何秋敏,張崇媛,張思思,胡 堯 （荊州市中心醫(yī)院/長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434000）

對(duì)于宮頸癌，臨床常采取綜合治療，以手術(shù)治療為主，放化療為輔，患者5年生存率可達(dá)85%[1-2]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是治療宮頸癌的主要術(shù)式，但易損傷盆腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂等并發(fā)癥。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TU-LSSS）具有取標(biāo)本快速、安全、美觀、微創(chuàng)以及患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，在婦科良性疾病中應(yīng)用較廣[3]。但TU-LSSS的操作難度較高，手術(shù)視野顯露困難，在復(fù)雜婦科惡性腫瘤手術(shù)中的難度增加。鄭氏4C懸吊法能夠從多角度暴露手術(shù)視野，有助于TU-LSSS 的實(shí)施。本院引入鄭氏4C 懸吊法，通過(guò)比較鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS 和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的療效，并分析其預(yù)后，以期為宮頸癌的治療提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的宮頸癌患者92 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為宮頸癌，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床分期為ⅠB～ⅡA 期；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤；②對(duì)本研究手術(shù)有禁忌證；③直腸功能或膀胱功能障礙；④?chē)?yán)重肝、腎功能損害；⑤有盆腔放療或腔內(nèi)放療史；⑥處于妊娠期或哺乳期；⑦患有精神疾病、認(rèn)知障礙等，無(wú)法正常溝通交流。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)）和觀察組（鄭氏4C懸吊法TU-LSSS）。觀察組患者46 例，年齡20～50 歲，平均（38.89±5.39）歲；BMI 為18.5～30.0 kg/m2，平均（24.54±2.38） kg/m2；宮頸癌分期：ⅠB1期21例、ⅠB2期12例、ⅡA期13例。對(duì)照組患者46例，年齡20～50歲，平均（39.54±6.23）歲；BMI 為18.5～30.0 kg/m2，平均（24.46±2.64）kg/m2；宮頸癌分期：ⅠB1 期23 例、ⅠB2期13 例、ⅡA 期10 例。2 組患者一般臨床資料均衡可比。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批（2017-002-01），患者均簽署對(duì)本研究的知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，采取截石位，建立人工氣腹，在臍上2～3 cm 處取鏡頭輔助切口，約10 cm；在左側(cè)下腹做2 個(gè)輔助切口，分別約10 cm 和5 cm；行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)，在左側(cè)下腹置入盆腔引流管，常規(guī)縫合后，關(guān)閉腹腔。

觀察組患者給予鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS，采取截石位，在臍部作長(zhǎng)約2 cm 的縱行切口，置入一次性單孔套管穿刺器（含4 個(gè)操作孔道）。建立人工氣腹，從操作孔套管置入手術(shù)器械，采用鄭氏4C懸吊法輔助暴露術(shù)野，然后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)。具體操作：①對(duì)于髂總區(qū)以及雙側(cè)閉孔區(qū)的淋巴結(jié)，子宮骶韌帶和子宮直腸陷凹，采用居中懸吊法將其暴露，在閉孔區(qū)打開(kāi)兩側(cè)盆壁腹膜；游離兩側(cè)閉鎖動(dòng)脈，懸吊右側(cè)閉鎖動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再懸吊雙側(cè)附件和宮角，牽引子宮，使其靠近腹壁；最后懸吊左側(cè)閉鎖動(dòng)脈，牽拉懸吊線直至懸吊線為最大張力，靠近雙側(cè)附件和閉鎖血管，從外到內(nèi)依次清掃盆腔淋巴結(jié)，并及時(shí)將切除的標(biāo)本裝袋。②對(duì)于膀胱宮頸間隙，采用蟹形懸吊法將其暴露，打開(kāi)膀胱腹膜并將其反折，下推膀胱；于腹膜和閉鎖血管（右側(cè)）遠(yuǎn)端的相交之處的內(nèi)側(cè)，縫合膀胱腹膜反折處的腹膜，朝中間提拉兩側(cè)懸吊線，然后牽引膀胱腹膜至腹前壁處，調(diào)節(jié)懸吊線的張力，以充分暴露膀胱和陰道之間的空隙。③對(duì)于免舉宮子宮，采用交叉懸吊法進(jìn)行向左上方、右上方的交替上提，以便對(duì)兩側(cè)宮旁組織進(jìn)行處理，懸吊左側(cè)宮角時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)選擇外側(cè)臍上方10 cm 左右，對(duì)左側(cè)宮角附件進(jìn)行縫合，將游離的左側(cè)圓韌帶斷端也縫合在里面，以加強(qiáng)宮旁牽引力。術(shù)中未對(duì)腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，因此未使用腹膜牽拉懸吊法。在宮頸下3 cm 處，采用縫線套扎，將陰道上段封閉，在封閉處的下方，將陰道離斷并切除子宮，從陰道將標(biāo)本取出，置入T 管進(jìn)行引流，采用生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，關(guān)閉陰道斷端。采用定錨法對(duì)臍部進(jìn)行整形，然后將腹部切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪3 年，記錄患者無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）；記錄患者年齡、病理類(lèi)型、腫瘤直徑、臨床分期、術(shù)中出血量、盆腔感染、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)等臨床資料，將疾病進(jìn)展或死亡的患者納入預(yù)后不良組，其余患者納入預(yù)后良好組，分析宮頸癌患者預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。采用單因素和二元Logistic回歸模型分析宮頸癌預(yù)后的影響因素。預(yù)后生存開(kāi)展Kaplan-Meier分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），術(shù)中出血量更少（P＜0.05），術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間更短（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（，n=46）

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（，n=46）

?

