周少，朱瀟，杏福寶，王偉，唐震，張雷

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 蚌埠 233000）

在現(xiàn)代外科實(shí)踐中，解除患者病痛的同時(shí)盡量減輕患者損傷的安全微創(chuàng)理念，是外科醫(yī)生的不懈追求，胸外科醫(yī)生更是如此。肺癌是目前世界上死亡率最高和發(fā)病率第二的惡性腫瘤［1］，隨著胸外科篩查的日益普及，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，分子靶向及免疫療法的引入，以及影像設(shè)備和智能軟件的更新，肺癌的診療手段不斷進(jìn)步［2-5］。從開(kāi)放手術(shù)到胸腔鏡手術(shù)，從多孔手術(shù)到單孔手術(shù)，從肺葉切除到肺段切除再到亞肺段切除，在保證治療效果的同時(shí)，微創(chuàng)化理念也在逐步彰顯［6-8］。越來(lái)越多的研究表明，對(duì)于直徑≤2 cm，毛玻璃成分≥50%的結(jié)節(jié)患者，在保證切緣≥2 cm 或者≥腫瘤直徑的情況下，推薦胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)［6，9］。在保證無(wú)瘤原則的前提下，楔形切除和肺亞段切除手術(shù)對(duì)術(shù)后肺功能影響較小，能最大程度地保留肺組織［8，10］。對(duì)于很多深部位置的結(jié)節(jié)以及多發(fā)小結(jié)節(jié)，肺亞段和聯(lián)合亞段切除手術(shù)更加適合。特別是近些年來(lái)，影像設(shè)備和圖像數(shù)據(jù)處理軟件的更新，肺段肺亞段及伴行的動(dòng)靜脈的命名和結(jié)構(gòu)認(rèn)知更加精確［11-13］，進(jìn)一步促進(jìn)了肺亞段和聯(lián)合亞段切除手術(shù)的發(fā)展。但是肺亞段切除手術(shù)解剖復(fù)雜，對(duì)術(shù)者綜合素質(zhì)要求較高，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究相對(duì)較少。因此，本文對(duì)于解剖性肺亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌在手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前圖像三維重建技術(shù)以及段間平面處理技術(shù)等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 解剖學(xué)肺亞段和聯(lián)合亞段切除手術(shù)適應(yīng)證

越來(lái)越多的研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)對(duì)于腫瘤毛玻璃成分占比（CTR）＞0.5，總直徑≤2 cm 的周?chē)苑伟┑? 年生存率與肺葉切除術(shù)相當(dāng)，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)可以達(dá)到與肺葉切除術(shù)治療磨玻璃影（GGO）相同的效果，其安全性和有效性正在逐漸得到證實(shí)［6，14］。保證切緣的情況下，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)逐漸成為推薦的手術(shù)方式［6，9］。胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)包括肺段切除、肺亞段切除和楔形切除。相對(duì)于楔形切除術(shù)，肺段切除和肺亞段切除或者聯(lián)合亞段切除可以保證足夠的殘余切緣距離，保持殘余肺的良好形態(tài)，清掃段間淋巴結(jié)，同時(shí)對(duì)于深部位置的結(jié)節(jié)更加適用［10，15］。另外一項(xiàng)基于高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描的研究報(bào)道，超過(guò)33%的c-T1aN0M0 肺結(jié)節(jié)累及多個(gè)節(jié)段［5］，這種情況聯(lián)合肺段或者聯(lián)合亞段更能精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)，保留更多肺組織［16］。

