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        鄭氏4C 懸吊法經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的療效及預(yù)后分析

        2024-02-13 14:35:42何秋敏張崇媛張思思荊州市中心醫(yī)院長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院婦產(chǎn)科湖北荊州434000
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2024年2期
        關(guān)鍵詞:鄭氏盆腔宮頸癌

        何秋敏,張崇媛,張思思,胡 堯 (荊州市中心醫(yī)院/長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 荊州 434000)

        對(duì)于宮頸癌,臨床常采取綜合治療,以手術(shù)治療為主,放化療為輔,患者5年生存率可達(dá)85%[1-2]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是治療宮頸癌的主要術(shù)式,但易損傷盆腔神經(jīng)叢,導(dǎo)致膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂等并發(fā)癥。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TU-LSSS)具有取標(biāo)本快速、安全、美觀、微創(chuàng)以及患者恢復(fù)快等特點(diǎn),在婦科良性疾病中應(yīng)用較廣[3]。但TU-LSSS的操作難度較高,手術(shù)視野顯露困難,在復(fù)雜婦科惡性腫瘤手術(shù)中的難度增加。鄭氏4C懸吊法能夠從多角度暴露手術(shù)視野,有助于TU-LSSS 的實(shí)施。本院引入鄭氏4C 懸吊法,通過(guò)比較鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS 和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的療效,并分析其預(yù)后,以期為宮頸癌的治療提供更多選擇。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的宮頸癌患者92 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)后病理確診為宮頸癌,且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②臨床分期為ⅠB~ⅡA 期;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他惡性腫瘤;②對(duì)本研究手術(shù)有禁忌證;③直腸功能或膀胱功能障礙;④?chē)?yán)重肝、腎功能損害;⑤有盆腔放療或腔內(nèi)放療史;⑥處于妊娠期或哺乳期;⑦患有精神疾病、認(rèn)知障礙等,無(wú)法正常溝通交流。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù))和觀察組(鄭氏4C懸吊法TU-LSSS)。觀察組患者46 例,年齡20~50 歲,平均(38.89±5.39)歲;BMI 為18.5~30.0 kg/m2,平均(24.54±2.38) kg/m2;宮頸癌分期:ⅠB1期21例、ⅠB2期12例、ⅡA期13例。對(duì)照組患者46例,年齡20~50歲,平均(39.54±6.23)歲;BMI 為18.5~30.0 kg/m2,平均(24.46±2.64)kg/m2;宮頸癌分期:ⅠB1 期23 例、ⅠB2期13 例、ⅡA 期10 例。2 組患者一般臨床資料均衡可比。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批(2017-002-01),患者均簽署對(duì)本研究的知情同意書(shū)。

        1.2 方法

        對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),采取截石位,建立人工氣腹,在臍上2~3 cm 處取鏡頭輔助切口,約10 cm;在左側(cè)下腹做2 個(gè)輔助切口,分別約10 cm 和5 cm;行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù),在左側(cè)下腹置入盆腔引流管,常規(guī)縫合后,關(guān)閉腹腔。

