舒 樂,黃湘俊,彭書旺,李 瀾 （湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺血管外科，湖南 長沙 410007）

甲狀腺癌是一種惡性腫瘤，起源于甲狀腺組織，其病因多種多樣，包括遺傳因素、放射線暴露、營養(yǎng)缺乏、甲狀腺疾病等[1]。甲狀腺癌早期癥狀不明顯，但隨著病情進(jìn)展，癥狀會逐漸加重，主要臨床表現(xiàn)包括甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部腫塊、咳嗽或吞咽困難、聲音沙啞、頸部淋巴結(jié)腫大等。甲狀腺癌還可以引起甲狀腺激素水平異常，導(dǎo)致代謝紊亂、體質(zhì)量異常、疲勞、失眠等癥狀[2]。如果不及時進(jìn)行治療，癌細(xì)胞可能會擴(kuò)散到其他部位，危及患者生命[3]。然而甲狀腺癌的治療可能會導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，因此減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是臨床中改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是通過胸骨上端或乳頭下的小切口進(jìn)入頸部，并借助腔鏡顯露手術(shù)區(qū)域進(jìn)行甲狀腺手術(shù)切除的方法，主要適用于甲狀腺腫物、結(jié)節(jié)、腺瘤、甲狀腺癌等疾病的治療[5]。無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種新型的甲狀腺手術(shù)，是通過腋下小切口進(jìn)入頸部，并借助腔鏡和特殊器械顯露手術(shù)區(qū)域進(jìn)行甲狀腺手術(shù)切除的方法[6-7]。目前，關(guān)于2 種手術(shù)入路的治療效果對比研究較少，因此，本研究選取我院收治的甲狀腺癌患者作為研究對象，分析無充氣經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路手術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效，并探討導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年10 月至2022 年11 月于我院行手術(shù)治療的88例甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為A 組（45 例）和B 組（43 例）。A 組男18例，女27例；年齡20～53歲，平均（37.6±8.9）歲。B組男20 例，女23 例；年齡21～55 歲，平均（38.1±9.3）歲。2 組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腫瘤直徑＜6 cm；②臨床資料完整；③行手術(shù)治療；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤甲狀腺腫瘤均為單側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有傳染性疾??；②嚴(yán)重器官功能障礙；③神經(jīng)功能障礙；④溝通障礙；⑤患有精神、心理疾病且長期服用精神類治療藥物；⑥存在長期激素服用史；⑦內(nèi)分泌功能異常及紊亂。

1.2 方法

A 組患者行無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)治療?；颊咝腥砺樽須夤懿骞?，取仰臥位，并將上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)腋下褶皺皮紋做一個長4 cm 的切口，至胸鎖乳突肌胸骨，沿胸大肌表面分離皮瓣，自胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙進(jìn)入，拉鉤拉起胸骨頭，于頸前帶狀肌外緣分離，完全暴露甲狀腺葉，使用懸吊拉鉤系統(tǒng)建立術(shù)腔。超聲刀離斷甲狀腺上下極動靜脈與周圍血管，用脫帽法保留患者上位甲狀腺旁腺，完全切除甲狀腺后，常規(guī)沖洗、止血、逐層縫合，放置引流。

B 組患者采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療?；颊呗樽怼⒉骞芊绞?、體位、術(shù)前準(zhǔn)備等操作與A 組一致。于雙側(cè)乳暈位置做0.5 cm 左右的小切口，注入膨脹液后分離胸前與頸前皮下，建立皮下術(shù)腔，將穿刺器置入并連接二氧化碳，壓力設(shè)置為6～8 mmHg，然后置入腔鏡器械，超聲刀游離皮瓣至頸部，分離頸前肌，在氣管前暴露甲狀腺峽并將其切斷；暴露甲狀腺并進(jìn)行外側(cè)分離，切斷甲狀腺中靜脈與下極；暴露喉返神經(jīng)，而后向上分離至入喉口，切斷甲狀腺上極，保護(hù)上位甲狀旁腺。清洗、止血、縫合，放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)。術(shù)后3個月采用我院自制的滿意度量表調(diào)查患者對手術(shù)切口美觀的滿意度，調(diào)查表共20項，每個項目1～5分，滿分100分，≥95分為十分滿意，85～94分為滿意，＜85分為不滿意；總滿意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）[8]對患者術(shù)后1 d、3 d、5 d 的疼痛情況進(jìn)行評分，分值0～10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。記錄并比較2 組患者術(shù)后低鈣麻木、飲水嗆咳、暫時性聲音嘶啞、無聲永久性聲音嘶啞、術(shù)中頸外靜脈壁破裂出血、感染、血腫、呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，患者對手術(shù)切口美觀的滿意度、術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；圍術(shù)期指標(biāo)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；各時點VAS 評分采用重復(fù)測量方差分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)切口美觀滿意度對比

