張玲 王志芳 李益明 顧海珍 姜金孝 魯慶紅

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬黃岡市中心醫(yī)院 1腎病學(xué)科,湖北 黃岡 438000;2血液透析室)

血液透析是急慢性腎衰竭患者主要治療方式,血管通路是血液透析的重要前提,良好的血管通路有助于提高血液透析效果。血管通路途徑通常包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管,而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因感染率低、并發(fā)癥少、生存率高等優(yōu)勢(shì)作為首選血液透析血管通路〔1,2〕。然而糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或閉塞,影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢性,對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能造成嚴(yán)重威脅,導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失,即自體動(dòng)靜脈瘺失功〔3,4〕。血清細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1是免疫球蛋白成員之一,可通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞增殖、活化、浸潤(rùn)等,造成內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,但其在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功中的作用機(jī)制尚不明確〔5,6〕?；诖?本研究通過(guò)檢測(cè)經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺(橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺)進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的慢性腎衰竭患者血清ICAM-1水平,分析其水平與自體動(dòng)靜脈瘺失功的關(guān)系,旨在為臨床經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺血液透析治療及預(yù)防自體動(dòng)靜脈瘺失功提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年11月收治的56例經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺(橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺)進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的慢性腎衰竭患者,超聲檢查發(fā)現(xiàn)有血栓形成或血管狹窄即為失功,將患者分為內(nèi)瘺失功組25例和內(nèi)瘺通暢組31例。內(nèi)瘺失功組和內(nèi)瘺通暢組性別、年齡、高血壓、糖尿病、透析齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。內(nèi)瘺失功組予以內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)進(jìn)行治療,治療后25例內(nèi)瘺失功患者中12例自體動(dòng)靜脈瘺得以通暢。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)》中慢性腎功能衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕,經(jīng)橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺唯一血管通路進(jìn)行血液透析3個(gè)月以上慢性腎臟病患者,年齡>18歲;②經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)內(nèi)瘺吻合口處、靜脈端或動(dòng)脈端狹窄,伴或不伴血栓形成;③自體動(dòng)靜脈瘺失功者同意進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)〔8〕;④臨床資料完整;⑤患者知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①除自體動(dòng)靜脈瘺外其他血管通路者;②合并嚴(yán)重全身或局部感染或凝血功能障礙者;③既往冠心病、腦梗死、風(fēng)濕結(jié)締組織病、惡性腫瘤等病史者。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2血液透析法 使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療,透頻率為2～3次/w、4 h/次,累積透析時(shí)間為1～84個(gè)月;并同時(shí)1 w進(jìn)行1次血液透析濾過(guò)(HDF)模式透析,余下時(shí)間為血液透析(HD)模式,另外均給予促紅細(xì)胞生成素。

1.3生化指標(biāo)檢測(cè) 采用7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)纖維蛋白原、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血清中鈣、磷、血清白蛋白、甲狀旁腺激素、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(N/L)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐等指標(biāo)水平,采用放射免疫法檢測(cè)甲狀旁腺激素水平。

1.4血清ICAM-1水平檢測(cè) 入院次日清晨取患者空腹靜脈血約3 ml,以3 000 r/min,離心10 min,取上清液置于抗凝管于-80 ℃保存待測(cè)。采用奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)血清ICAM-1水平,相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清指標(biāo)水平比較 內(nèi)瘺失功組纖維蛋白原顯著低于內(nèi)瘺通暢組,而N/L、血磷、血清ICAM-1水平顯著高于內(nèi)瘺通暢組(P<0.05),兩組血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈣、總膽固醇、三酰甘油、白蛋白、肌酐、甲狀旁腺激素等指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血清指標(biāo)水平比較

2.2內(nèi)瘺失功組治療成功者治療前后血清ICAM-1、血磷、N/L、纖維蛋白原水平比較 內(nèi)瘺失功組治療成功者治療后血清ICAM-1、N/L 水平較治療前顯著降低,而纖維蛋白原水平較治療后顯著升高(P<0.05),而治療前后內(nèi)瘺失功組治療成功者血磷水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 內(nèi)瘺失功組治療成功者治療前后血清ICAM-1、血磷、N/L、纖維蛋白原水平比較

2.3血清ICAM-1水平表達(dá)與血磷、纖維蛋白原、N/L的相關(guān)性 血清ICAM-1水平表達(dá)與纖維蛋白原正相關(guān)(r=0.437,P<0.05);與N/L正相關(guān)(r=0.526,P<0.05);血清ICAM-1水平表達(dá)與血磷、白細(xì)胞計(jì)數(shù)不相關(guān)(r=-0.218、-0.149,P=0.107、0.273)。

