郭瑩瑩，周天羽，程小真，王一竹

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科）

混合痔是內(nèi)痔、外痔相互溝通吻合所導(dǎo)致的，屬于中醫(yī)“痔”的范疇［1］?；旌现痰闹饕委熓侄螢槭中g(shù)治療。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）是臨床常用的術(shù)式，運(yùn)用MMH的患者配合度和滿意度高，是安全有效的術(shù)式［2］，但其仍存在一定的缺點(diǎn)，例如術(shù)后疼痛等并發(fā)癥［3］?，F(xiàn)代痔瘡的治療對(duì)肛門的外形和功能的保護(hù)以及術(shù)后舒適度也提出了更高的要求，基于肛墊下移學(xué)說誕生了微創(chuàng)理念，自動(dòng)彈力線套扎術(shù)（RPH）對(duì)內(nèi)痔的治療效果顯著。但單純利用RPH，套扎的黏膜數(shù)量有限，無法兼顧外痔。聯(lián)合術(shù)式既能夠處理外痔部分，也可以在MMH之后切除殘余的內(nèi)痔及痔上黏膜，因此在臨床上常用RPH 聯(lián)合MMH 治療混合痔［4］。本文對(duì)RPH 聯(lián)合MMH 與單純MMH 在治療混合痔的療效及安全性進(jìn)行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索關(guān)鍵詞為自動(dòng)彈力線套扎術(shù)、傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、混合痔、RPH、RPH-4 等；檢索時(shí)間為建庫至2023年1月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）；（2）研究對(duì)象為確診需要接受手術(shù)治療的中重度混合痔患者，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；（3）干預(yù)措施：對(duì)照組為單純MMH治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用RPH 治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)總有效率、術(shù)后肛門疼痛情況、術(shù)后切緣水腫、術(shù)后尿潴留、術(shù)后便血、術(shù)后肛門狹窄。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）內(nèi)容不符合的研究；（2）無法獲得全文的研究；（3）試驗(yàn)方法和數(shù)據(jù)不完整；（4）重復(fù)發(fā)表、摘要、綜述或者會(huì)議論文、學(xué)位論文；（5）期刊與研究方向不相關(guān)的文獻(xiàn)等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)于一些不能確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由該領(lǐng)域的2位研究者進(jìn)行進(jìn)一步的篩選。先將初步篩選的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note-Express，查重后剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后通過閱讀全文，確定最終納入的文獻(xiàn)。并利用Cochrane 中對(duì)RCTs的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)估最終納入的文獻(xiàn)質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括基線可比性、隨機(jī)分配方法、分配方案是否隱蔽、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來源。

1.4 文獻(xiàn)管理與數(shù)據(jù)提取 使用WPS 整理文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等；信息的提取采用NoteExpress 軟件進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。若P＞0.1 且I2＜50%，提示研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1 或I2≥50%則提示研究間異質(zhì)性較大，若能夠通過敏感性分析降低異質(zhì)性則仍可采用固定效應(yīng)模型；若無法降低其異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量的分析統(tǒng)計(jì)量使用比值比（RR）和95%CI表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)476篇，使用NoteExpress 查重后得到312 篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要、全文等最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 共納入30 篇文獻(xiàn)［5-34］，文獻(xiàn)基本特征見表1。30 項(xiàng)研究均滿足基線可比性、未提及分配方案隱蔽，均未提及盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整未脫落、無選擇性報(bào)告研究結(jié)果、無其他偏倚來源，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2。

表1 納入的30篇文獻(xiàn)基本特征

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)示意圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)有效情況 納入20篇文獻(xiàn)，共2 783例患者，研究手術(shù)的總有效情況［5，7，10-18，20，21，26-31，33］。Meta 分析結(jié)果顯提示，I2=86%＞50%，研究之間異質(zhì)性較大，敏感性分析未能找到原因，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。與單純的MMH組比較，聯(lián)合組的總有效率高于單純的MMH 組（RR=1.05，95%CI：1.02～1.08，P=0.003），見圖3。