對(duì)于肺亞段或者聯(lián)合亞段切除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，但目前尚無(wú)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于心肺功能較差的早期肺癌患者，如果早期病變位于肺深部或臨近肺段間、亞段間平面，行肺葉切除術(shù)或多肺段切除術(shù)損失肺組織過(guò)多，行單一肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)無(wú)法保證足夠的安全距離，則可施行肺亞段切除術(shù)或根據(jù)患者情況施行聯(lián)合亞段切除術(shù)。Asamura 等［17］指出，結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，GGO成分比例≥75%的早期腫瘤是肺亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)適應(yīng)證。Kato等［10］和Oizumi等［18］在2 項(xiàng)臨床研究中提出肺亞段或者聯(lián)合亞段切除術(shù)的最佳適應(yīng)證為：（1）肺腫瘤性質(zhì)不確定，但高度懷疑為惡性腫瘤；（2）計(jì)劃切除結(jié)節(jié)直徑＜2 cm，高分辨率CT 的GGO 比例＞80%，同時(shí)患者肺功能良好，能夠忍受切除術(shù)；（3）由于心肺儲(chǔ)備有限或其他器官衰竭不適合肺葉切除術(shù)的患者；（4）轉(zhuǎn)移的存在；（5）良性腫瘤；如果由于腫瘤大小較深而不適合楔形切除，建議亞節(jié)段切除術(shù)。李波等［19］在關(guān)于肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇研究中指出：（1）腫瘤切除病例確保肺段標(biāo)本切緣寬度≥2 cm，或≥腫瘤直徑；（2）對(duì)于胸膜下肺結(jié)節(jié)，3 段或多段交界，CSS 和CS 不及楔形切除術(shù)簡(jiǎn)便，結(jié)節(jié)表淺楔形切除術(shù)完全可獲得足夠的切緣寬度；（3）對(duì)于肺實(shí)質(zhì)深部的結(jié)節(jié)，考慮多段聯(lián)合的 CSS 和 CS 手術(shù)過(guò)于復(fù)雜；確保鄰近葉支氣管的結(jié)節(jié)安全邊距；術(shù)中肺裂發(fā)育差，淋巴結(jié)鈣化粘連肺段/亞段解剖困難，以及腺癌病例的擴(kuò)大手術(shù)等因素，需選擇肺葉切除術(shù)。陳亮等［20］在肺段切除術(shù)研究中，對(duì)于解剖性肺亞段或者聯(lián)合亞段切除進(jìn)行了如下描述：在滿(mǎn)足肺段切除條件的基礎(chǔ)上，（1）結(jié)節(jié)直徑≤1 cm；結(jié)節(jié)≤2 cm 但滿(mǎn)足切緣≥2 cm 或者≥結(jié)節(jié)直徑；病例類(lèi)型考慮為惰性腫瘤的，位于單亞段內(nèi)。可以行單亞段切除。（2）位于相鄰2個(gè)或者多個(gè)肺段之間，位置靠近肺段間靜脈的結(jié)節(jié)稱(chēng)之為段間結(jié)節(jié)。對(duì)于段間結(jié)節(jié)，可行2個(gè)或者多個(gè)相鄰亞段的切除，稱(chēng)為聯(lián)合亞段切除。（3）對(duì)于同一肺段內(nèi)，位于2個(gè)相鄰亞段之間的結(jié)節(jié)，可行雙亞段切除。（4）對(duì)于段間結(jié)節(jié)，從滿(mǎn)足安全切緣距離和手術(shù)精準(zhǔn)的角度出發(fā)，可行段/亞段、次亞段的聯(lián)合切除。（5）對(duì)于單側(cè)或者雙側(cè)的多發(fā)結(jié)節(jié)，一次手術(shù)合并切除的肺組織不超過(guò)10個(gè)段。

肺亞段切除術(shù)是治療早期非小細(xì)胞肺癌的新興術(shù)式，國(guó)內(nèi)外報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)不多，其手術(shù)適應(yīng)證仍在進(jìn)一步完善，期待今后更多的臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。

2 圖像三維重建技術(shù)

肺的血管與氣管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往伴有變異，具有個(gè)性化的特征。隨著肺段、肺亞段手術(shù)的發(fā)展，對(duì)手術(shù)精準(zhǔn)性的要求越來(lái)越高，高質(zhì)量的胸部三維重建能幫助臨床醫(yī)生輕松辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)確規(guī)劃，術(shù)中精準(zhǔn)切除，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間。近年來(lái)，三維重建可視化軟件在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前應(yīng)用較廣的三維可視化軟件有Mimics、3D 切片機(jī)、簡(jiǎn)易軟件、Deepinsight 以及Amira 等［21］。圖像三維重建技術(shù)能進(jìn)行結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位，清晰展現(xiàn)肺內(nèi)支氣管及動(dòng)脈，段內(nèi)靜脈以及段間靜脈，準(zhǔn)確顯示肺動(dòng)靜脈及支氣管及其與結(jié)節(jié)或者周?chē)渌M織的關(guān)系，還能根據(jù)切緣要求設(shè)計(jì)結(jié)節(jié)外擴(kuò)范圍，從而在保證切緣的情況下切除病灶，滿(mǎn)足術(shù)者的需要［22-23］。解剖性肺亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)相比于肺段切除術(shù)，對(duì)于肺部解剖的要求更高，圖像三維重建技術(shù)在其中發(fā)揮了更加重要的作用。近年來(lái)開(kāi)展的肺亞段或者聯(lián)合亞段切除術(shù)幾乎都利用圖像三維重建技術(shù)進(jìn)行了術(shù)前規(guī)劃，并取得了良好的手術(shù)效果［18，24-26］。同時(shí)需要注意的是，胸部圖像三維重建需要高質(zhì)量的影像數(shù)據(jù)，以及影像技師對(duì)于掃描窗口和時(shí)間的準(zhǔn)確把握。相信隨著影像技術(shù)的發(fā)展和三維軟件的更新，圖像三維重建技術(shù)會(huì)在解剖學(xué)肺亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)中給予術(shù)者提供更多的幫助。