        觀察組患者給予鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS,采取截石位,在臍部作長(zhǎng)約2 cm 的縱行切口,置入一次性單孔套管穿刺器(含4 個(gè)操作孔道)。建立人工氣腹,從操作孔套管置入手術(shù)器械,采用鄭氏4C懸吊法輔助暴露術(shù)野,然后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)。具體操作:①對(duì)于髂總區(qū)以及雙側(cè)閉孔區(qū)的淋巴結(jié),子宮骶韌帶和子宮直腸陷凹,采用居中懸吊法將其暴露,在閉孔區(qū)打開(kāi)兩側(cè)盆壁腹膜;游離兩側(cè)閉鎖動(dòng)脈,懸吊右側(cè)閉鎖動(dòng)脈遠(yuǎn)端,再懸吊雙側(cè)附件和宮角,牽引子宮,使其靠近腹壁;最后懸吊左側(cè)閉鎖動(dòng)脈,牽拉懸吊線直至懸吊線為最大張力,靠近雙側(cè)附件和閉鎖血管,從外到內(nèi)依次清掃盆腔淋巴結(jié),并及時(shí)將切除的標(biāo)本裝袋。②對(duì)于膀胱宮頸間隙,采用蟹形懸吊法將其暴露,打開(kāi)膀胱腹膜并將其反折,下推膀胱;于腹膜和閉鎖血管(右側(cè))遠(yuǎn)端的相交之處的內(nèi)側(cè),縫合膀胱腹膜反折處的腹膜,朝中間提拉兩側(cè)懸吊線,然后牽引膀胱腹膜至腹前壁處,調(diào)節(jié)懸吊線的張力,以充分暴露膀胱和陰道之間的空隙。③對(duì)于免舉宮子宮,采用交叉懸吊法進(jìn)行向左上方、右上方的交替上提,以便對(duì)兩側(cè)宮旁組織進(jìn)行處理,懸吊左側(cè)宮角時(shí),進(jìn)針點(diǎn)選擇外側(cè)臍上方10 cm 左右,對(duì)左側(cè)宮角附件進(jìn)行縫合,將游離的左側(cè)圓韌帶斷端也縫合在里面,以加強(qiáng)宮旁牽引力。術(shù)中未對(duì)腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,因此未使用腹膜牽拉懸吊法。在宮頸下3 cm 處,采用縫線套扎,將陰道上段封閉,在封閉處的下方,將陰道離斷并切除子宮,從陰道將標(biāo)本取出,置入T 管進(jìn)行引流,采用生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,關(guān)閉陰道斷端。采用定錨法對(duì)臍部進(jìn)行整形,然后將腹部切口關(guān)閉。

        1.3 觀察指標(biāo)

        記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪3 年,記錄患者無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)和總生存期(overall survival,OS);記錄患者年齡、病理類(lèi)型、腫瘤直徑、臨床分期、術(shù)中出血量、盆腔感染、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)等臨床資料,將疾病進(jìn)展或死亡的患者納入預(yù)后不良組,其余患者納入預(yù)后良好組,分析宮頸癌患者預(yù)后的影響因素。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn);手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,行t檢驗(yàn)。采用單因素和二元Logistic回歸模型分析宮頸癌預(yù)后的影響因素。預(yù)后生存開(kāi)展Kaplan-Meier分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

        與對(duì)照組比較,觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05),術(shù)中出血量更少(P<0.05),術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間更短(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(,n=46)

        表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(,n=46)

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        2.2 預(yù)后分析

        隨訪3 年,觀察組患者3 年P(guān)FS 率、OS 率分別為99.65%、97.83%,顯著高于對(duì)照組的80.43%、86.96%(P<0.05),見(jiàn)圖1。

        圖1 2組患者術(shù)后3年OS、PFS的生存曲線分析

        2.3 宮頸癌預(yù)后的影響因素分析

        隨訪3 年,將疾病進(jìn)展或死亡的11 例患者納入預(yù)后不良組,其余81例患者納入預(yù)后良好組。經(jīng)單因素分析,預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)、治療方法比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 宮頸癌預(yù)后的單因素分析[例(%)]

        以預(yù)后作為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量。經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示,腫瘤直徑(≥4 cm)、臨床分期(≥ⅠB2期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)是宮頸癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05),鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS是其保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表3~4。

        表3 各因素賦值情況

        表4 宮頸癌預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析

        3 討論

        TU-LSSS 廣泛應(yīng)用于婦科良性疾病治療中,但操作難度較高,手術(shù)視野暴露較局限,因此其應(yīng)用受到限制[5-6]。鄭氏4C懸吊法包括居中懸吊法(盆腔淋巴結(jié)清掃顯露)、蟹形懸吊法(子宮廣泛切除顯露宮旁)、交叉懸吊法(免舉宮廣泛性子宮切除術(shù))以及腹膜牽拉懸吊法(腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù))共4 種懸吊方法,適用于婦科惡性腫瘤手術(shù)中的視野暴露,操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,且不會(huì)損傷懸吊組織[7]。鄭氏4C 懸吊法暴露手術(shù)視野的效果和使用舉宮器暴露手術(shù)視野的效果相當(dāng),且能夠減少舉宮器擠壓導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞播散,可降低TU-LSSS 進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)的難度,使得TU-LSSS治療宮頸癌成為可能。

