皮膚科醫(yī)生在診治銀屑病患者時(shí),特別是嚴(yán)重皮膚和關(guān)節(jié)受累的患者,即使沒(méi)有眼部癥狀,仍應(yīng)建議患者眼科就診及進(jìn)行相關(guān)檢查以便早期診斷及適當(dāng)治療,防治發(fā)生嚴(yán)重不可逆的眼部并發(fā)癥。