3 段間平面處理技術(shù)

在解剖性肺亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)中，以亞段為單位的個(gè)體化切除方式種類(lèi)繁多，精確界定各種組合亞段切除術(shù)的段間交界面是一個(gè)亟待解決的技術(shù)難題。目前臨床上應(yīng)用的主要方法有“膨脹萎陷法”和“染色法”兩大類(lèi)。

3.1 膨脹萎陷法 運(yùn)用通氣的方法，使靶段和相鄰肺段肺亞段出現(xiàn)膨脹和萎陷的差異，呈現(xiàn)膨脹萎陷交界線，由此界定肺段間交界面，這是臨床上比較常用的經(jīng)典方法［27］。

3.1.1 靶段支氣管通氣膨脹法

3.1.1.1 靶段纖維支氣管鏡噴射通氣膨脹法 術(shù)中雙腔氣管插管，應(yīng)用纖維支氣管鏡插入靶段支氣管，噴射通氣膨脹靶段，靶段逐漸膨脹，相鄰段保持萎陷，出現(xiàn)清晰的膨脹萎陷交界線。該方法應(yīng)用得當(dāng)?shù)那疤崾强刂坪髧姎獾膲毫皖l率，否則可能出現(xiàn)膨脹不全或者膨脹過(guò)度，出現(xiàn)的膨脹萎陷交界線不能反映肺段間交界等問(wèn)題。Taguchi等［28］使用此方法對(duì)171 例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)中靶段間平面的處理，靶段間平面清晰顯示的成功率為89%。

3.1.1.2 靶段支氣管穿刺通氣膨脹法 術(shù)中分離出靶段支氣管，細(xì)針穿刺支氣管，或切開(kāi)置入細(xì)導(dǎo)管，末端連接50 ml 注射器對(duì)遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行充氣，膨脹靶段。該方法需要控制在靶段支氣管主干充氣，細(xì)針和細(xì)導(dǎo)管容易進(jìn)入靶段遠(yuǎn)端分支，導(dǎo)致膨脹的只是部分靶段。另外必須控制注射氣體的壓力，防止氣體經(jīng)側(cè)支通氣膨脹保留段［29］。Kobayashi 等［30］進(jìn)行了一項(xiàng)研究，將穿刺通氣膨脹法和纖維支氣管鏡噴射通氣法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者膨脹準(zhǔn)確性更高（90.2%vs 71.1%，P=0.04）。

3.1.1.3 靶段支氣管改良膨脹萎陷法 術(shù)中準(zhǔn)確切斷靶段動(dòng)脈、段內(nèi)靜脈和支氣管后，麻醉師給予雙肺純氧通氣，至術(shù)側(cè)完全膨脹后恢復(fù)健側(cè)單肺通氣，待保留肺段完全萎陷呈暗紅色，靶段部分萎陷保持部分膨脹呈粉紅色，此時(shí)在胸膜上出現(xiàn)清晰可辨的膨脹萎陷交界線，即為靶段和相鄰肺段在胸膜上的段間交界線，而在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)則是膨脹萎陷交界面［31］。但該方法也存在不足之處：術(shù)中需要等待一定時(shí)間才能出現(xiàn)清晰的交界線；受某些因素影響，如嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化等，有時(shí)等待時(shí)間很長(zhǎng)，交界線不夠清晰［32］。有研究表明，通過(guò)在膨肺時(shí)吸入氧氣中加入氧化亞氮（N2O），可以明顯縮短等待時(shí)間［33］。

3.1.2 靶段支氣管萎陷法 切斷靶段支氣管或者臨時(shí)阻斷靶段支氣管后，正壓通氣膨脹余肺，靶段保持萎陷，靶段與保留肺段之間出現(xiàn)萎陷和膨脹的交界線［34］。該方法可以粗略顯示靶肺段間平面交界，但由于該方法準(zhǔn)確性不夠，不適合精準(zhǔn)設(shè)計(jì)的亞段和組合聯(lián)合亞段切除術(shù)［35］。

