王佳，王楠

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng)110034；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）

尿失禁（urinary incontinence，UI）是一種廣為人知的疾病，影響著全世界數(shù)百萬(wàn)女性。雖然UI 不會(huì)對(duì)生命構(gòu)成威脅，但它嚴(yán)重影響著女性的身心和社會(huì)狀況等，并造成生活質(zhì)量顯著下降和醫(yī)療費(fèi)用增加［1-2］。本文通過(guò)分析近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)成年女性UI的文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)成年女性UI的危險(xiǎn)因素，以期為進(jìn)一步的研究提供相關(guān)依據(jù)。

1 UI的定義和分類(lèi)

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)UI 的定義是一種得到客觀證實(shí)的尿液從尿道外口不自主漏出的現(xiàn)象［3］，包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urgency urinary incontinence，UUI）和混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）3個(gè)亞型。

2 UI的患病率

UI 的患病率一般通過(guò)橫斷面研究或隊(duì)列研究來(lái)調(diào)查，大多調(diào)查采用問(wèn)卷法。由于UI 定義、調(diào)查對(duì)象、抽樣方法等的不同，各國(guó)、各地區(qū)UI 報(bào)道的患病率差異較大。來(lái)自許多國(guó)家的人口研究報(bào)告表明，UI 的患病率大約在5%～70%，大多數(shù)在25%～45%［4］。

2.1 國(guó)外UI的患病率 國(guó)外各個(gè)國(guó)家相繼展開(kāi)了規(guī)模大小不一的調(diào)查。韓國(guó)一項(xiàng)對(duì)9 873 例20 歲以上女性的調(diào)查研究顯示，UI 的總體患病率為7.9%［5］。荷蘭的一項(xiàng)研究顯示，大約36.8%的成年人存在UI，女性發(fā)生率顯著高于男性（分別為49.0%和22.6%）［6］。研究顯示，德國(guó)和丹麥的UI患病率分別為48.3%和46.4%，其中，SUI 在年輕女性中占主導(dǎo)地位，UUI 和MUI 在80 歲以上的女性中占主導(dǎo)地位［7］。土耳其一項(xiàng)對(duì)沿岸城市719例8 歲或18 歲以上女性的面對(duì)面調(diào)查顯示，UI 的患病率高達(dá)50.3%［8］。據(jù)了解，新加坡健康中年婦女UI 的患病率為52.3%，其中MUI 和SUI 是最常見(jiàn)的［9］。

2.2 國(guó)內(nèi)UI 的患病率 由于各個(gè)省市地區(qū)的差異，國(guó)內(nèi)各地報(bào)道的UI 患病率也不盡相同。青海對(duì)1 066 例女性進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，23.73%的成年女性患有UI［10］。河北省調(diào)查了2 450 例18 歲以上的女性，顯示UI 患病率為27.70%［11］。廣州在2 626例20 歲以上女性中的研究發(fā)現(xiàn)，UI 患病率為31.2%［12］。劉青等［13］調(diào)查了甘肅城鎮(zhèn)及農(nóng)村2 700例20 歲以上成年女性，顯示UI 患病率為41.3%。其他地區(qū)如北京、天津、上海、山東、安徽等地的UI 患病率早年已有報(bào)道，但目前仍有部分地區(qū)如海南、江西、西北、東北等地的女性UI 大規(guī)模流行病學(xué)報(bào)道研究較少。

由此可見(jiàn)國(guó)內(nèi)外成年女性很多都存在UI問(wèn)題，而且很多患者對(duì)UI知之甚少或覺(jué)得難堪不愿承認(rèn)，目前的UI 患病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于調(diào)查結(jié)果。UI 已然成為一個(gè)威脅成年女性健康的存在，早期識(shí)別和干預(yù)是其防治的關(guān)鍵。

3 UI的危險(xiǎn)因素

UI的危險(xiǎn)因素多種多樣，高齡、妊娠和分娩、高體重指數(shù)（BMI）等是公認(rèn)的高危因素。國(guó)內(nèi)外一些調(diào)查研究也報(bào)道了其他危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、文化程度等，尚存一定爭(zhēng)議，可能與樣本量大小和研究人群差異有關(guān)。本文將UI 的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)性因素，包括BMI 與肥胖、生育因素、行為因素、疾病因素和藥物因素等；不可干預(yù)因素，包括年齡與絕經(jīng)、種族與遺傳因素等。