3 討 論

經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺血液透析是以人工造瘺將患者上肢動(dòng)脈、靜脈吻合,促使動(dòng)、靜脈血管獲得足夠血流量,同時(shí)便于血管穿刺,建立體外循環(huán),幫助充分透析,但經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺可受到多種因素影響導(dǎo)致失功〔8,9〕。以往研究表明,臨床上自體動(dòng)靜脈瘺失功主要與血栓形成有關(guān),對(duì)經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺行血液透析的患者生命安全造成嚴(yán)重威脅,了解自體動(dòng)靜脈瘺失功的作用機(jī)制對(duì)預(yù)防自體動(dòng)靜脈瘺失功具有積極意義〔10,11〕。血清ICAM-1通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng),促進(jìn)血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞遷移、增殖,而導(dǎo)致血管壁增厚,內(nèi)膜增生,血管腔狹窄,進(jìn)而參與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生,其水平對(duì)血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示,纖維蛋白原、N/L、血磷、血清ICAM-1水平可能參與自體動(dòng)靜脈瘺失功發(fā)生機(jī)制。究其原因,纖維蛋白原、N/L是反映炎癥狀態(tài)的指標(biāo),炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成過(guò)程起到重要作用〔12,13〕。血磷升高可造成高磷血癥,進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素的釋放,抑制維生素D激活,進(jìn)而導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈瘺血管鈣化,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成具有促進(jìn)作用〔14,15〕。血清ICAM-1可介導(dǎo)炎性因子分泌,促使毛細(xì)血管內(nèi)皮白細(xì)胞黏附,進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮細(xì)胞凋亡并累積,促進(jìn)內(nèi)膜形成和狹窄,最終導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈瘺失功發(fā)生〔16,17〕。因此,纖維蛋白原、N/L、血磷、血清ICAM-1水平與自體動(dòng)靜脈瘺失功密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)可有效改善患者血清ICAM-1、N/L、纖維蛋白原水平,對(duì)促進(jìn)內(nèi)瘺通暢具有重要作用。究其原因,內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)通過(guò)撕裂血管內(nèi)膜層,擴(kuò)張中膜平滑肌會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷,術(shù)后血管外膜成纖維細(xì)胞增殖活化促進(jìn)損傷修復(fù),肌成纖維細(xì)胞大量合成,膠原含量升高,有助于維持血管穩(wěn)定性〔18,19〕。血清ICAM-1水平升高會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞遷移和增殖,介導(dǎo)炎癥反應(yīng),促進(jìn)血管斑塊形成,進(jìn)而斑塊破裂形成血栓,導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈瘺狹窄或閉塞。同時(shí),血清ICAM-1可通過(guò)影響內(nèi)皮細(xì)胞黏附性,激活中性粒細(xì)胞遷移,導(dǎo)致毒性細(xì)胞釋放,引起血管內(nèi)皮功能改變,促進(jìn)血管內(nèi)膜增生,導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈瘺狹窄〔20,21〕。因此,血清ICAM-1通過(guò)影響患者機(jī)體炎癥狀態(tài),引起血管內(nèi)皮功能改變,進(jìn)而參與自體動(dòng)靜脈瘺失功發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,推測(cè)血清ICAM-1是自體動(dòng)靜脈瘺失功的重要影響因素之一,可為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。另外,本研究結(jié)果顯示,血清ICAM-1水平與炎癥水平呈正相關(guān)關(guān)系,提示ICAM-1可通過(guò)影響機(jī)體炎癥狀態(tài)參與自體動(dòng)靜脈瘺失功發(fā)生過(guò)程。血液透析患者因腎臟功能不全,常伴免疫功能失常,炎癥細(xì)胞異常表達(dá),機(jī)體炎癥反應(yīng)激活,血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮細(xì)胞激活促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)增加,平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜,細(xì)胞增殖后導(dǎo)致內(nèi)膜增生〔22,23〕。過(guò)度血管新生內(nèi)膜會(huì)造成血管管腔狹窄,血栓形成血管完全閉塞,進(jìn)而導(dǎo)致血流減少,甚至沒(méi)有循環(huán)血液,影響經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行血液透析〔24〕。提示血清ICAM-1水平升高,免疫功能下降,抑制炎癥反應(yīng)作用降低,炎癥反應(yīng)可引起血管損傷,血管新生內(nèi)膜增生,自體動(dòng)靜脈瘺狹窄或局部血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈瘺失功。檢測(cè)血清ICAM-1水平表達(dá)可為了解自體動(dòng)靜脈瘺早期血管損傷情況,進(jìn)而為預(yù)防自體動(dòng)靜脈瘺失功提供重要指導(dǎo)依據(jù)。