3.2 染色法 通過(guò)氣道或者血流，利用染色劑使靶段和相鄰肺段差異性染色，出現(xiàn)明顯的色差邊界，由此鑒定肺段間交界。吲哚菁綠（ICG）是目前常用的染色劑。染色法分為正染法和反染法。

3.2.1 正染法 術(shù)中切斷靶段動(dòng)脈、支氣管，在遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈或者支氣管殘端注入ICG，把靶段染成綠色，綠色邊界即肺段間交界［36］。該方法的優(yōu)點(diǎn)是正常視野內(nèi)即可在臟層胸膜觀察出綠色邊界，段間交界面呈現(xiàn)綠色，染色后顏色不會(huì)消退。不足之處在于染色劑有向臨近肺段彌散的可能，胸腔鏡微創(chuàng)途徑下操作較為復(fù)雜，多亞段聯(lián)合切除更為繁瑣［37］。

3.2.2 反染法 術(shù)中切斷靶段動(dòng)脈、支氣管，自外周靜脈注入ICG，由于靶段沒(méi)有肺動(dòng)脈血液灌注，ICG 不能進(jìn)入靶段，利用熒光或者紅外胸腔鏡觀察，靶段沒(méi)有顏色改變，相鄰肺段及胸壁等周?chē)鷼夤芙M織均染色，靶段和相鄰肺段色差交界處即為肺段間交界［38］。孫云等［39］對(duì)靜脈注射ICG與改良的膨脹萎陷法進(jìn)行了對(duì)比研究，2種方法同時(shí)應(yīng)用于同一患者，出現(xiàn)了一致的肺段間交界面。謝明等［40］設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將靜脈注射ICG 和改良膨脹萎陷法2 種方法在2 組中進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ICG 應(yīng)用時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，圍手術(shù)期參數(shù)和術(shù)后肺功能無(wú)顯著差異。此法優(yōu)點(diǎn)在于不用膨肺，可反復(fù)多次應(yīng)用ICG，不足之處在于需要熒光或者紅外胸腔鏡設(shè)備，該設(shè)備并未廣泛普及。

目前肺段間交界的解剖和生理尚未完全明了，界定段間平面的方法機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，各種方法均具有其優(yōu)劣性，應(yīng)根據(jù)患者身體情況、醫(yī)療設(shè)備條件和術(shù)者操作習(xí)慣來(lái)選擇合適的方法。

4 小結(jié)

肺段切除術(shù)作為肺部疾病的重要外科手段之一，在肺癌早診早治的大環(huán)境下，已顯示出它的生命力和優(yōu)越性，并在不斷發(fā)展壯大。隨著JCOG0802 相關(guān)研究成果的發(fā)表和NCCN 肺癌治療指南的更新，發(fā)現(xiàn)以GGO 為主的微小肺癌在保證切緣安全的前提下，即可確保腫瘤學(xué)療效，傳統(tǒng)意義的肺段切除術(shù)也有過(guò)度之嫌。圖像三維重建技術(shù)的應(yīng)用，為醫(yī)生拓寬了視野，也發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在肺內(nèi)分布的隨機(jī)性，結(jié)節(jié)可以位于不同的肺段區(qū)間，可為單發(fā)，也可為多發(fā)，面對(duì)這種情況，傳統(tǒng)的肺段切除術(shù)并不能完全滿(mǎn)足需要，為安全切除病灶，在保證切緣的前提下，保留更多的健康肺組織，解剖學(xué)肺亞段或者聯(lián)合亞段切除術(shù)值得推廣。總的來(lái)說(shuō)，肺亞段和聯(lián)合亞段切除術(shù)是治療早期非小細(xì)胞肺癌的新興術(shù)式，難度較高，仍在探索階段，國(guó)內(nèi)僅部分醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展，其手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式也處在進(jìn)一步探索和完善中。在這里我們認(rèn)為，對(duì)于直徑≤2 cm，GGO 比例≥75%的毛玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)術(shù)前圖像三維重建，設(shè)計(jì)安全切緣，明確切除靶亞段或者聯(lián)合亞段的靶段動(dòng)脈靜脈，術(shù)中應(yīng)用合適的方法顯露段間平面，進(jìn)行解剖學(xué)亞段或者聯(lián)合亞段切除是可行的。也希望未來(lái)有更多的臨床研究來(lái)規(guī)范和推廣解剖學(xué)肺亞段及聯(lián)合亞段切除術(shù)，這將會(huì)是早期非小細(xì)胞肺癌患者的福音。