3.1 可干預(yù)因素

3.1.1 BMI 與肥胖 BMI 與UI 的發(fā)生率呈正相關(guān)。Bayku?等［14］對(duì)18歲及以上的1 220例女性進(jìn)行了面對(duì)面訪談，研究結(jié)果顯示，隨著B(niǎo)MI 的增加，UI 患病率也隨之增加。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與正常BMI 相比，超重的女性UI 風(fēng)險(xiǎn)增加了1/3，而肥胖女性的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍，超重和肥胖是中青年女性UI的主要、可改變的危險(xiǎn)因素［15］。Hakimi等［16］的研究也顯示，UUI 最顯著的危險(xiǎn)因素是肥胖。高BMI 和肥胖會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期腹壓升高和盆底功能障礙，繼而引發(fā)UI癥狀。

3.1.2 生育因素 產(chǎn)次與分娩方式、產(chǎn)程與分娩地點(diǎn)、流產(chǎn)與產(chǎn)后感染等均與UI 發(fā)病相關(guān)。文芳等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，分娩次數(shù)越多，UI 患病率越高，經(jīng)陰道分娩、在家生產(chǎn)的婦女UI 患病率高于剖宮產(chǎn)及在醫(yī)院生產(chǎn)的婦女。Hakimi等［16］的研究指出，SUI最顯著的危險(xiǎn)因素是陰道分娩次數(shù)。另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)、分娩方式、產(chǎn)后感染也是UI的影響因素［11］。生育因素導(dǎo)致盆底創(chuàng)傷性改變和盆底神經(jīng)完整性的破壞，同時(shí)也導(dǎo)致了膀胱頸部的功能組織受損，使得控制尿液的能力減弱。盡管剖宮產(chǎn)后早期盆底功能明顯好于陰道生產(chǎn)者，但對(duì)盆底功能的遠(yuǎn)期修復(fù)卻并不能起到保護(hù)作用，也不能從根本上防止UI 的出現(xiàn)，所以一般不主張采用剖宮產(chǎn)以維持盆底功能［18］。

3.1.3 行為因素 生活方式已經(jīng)成為引起UI 不可忽視的主要因素。研究顯示，成年女性患UI的危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒及每天保持坐位超過(guò)2 h［19］。吸煙引起咳嗽增多，可致腹壓增加；飲酒也增大了女性患UI 的概率；久坐增加盆腔壓力引起體液聚集或可干擾膀胱的正常功能而引起UI。Xie 等［12］的研究表明，穿緊身衣和經(jīng)常飲酒是UI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但吸煙與UI 無(wú)直接關(guān)系。穿緊身衣的原因之一有可能是超重或肥胖，此外，穿緊身衣會(huì)增加腹壓，導(dǎo)致盆底負(fù)擔(dān)加重。調(diào)查顯示，UI 在運(yùn)動(dòng)女性中很常見(jiàn)，葡萄牙女子運(yùn)動(dòng)員的UI 患病率幾乎是對(duì)照組的3 倍，排球運(yùn)動(dòng)員比從事其他類(lèi)型運(yùn)動(dòng)的女性更容易患上SUI，說(shuō)明高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也是UI的危險(xiǎn)因素［20-21］。一項(xiàng)對(duì)1 000名青年女性的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在排尿行為中，習(xí)慣于憋尿、腹部加壓快速排尿是SUI 的危險(xiǎn)因素，這可能減弱女性逼尿肌功能，從而引起UI［22］。

3.1.4 疾病因素 各種慢性病和婦科疾病均與UI 相關(guān)。Markland 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有慢性病的UI 女性相比，心血管疾病高危人群中女性UI 發(fā)生率最高；在患有哮喘的人群中，女性更易患SUI 和MUI，嚴(yán)重程度為中度；患慢性病共?。╩ultiple chronic conditions，MCC） 的女性中MUI 發(fā)生率最高，嚴(yán)重程度為中度或重度。John 等［24］發(fā)現(xiàn)，局限性皮膚系統(tǒng)性硬化癥與UI顯著相關(guān)，其使頻繁和嚴(yán)重UI的風(fēng)險(xiǎn)增加了1 倍。Xu 等［25］的研究表明，有婦科疾病病史如陰道炎、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）等的女性更有可能患有UI。POP 與UI 的發(fā)病機(jī)制相似，二者密切相關(guān)，且有著相同的危險(xiǎn)因素。調(diào)查提示，患有POP 的人群中UI 患病率高達(dá)72.70%，而無(wú)POP 的人群中UI 患病率僅為22.39%，且存在UI的人群POP患病率高于無(wú)UI的人群［26］。另有研究表明，泌尿系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性腰痛、大便失禁和便秘等慢性病也與UI 發(fā)病明顯相關(guān)，女性有可能通過(guò)控制這些疾病來(lái)降低患UI的風(fēng)險(xiǎn)［6，11］。