2.2 預(yù)后分析

隨訪3 年，觀察組患者3 年P(guān)FS 率、OS 率分別為99.65%、97.83%，顯著高于對(duì)照組的80.43%、86.96%（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 2組患者術(shù)后3年OS、PFS的生存曲線分析

2.3 宮頸癌預(yù)后的影響因素分析

隨訪3 年，將疾病進(jìn)展或死亡的11 例患者納入預(yù)后不良組，其余81例患者納入預(yù)后良好組。經(jīng)單因素分析，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)、治療方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 宮頸癌預(yù)后的單因素分析[例（%）]

以預(yù)后作為因變量，以單因素分析中P＜0.05的因素作為自變量。經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑（≥4 cm）、臨床分期（≥ⅠB2期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)是宮頸癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS是其保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3～4。

表3 各因素賦值情況

表4 宮頸癌預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

TU-LSSS 廣泛應(yīng)用于婦科良性疾病治療中，但操作難度較高，手術(shù)視野暴露較局限，因此其應(yīng)用受到限制[5-6]。鄭氏4C懸吊法包括居中懸吊法（盆腔淋巴結(jié)清掃顯露）、蟹形懸吊法（子宮廣泛切除顯露宮旁）、交叉懸吊法（免舉宮廣泛性子宮切除術(shù)）以及腹膜牽拉懸吊法（腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除術(shù)）共4 種懸吊方法，適用于婦科惡性腫瘤手術(shù)中的視野暴露，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，且不會(huì)損傷懸吊組織[7]。鄭氏4C 懸吊法暴露手術(shù)視野的效果和使用舉宮器暴露手術(shù)視野的效果相當(dāng)，且能夠減少舉宮器擠壓導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞播散，可降低TU-LSSS 進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)的難度，使得TU-LSSS治療宮頸癌成為可能。

雷翠蓉等[8]的研究表明，采用免舉宮器封閉宮頸的改良腹腔鏡根治術(shù)治療早期宮頸癌，能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后恢復(fù)更快。分析原因在于，鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS是新技術(shù)，尚處于經(jīng)驗(yàn)積累的初級(jí)階段，手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累以及技術(shù)的不斷提高，可能會(huì)逐漸縮短手術(shù)時(shí)間；此外，鄭氏4C懸吊法TU-LSSS 選擇縫合的組織較為適宜，其懸吊的組織沒(méi)有出血，且手術(shù)視野也暴露充分，減少了操作損傷，因此術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間也更短[9]。彭詩(shī)意等[10]采用鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS 治療35 例宮頸癌患者，隨訪5.6～29.5 個(gè)月，無(wú)患者復(fù)發(fā)或者死亡。Kohler 等[11]采用免舉宮腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌，結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 年、4.5 年以及10 年的PFS 率分別為96.8%、95.8%、93.1%，OS 率分別為98.5%、97.8%、95.8%。本研究中，觀察組患者術(shù)后3 年P(guān)FS 率（95.65%vs.80.43%）、3 年OS 率（97.83%vs. 86.96%）明顯高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相近。以上均說(shuō)明免舉宮腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者的預(yù)后較好。

為提高宮頸癌患者的預(yù)后，本研究分析了宮頸癌預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示，宮頸癌預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素為腫瘤直徑（≥4 cm）、臨床分期（≥ⅠB2 期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)，保護(hù)因素為鄭氏4C懸吊法TU-LSSS。分析原因在于：①腫瘤直徑越大，轉(zhuǎn)移擴(kuò)散以及發(fā)生血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)越高，手術(shù)難度越大，對(duì)患者的生存時(shí)間影響越大[12-13]。因此，對(duì)于腫瘤直徑較大的宮頸癌患者，需要結(jié)合放化療，以縮小腫瘤直徑，同時(shí)需要忌辛辣刺激食物以及煙酒。②臨床分期≥ⅠB2期的宮頸癌患者，可能出現(xiàn)脈管浸潤(rùn)。有研究表明，臨床分期≥ⅠB2 期的宮頸癌患者復(fù)發(fā)率更高，且5 年生存率也更低[14]。因此，建議患者定期體檢，進(jìn)行早期篩查宮頸癌，及早控制病情，以避免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是由于浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞穿過(guò)淋巴管壁脫落后，隨著淋巴液流到匯流區(qū)，并以此為中心，再長(zhǎng)出同樣的腫瘤，會(huì)加速病情進(jìn)展，增加手術(shù)難度，影響治療效果[15-16]。④脈管浸潤(rùn)是指癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到周?chē)芎土馨凸?，?huì)導(dǎo)致血管壁狹窄、加厚，或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，致使淋巴管發(fā)生堵塞，使癌細(xì)胞不能正常循環(huán)以及運(yùn)輸，也不能提供正常的血液供應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致局部發(fā)生壞死、缺血，增加了治療難度，縮短了患者的生存期。因此，當(dāng)患者發(fā)生脈管浸潤(rùn)后，需要進(jìn)行全身檢查，確定腫瘤的轉(zhuǎn)移、分期以及類(lèi)型，給予綜合的治療。

綜上所述，鄭氏4C 懸吊法TU-LSSS 治療宮頸癌雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，且可提高3年P(guān)FS率和OS率；宮頸癌患者預(yù)后與腫瘤直徑、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)等多種因素有關(guān)，需根據(jù)不同危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性處理。