劉鵬 宋海霞 何兆鵬 王博宇 張磊 張峰

(1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院血管外科,河北 石家莊 050031;2石家莊市人民醫(yī)院)

下肢慢性靜脈疾病(CVD)是最常見的外周血管疾病,下肢靜脈曲張作為主要的表現(xiàn)形式,發(fā)病率在世界人口中約占1/3,多見于老年群體〔1〕,其伴隨臨床表現(xiàn)如腫脹、色素沉著、脂質(zhì)硬化、潰瘍等嚴(yán)重影響患者的身心健康并極大加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。近年來(lái)諸如激光、射頻消融、氰基丙烯酸酯膠合等治療下肢靜脈曲張的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)取得了較好臨床效果〔3,4〕,但較于剝脫手術(shù),腔內(nèi)治療目前仍未能有效克服其花費(fèi)較高、應(yīng)用范圍局限且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)〔3,4〕。大隱靜脈(GSV)高位結(jié)扎剝脫長(zhǎng)期以來(lái)被推薦為治療下肢靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,可以獲得滿意的長(zhǎng)期臨床效果〔5,6〕。老年患者免疫功能、手術(shù)耐受性較低,近年來(lái)多種改良技術(shù)的出現(xiàn),使得GSV剝脫手術(shù)對(duì)于老年下肢靜脈曲張患者更加微創(chuàng)安全〔7〕。本研究擬分析改良膝上剝脫GSV技術(shù)治療老年癥狀性下肢靜脈曲張的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年8月至2021年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行GSV剝脫患者241例,其中膝上組135例,全肢組106例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲,單側(cè)肢體;(2)慢性靜脈疾病診斷分級(jí)體系(CEAP)臨床分級(jí)為C2～C5;(3)存在GSV反流且近端直徑>10 mm; (4) 具有與下肢靜脈曲張相關(guān)的臨床癥狀;(5)深靜脈通暢;(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā);(2)靜脈血栓栓塞癥;(3)下肢深靜脈血栓形成后綜合征; (4)下肢深靜脈重度反流;(5)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine分期Ⅱ～Ⅳ期;(6)臟器功能不全不能耐受手術(shù)者;(7)硬化劑過(guò)敏。本研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝上剝脫定義為經(jīng)剝脫導(dǎo)管自腹股溝至膝關(guān)節(jié)上方剝脫GSV主干,全肢組定義為經(jīng)剝脫導(dǎo)絲自腹股溝至踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)剝脫GSV主干。下肢CVD的病情判斷及療效評(píng)價(jià)應(yīng)用CEAP分級(jí)〔8〕、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(VCSS)〔9〕和慢性靜脈功能不全問(wèn)卷(CIVIQ)-14問(wèn)卷〔10〕。CIVIQ-14評(píng)分=(最終得分-14)/56×100。近端GSV直徑定義為距離隱股靜脈交界0.5 cm處?kù)o脈直徑。軸性反流定義為超聲引導(dǎo)下從腹股溝到小腿靜脈段的反流。交通靜脈功能不全定義為超聲檢查直徑>3.5 mm且外向反流持續(xù)時(shí)間>0.5 s,GSV反流定義為軸性反流時(shí)間>0.5 s〔11〕,臨床癥狀定義為與下肢靜脈曲張相關(guān)的疼痛、痙攣、沉重、腫脹、瘙癢與感覺(jué)異常。下肢深靜脈重度反流定義為軸性反流≥3.0 s〔6〕。手術(shù)時(shí)間定義為切開皮膚至彈力繃帶包扎完畢所用時(shí)間。失血量按面積法即1 cm2為1 ml。出院標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)發(fā)熱、疼痛可耐受,正常下地活動(dòng)且切口無(wú)滲血、滲液。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為治療區(qū)域手術(shù)1個(gè)月后再次出現(xiàn)明顯的靜脈曲張,直徑>4 mm〔12〕。技術(shù)成功定義為完整剝脫膝上或全肢 GSV主干。臨床成功定義為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查癥狀消失或改善,無(wú)明顯可見的曲張靜脈。隱神經(jīng)損傷為術(shù)后出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)疼痛、麻木等不適感,按損傷程度劃分不影響行走為輕度,影響行走為重度。