3.1.5 藥物因素 與UI 相關(guān)的藥物包括精神活性藥物，如抗抑郁藥、抗精神病藥物和催眠藥，此外還有抗高血壓藥物和抗癲癇藥物，這些藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和下尿路功能的影響可能會(huì)增加患UI 的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)基于人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和拉莫三嗪2種藥物與UI的發(fā)生顯著相關(guān)，使用SSRIs的女性發(fā)生UI的概率大約是健康女性的1.5倍，使用拉莫三嗪的女性發(fā)生UI 的概率是健康女性的3 倍，其中與MUI的相關(guān)性最明顯［27］。雌激素對(duì)UI的影響尚有爭(zhēng)議。有一些證據(jù)表明，局部使用陰道雌激素可以緩解絕經(jīng)后婦女膀胱過(guò)度活動(dòng)的癥狀［28］。但也有研究表明，口服避孕藥是女性UI 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可能與口服避孕藥干擾內(nèi)分泌軸，抑制激素的合成與釋放有關(guān)［29］。

3.1.6 手術(shù)因素 手術(shù)因素也是引起UI 的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，既往有婦科手術(shù)史的調(diào)查人群中UI 發(fā)病率為55.2%，是無(wú)婦科手術(shù)史人群的2.65 倍［26］。這可能與各種婦科手術(shù)操作造成盆底解剖結(jié)構(gòu)改變和神經(jīng)組織受損等有關(guān)。Atakul 等［30］研究顯示，有20.9%的患者在子宮切除術(shù)后會(huì)發(fā)生UI，UI 最常見(jiàn)的發(fā)病時(shí)間是術(shù)后第3年，尤其是絕經(jīng)后婦女，激素替代治療對(duì)降低UI的發(fā)生率無(wú)效，且子宮切除術(shù)后UI 的發(fā)生率與經(jīng)腹部或經(jīng)陰道手術(shù)無(wú)關(guān)。子宮切除術(shù)中支撐尿道的結(jié)構(gòu)或尿道括約肌本身的損傷可能是子宮切除術(shù)后UI的根本原因。

3.1.7 心理因素 大量研究表明，UI 和心理健康狀況也有關(guān)系。UI 和抑郁互為影響因素，各種原因?qū)е碌姆志?、離異、喪偶等能導(dǎo)致抑郁，而患抑郁癥的人群中有一半會(huì)患有UI；反之，因UI 而引起的羞愧、尷尬等又會(huì)導(dǎo)致患者抑郁。挪威的一項(xiàng)研究表明，抑郁和焦慮都是發(fā)生UI 的危險(xiǎn)因素，且抑郁和焦慮的嚴(yán)重程度與UI 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［31］。另有研究表明，喪偶及離異也可導(dǎo)致老年人患UI，這可能因?yàn)槔夏耆巳狈﹃P(guān)心和陪伴更容易發(fā)生抑郁而間接發(fā)生UI［32］。

3.2 不可干預(yù)因素

3.2.1 年齡與絕經(jīng) 研究證明，年齡是UI 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。隨著年齡和身體老化，盆底肌變得松弛；同時(shí)年紀(jì)增大引起的雌激素水平變化也影響了膀胱的控尿功能，造成UI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。在70 歲的女性中，超過(guò)40%的女性人口受到影響，老年人和療養(yǎng)院患者的UI患病率甚至更高［4］。據(jù)報(bào)道，與18～29 歲年齡組的女性相比，40～49 歲年齡組患UI 的風(fēng)險(xiǎn)大約高2.4 倍，50～59 歲年齡組高3.5 倍，60 歲及以上（60～92 歲）年齡組高4.2倍［14］。Güven? 等［33］的研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)也是UI 的危險(xiǎn)因素之一，絕經(jīng)婦女的UI 患病率遠(yuǎn)高于未絕經(jīng)婦女。