A 組患者手術(shù)切口美觀總滿意度高于B 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術(shù)切口美觀滿意度對比[例（%）]

2.2 2組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)對比

A 組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于B 組（P＜0.05）；2 組患者手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)對比（）

表2 2組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)對比（）

?

2.3 2組患者術(shù)后各時點VAS評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示：術(shù)后各時點VAS 評分僅時點因素存在統(tǒng)計學(xué)差異，2 組患者術(shù)后3 d、5 d 的VAS 評分明顯低于術(shù)后1 d（P＜0.05），且術(shù)后5 d 低于術(shù)后3 d（P＜0.05），見圖1。

圖1 2組患者術(shù)后各時點VAS評分

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

根據(jù)患者是否發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示，2 組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 的VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.6 并發(fā)癥的影響因素分析

以術(shù)后并發(fā)癥為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，其中并發(fā)癥（1=發(fā)生，2=未發(fā)生）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1=有，2=無）為分類變量，年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后1 d 的VAS 評分均為連續(xù)變量。Logistic回歸分析顯示：術(shù)中出血量是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

一般而言，女性、40 歲以上、有家族史或暴露于放射線的人群更容易發(fā)生甲狀腺癌[9]。甲狀腺癌的常規(guī)治療方式包括手術(shù)、放療和化療等[10]。其中手術(shù)是治療甲狀腺癌最常見、最有效的方法，通過切除腫瘤和周圍組織來達(dá)到治療目的[11-12]。

龔文杰等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路手術(shù)對單側(cè)甲狀腺良性腫瘤具有較好的治療效果，且美容效果好，患者的滿意度高。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)切口美觀總滿意度較B 組高，這是因為無充氣經(jīng)腋窩入路手術(shù)通過腋下小切口進(jìn)入頸部，術(shù)后切口較隱蔽，術(shù)后瘢痕更加自然，美觀度更高[14]。同時其無需充氣擴(kuò)張，減少了對周圍組織的損傷，也使術(shù)后恢復(fù)更快。本研究中A 組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較B 組少/低，這可能是因為無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)避免了在頸部開刀造成的明顯手術(shù)切口和創(chuàng)傷，減少了對周圍血管組織的損傷，且該手術(shù)的術(shù)中視野更好，術(shù)者可以更清楚地觀察到手術(shù)部位，調(diào)整操作角度，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，避免誤傷周圍血管組織，在較小的范圍內(nèi)完成手術(shù)，從而降低了術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。同時，無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)不會對淋巴管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因此減少了術(shù)后引流量。本研究中2 組患者術(shù)后3 d、5 d 的VAS 評分顯著低于術(shù)后1 d，且術(shù)后5 d 低于術(shù)后3 d，提示2 種手術(shù)均可減少術(shù)后疼痛，且安全性較高，究其原因在于手術(shù)過程中對周圍組織的壓迫與牽拉減少，可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及疼痛。

本研究Logistic回歸分析顯示，術(shù)中出血量是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要因素。這是由于甲狀腺血供豐富，術(shù)中易有出血表現(xiàn)，而出血多易形成水腫壓迫氣管，引起呼吸不暢等問題。其次，術(shù)中出血量過多易引起感染及手術(shù)視野模糊，增加手術(shù)難度和風(fēng)險，更容易損傷甲狀腺背側(cè)的神經(jīng)，加重組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險也會隨之增加。

綜上所述，無充氣經(jīng)腋窩入路手術(shù)治療甲狀腺癌的療效更為理想，其具有手術(shù)切口美觀、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少等優(yōu)勢。另外，術(shù)中出血量是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素，需引起重視。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，尚需更大樣本量的多中心臨床研究證實。