圖3 有效情況森林圖

2.3.2 切緣水腫情況 納入15 篇文獻(xiàn)，共2 194例患者［5-7，9，13，15，19-20，22-23，25-27，31，33］。Meta 分析結(jié)果提示，I2=81%，異質(zhì)性較大，敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來自于文獻(xiàn)22，剔除該文獻(xiàn)后，I2=0%＜50%，P=0.99＞0.1，研究之間具有可比性，選用固定效應(yīng)模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術(shù)后切緣水腫的發(fā)生率低（RR=0.36，95%CI：0.27～0.49，P＜0.01），見圖4。

圖4 切緣水腫情況森林圖

2.3.3 術(shù)后肛門疼痛 納入11 篇文獻(xiàn)，共1 255例患者［5，9，13，15，19，22，24-26，31，34］。Meta 分析結(jié)果顯示，I2=0%＜50%，P=0.99＞0.1，無異質(zhì)性，研究之間有可比性，采用固定效應(yīng)模型。與單純MMH 組患者比較，聯(lián)合組術(shù)后肛門疼痛的發(fā)生率低，聯(lián)合組在減少術(shù)后肛門疼痛方面明顯優(yōu)于單純的MMH 組（RR=0.35，95%CI：0.23～0.53，P＜0.01），見圖5。

圖5 肛門疼痛森林圖

2.3.4 術(shù)后便血 7 篇文獻(xiàn)涉及術(shù)后便血，共510例患者［5，8，15，24，26，31，34］。Meta 分析結(jié)果顯示，I2=0%，P=1.00＞0.1，無異質(zhì)性，研究之間有可比性，采用固定效應(yīng)模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術(shù)后便血的發(fā)生率低（RR=0.35，95%CI：0.17～0.72，P=0.004），見圖6。

圖6 術(shù)后便血森林圖

2.3.5 術(shù)后肛門狹窄 7 篇文獻(xiàn)提及術(shù)后肛門狹窄，共1 272 例患者［6，8，11-12，24，27，34］。Meta 分析結(jié)果顯示，I2=0%，P=0.88＞0.1，研究之間無異質(zhì)性，有可比性，選用固定效應(yīng)模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率低（RR=0.26，95%CI：0.11～0.59，P=0.001），見圖7。

圖7 術(shù)后肛門狹窄森林圖

2.3.6 術(shù)后尿潴留 14 篇文獻(xiàn)提及術(shù)后尿潴留，共2 713 例患者［8，9，11-13，15，19，22，24，27，30，32-34］。Meta分析結(jié)果顯示，I2=0%，P=0.78＞0.1，研究之間無異質(zhì)性，有可比性，選用固定效應(yīng)模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率低（RR=0.77，95%CI：0.63～0.93，P=0.007），見圖8。

圖8 術(shù)后尿潴留森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 針對(duì)手術(shù)總有效情況進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，采用stata17 軟件，漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱散點(diǎn)分布的對(duì)稱性不佳，研究存在發(fā)表偏倚，可能與本研究樣本量較少、研究質(zhì)量不穩(wěn)定有關(guān)，見圖9。

圖9 有效情況漏斗圖

2.5 安全性評(píng)價(jià) 本研究通過Meta 分析，比較RPH 聯(lián)合MMH 與單純MMH 治療混合痔患者的療效與安全性。通過結(jié)果可見，RPH 聯(lián)合MMH 能提高手術(shù)治療的有效率、較大程度地避免術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，在降低傷口水腫、肛門疼痛、便血、術(shù)后尿潴留、肛門狹窄方面有著一定的優(yōu)勢(shì)。