3.2.2 種族與遺傳因素 多項(xiàng)研究表明UI 的發(fā)生和種族與遺傳因素密不可分。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，與白人女性相比，黑人女性發(fā)生SUI 的概率較低，而西班牙裔女性發(fā)生SUI 的概率較高［34］。國(guó)內(nèi)也有研究指出，布依族、漢族婦女的UI 患病率高于苗族，表明UI 的患病率與民族相關(guān)［17］。Penney等［35］認(rèn)為，UI 與遺傳因素相關(guān)。Rodríguez-Mias等［36］也指出，家族史是SUI 發(fā)生的重要因素，在發(fā)生SUI 的患者中，其一級(jí)親屬SUI 的患病率增加，這表明遺傳因素參與其中。國(guó)內(nèi)也有研究表明，有家族史比無(wú)家族史的產(chǎn)婦發(fā)生UI 風(fēng)險(xiǎn)高15.563 倍，這表明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)大力向有家族史的女性進(jìn)行UI相關(guān)知識(shí)的宣教［37］。

3.3 其他危險(xiǎn)因素

3.3.1 地區(qū)與職業(yè) 有學(xué)者還提出UI 與地區(qū)差異和職業(yè)因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，城市女性職業(yè)以腦力勞動(dòng)為主，而農(nóng)村女性職業(yè)以體力勞動(dòng)為主，長(zhǎng)期的負(fù)重行為會(huì)增加腹壓影響盆底支撐結(jié)構(gòu)從而引發(fā)UI［19］。Murukesu 等［1］的研究表明，UI 在農(nóng)村老年婦女中更為普遍，并對(duì)生活質(zhì)量有更嚴(yán)重的影響。

3.3.2 文化程度 部分調(diào)查表明，受教育程度和UI的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。初磊等［38］發(fā)現(xiàn)，教育水平較低女性的UI患病率較高。Legendre等［39］的研究也表明，受教育程度影響著SUI 的發(fā)生。這可能是因?yàn)槭芙逃潭雀叩呐詴?huì)對(duì)UI 采取更加專(zhuān)業(yè)的處理方式，比如主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)UI 的預(yù)防及解決方法，進(jìn)而降低了UI的發(fā)生。3.3.3 維生素D 缺乏 一個(gè)可能影響成年女性UI發(fā)展的因素是維生素D 缺乏。有證據(jù)顯示，維生素D 缺乏與社區(qū)老年人的UI有關(guān)［40］。此外，也有研究表示大多數(shù)SUI患者的維生素D 水平較低［41］。維生素D 受體存在于全身許多不同類(lèi)型的細(xì)胞中，包括膀胱逼尿肌。維生素D 可能通過(guò)直接作用于逼尿肌，改善其功能并減少緊迫感，從而對(duì)充分的膀胱控制起到重要作用。

4 小結(jié)

UI 作為成年女性中常見(jiàn)的慢性疾病，在不同國(guó)家和地區(qū)的患病率不盡相同。UI 總體患病率處于較高水平，必須引起相關(guān)群體的足夠重視。UI各亞型之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，這3 種類(lèi)型的UI 有一些共同的危險(xiǎn)因素，也有一些獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，目前雖然對(duì)SUI的病理生理學(xué)有一定了解，但UUI大多是特發(fā)性的，而MUI 是研究最少和最復(fù)雜的亞型，可能有不同的機(jī)制導(dǎo)致不同類(lèi)型的UI，但這些危險(xiǎn)因素可能對(duì)UI 產(chǎn)生協(xié)同作用，而不是獨(dú)立的影響。如年齡和絕經(jīng)等均是UI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卻不可改變，但識(shí)別可改變的危險(xiǎn)因素如BMI 與肥胖等，則有助于預(yù)防UI 的發(fā)生。因此，未來(lái)有必要進(jìn)行高質(zhì)量的研究來(lái)創(chuàng)建和驗(yàn)證UI 的預(yù)測(cè)模型，以便幫助提升相關(guān)人群的疾病認(rèn)知，從而預(yù)防UI的發(fā)生，降低UI的患病率。