        雷翠蓉等[8]的研究表明,采用免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)治療早期宮頸癌,能夠有效減少術(shù)中出血量,縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng),但術(shù)中出血量較對(duì)照組少,術(shù)后恢復(fù)更快。分析原因在于,鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS是新技術(shù),尚處于經(jīng)驗(yàn)積累的初級(jí)階段,手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累以及技術(shù)的不斷提高,可能會(huì)逐漸縮短手術(shù)時(shí)間;此外,鄭氏4C懸吊法TU-LSSS 選擇縫合的組織較為適宜,其懸吊的組織沒(méi)有出血,且手術(shù)視野也暴露充分,減少了操作損傷,因此術(shù)中出血量少,術(shù)后并發(fā)癥少,患者術(shù)后恢復(fù)更快,住院時(shí)間也更短[9]。彭詩(shī)意等[10]采用鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS 治療35 例宮頸癌患者,隨訪5.6~29.5 個(gè)月,無(wú)患者復(fù)發(fā)或者死亡。Kohler 等[11]采用免舉宮腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌,結(jié)果顯示,患者術(shù)后3 年、4.5 年以及10 年的PFS 率分別為96.8%、95.8%、93.1%,OS 率分別為98.5%、97.8%、95.8%。本研究中,觀察組患者術(shù)后3 年P(guān)FS 率(95.65%vs.80.43%)、3 年OS 率(97.83%vs. 86.96%)明顯高于對(duì)照組,與上述研究結(jié)果相近。以上均說(shuō)明免舉宮腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者的預(yù)后較好。

        為提高宮頸癌患者的預(yù)后,本研究分析了宮頸癌預(yù)后的影響因素,結(jié)果顯示,宮頸癌預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素為腫瘤直徑(≥4 cm)、臨床分期(≥ⅠB2 期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn),保護(hù)因素為鄭氏4C懸吊法TU-LSSS。分析原因在于:①腫瘤直徑越大,轉(zhuǎn)移擴(kuò)散以及發(fā)生血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)越高,手術(shù)難度越大,對(duì)患者的生存時(shí)間影響越大[12-13]。因此,對(duì)于腫瘤直徑較大的宮頸癌患者,需要結(jié)合放化療,以縮小腫瘤直徑,同時(shí)需要忌辛辣刺激食物以及煙酒。②臨床分期≥ⅠB2期的宮頸癌患者,可能出現(xiàn)脈管浸潤(rùn)。有研究表明,臨床分期≥ⅠB2 期的宮頸癌患者復(fù)發(fā)率更高,且5 年生存率也更低[14]。因此,建議患者定期體檢,進(jìn)行早期篩查宮頸癌,及早控制病情,以避免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是由于浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞穿過(guò)淋巴管壁脫落后,隨著淋巴液流到匯流區(qū),并以此為中心,再長(zhǎng)出同樣的腫瘤,會(huì)加速病情進(jìn)展,增加手術(shù)難度,影響治療效果[15-16]。④脈管浸潤(rùn)是指癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到周?chē)芎土馨凸?,?huì)導(dǎo)致血管壁狹窄、加厚,或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,致使淋巴管發(fā)生堵塞,使癌細(xì)胞不能正常循環(huán)以及運(yùn)輸,也不能提供正常的血液供應(yīng),會(huì)導(dǎo)致局部發(fā)生壞死、缺血,增加了治療難度,縮短了患者的生存期。因此,當(dāng)患者發(fā)生脈管浸潤(rùn)后,需要進(jìn)行全身檢查,確定腫瘤的轉(zhuǎn)移、分期以及類(lèi)型,給予綜合的治療。

        綜上所述,鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS 治療宮頸癌雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),但術(shù)中出血量少,患者術(shù)后恢復(fù)快,且可提高3年P(guān)FS率和OS率;宮頸癌患者預(yù)后與腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)等多種因素有關(guān),需根據(jù)不同危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性處理。

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