3 討論

痔瘡是常見的肛腸類病，我國痔瘡的發(fā)病率是53.5%，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中混合痔最為多見，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［35］，好發(fā)于久立、久坐、負(fù)重的人群，發(fā)病年齡為40～65歲，影響生活質(zhì)量。輕度混合痔可保守治療，中度和重度混合痔以手術(shù)治療為主。MMH適用于相對(duì)孤立的痔核，剝離曲張的靜脈叢，利用“8”字縫扎，手動(dòng)結(jié)扎痔核阻斷血供后去除殘端，切除較徹底。但需要保留一定的皮橋和黏膜橋，痔核較緊湊或較多時(shí)，容易導(dǎo)致肛門狹窄，且切除以及損傷組織較多，術(shù)中出血較多，術(shù)后常產(chǎn)生痔上黏膜松弛及疼痛、水腫等并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長。且手動(dòng)結(jié)扎若鉗夾深度不當(dāng)，極易導(dǎo)致肛門肌肉損傷，影響肛門功能，因此對(duì)術(shù)者的要求較高。RPH 同樣起源于中醫(yī)結(jié)扎法［36］，是在此基礎(chǔ)上的器械升級(jí)，利用負(fù)壓原理，套扎在內(nèi)痔或痔上黏膜的基底部，將病灶組織吸引套扎，阻斷血供，使痔核萎縮，最終使肛墊上移，不但保留了肛墊組織，而且糾正了肛墊的脫垂。此法損傷組織少，愈合較快，可降低術(shù)后疼痛和肛門狹窄的可能，避免出現(xiàn)黏膜松弛。在材質(zhì)上亦有改進(jìn)，由古籍記載的“小繩”發(fā)展成上世紀(jì)的“膠圈”，最終經(jīng)過改進(jìn)出現(xiàn)“彈力線”［37］，具有持續(xù)收縮性，不容易滑脫，其套扎口徑基本接近于“0”，結(jié)扎后可更為徹底地阻斷痔核的血流供應(yīng)，減少出血。RPH可同時(shí)結(jié)扎多個(gè)部位，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。與MMH相比，RPH更加快速、安全、不破壞直腸結(jié)構(gòu)的同時(shí)可減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。聯(lián)合術(shù)式是在MMH的基礎(chǔ)上再利用RPH處理剩余的痔核，殘余的痔核較少，減少了肛門不適感。二者的聯(lián)合應(yīng)用在一定程度上可以彌補(bǔ)彼此的不足。本研究納入了RPH聯(lián)合MMH治療混合痔的相關(guān)文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示RPH聯(lián)合MMH治療混合痔提高手術(shù)總有效率，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后切緣水腫、術(shù)后肛門疼痛、術(shù)后便血、術(shù)后肛門狹窄、術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)。本研究尚有不足，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，選擇范圍較??；一些文獻(xiàn)中未對(duì)隨機(jī)對(duì)照方法詳細(xì)闡述，且手術(shù)術(shù)式對(duì)于術(shù)者無法完全做到盲法，術(shù)者可能存在一定的主觀因素，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。Meta分析的結(jié)果中有效情況有異質(zhì)性，對(duì)于異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析可能是：（1）混合痔的嚴(yán)重程度不同。對(duì)于較重的混合痔，考慮到其痔核數(shù)量和術(shù)區(qū)的皮膚黏膜健康程度等原因，其復(fù)雜程度存在差異；（2）各醫(yī)院手術(shù)室設(shè)備存在一定的差異，術(shù)者的手術(shù)器械的選擇偏好不同；（3）術(shù)者對(duì)于手術(shù)的熟練程度不同、操作習(xí)慣不同等人為因素；（4）檢索文獻(xiàn)均為中文，文獻(xiàn)數(shù)量較少。

綜上所述，與單純的MMH術(shù)式相比，聯(lián)合術(shù)式的有效率較高。聯(lián)合術(shù)式治療混合痔可以有效降低術(shù)后切緣水腫、肛門疼痛、肛門狹窄、便血、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者痛苦，更易為患者接受。同時(shí)提高了有效率，減少手術(shù)失敗的可能。因此，在單純MMH術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用RPH 術(shù)不會(huì)影響其原本的療效而是起到了協(xié)同增效的作用，易在臨床上廣泛使用。