1.3手術(shù)步驟 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成,術(shù)前超聲引導(dǎo)下繪制曲張靜脈走行并標(biāo)記需處理位置,平臥位局麻(麻醉腫脹液由500 ml生理鹽水,2%鹽水利多卡因25 ml,0.1%腎上腺素1 ml,5%碳酸氫鈉20 ml組成)成功后,暴露GSV并結(jié)扎屬支,在距股靜脈0.5 cm處切斷,結(jié)扎近心端,全肢組在內(nèi)踝處顯露GSV起始,遠(yuǎn)心端順行植入剝脫導(dǎo)絲自近心端引出,內(nèi)翻剝脫GSV,膝上組在近心端置入剝脫導(dǎo)管外套式剝脫至膝關(guān)節(jié)處切斷,充分壓迫5 min,殘余曲張靜脈<4 mm用1%聚多卡醇注射液與空氣1∶4配比后行泡沫硬化治療,≥4 mm應(yīng)用點(diǎn)式剝脫,合并交通靜脈功能不全,同時(shí)行超聲引導(dǎo)下硬化或結(jié)扎治療,彈力繃帶包扎,72 h后更換抗血栓彈力襪Ⅱ級(jí)(23～32 mmHg),持續(xù)1個(gè)月。

1.4隨訪管理 術(shù)后7 d門診隨訪觀察切口愈合、皮膚感覺(jué)障礙情況等。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪,內(nèi)容包括VCSS評(píng)分、CEAP-C分級(jí)、CIVIQ-14問(wèn)卷、靜脈曲張復(fù)發(fā)情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),Kaplan-Meier 法繪制下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組臨床基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比〔n(%)〕

2.2兩組手術(shù)情況比較 膝上組技術(shù)成功率為98.5%(133/135),全肢組為98.1%(104/106);膝上組臨床成功率為96.3%(130/135),全肢組為94.3%(100/106);兩組無(wú)器械相關(guān)不良事件發(fā)生。膝上組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口數(shù)量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量均低于全肢組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 膝上組隱神經(jīng)損傷、皮下血腫發(fā)生率〔均為2例(1.5%)〕均低于全肢組〔19例(17.9%)、8例(7.5%)〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.168、4.074,P=0.000、0.044);膝上組血栓性淺靜脈炎9例,全肢組靜脈血栓栓塞癥1例、血栓性淺靜脈炎8例,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)比較 膝上組有效隨訪率為97.0%(131/135),隨訪1～40個(gè)月,平均(28.5±10.1)個(gè)月;全肢組有效隨訪率為94.3%(100/106),隨訪1～41個(gè)月,平均(27.6±11.3)個(gè)月,兩組隨訪時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.622,P=0.535)。隨訪12個(gè)月膝上組術(shù)后復(fù)發(fā)率〔8.9%(12/135)〕低于全肢組〔10.4%(11/106)〕,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.152,P=0.696)。隨訪24個(gè)月膝上組術(shù)后復(fù)發(fā)率〔16.3%(22/135)〕高于全肢組〔14.2%(15/106)〕,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.210,P=0.647)。隨訪截止兩組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異不顯著(χ2=0.475,P=0.490)。見圖1。

圖1 兩組靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

2.5隨訪結(jié)果 隨訪24個(gè)月膝上組CEAP-C分級(jí)降低≥2級(jí)〔68.9%(93/135)〕,全肢組67.9%(72/106)。術(shù)前膝上組VCSS評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月,全肢組術(shù)前高于術(shù)后1個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前膝上組CIVIQ-14問(wèn)卷評(píng)分低于術(shù)后1個(gè)月,全肢組低于術(shù)后1個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后VCSS評(píng)分、CIVIQ-14問(wèn)卷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療后VCSS評(píng)分與CIVIQ-14問(wèn)卷對(duì)比分)

3 討 論

GSV傳統(tǒng)全肢剝脫術(shù)式雖效果確切,但創(chuàng)傷大,影響肢體美觀,住院時(shí)間較長(zhǎng),包括隱神經(jīng)或淋巴管損傷等并發(fā)癥多,不適用于部分疾病程度較輕的患者,尤其對(duì)于老年患者〔13〕,目前已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代,而微創(chuàng)手術(shù)的局限性在于復(fù)發(fā)率高,效果不確切,價(jià)格高昂等限制了其臨床廣泛應(yīng)用〔14〕。

文獻(xiàn)報(bào)道GSV近端直徑>8 mm是GSV主干腔內(nèi)治療術(shù)后復(fù)發(fā)或罹患靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素〔15,16〕,而>10 mm行GSV高位結(jié)扎剝脫術(shù)后復(fù)發(fā)率低于腔內(nèi)消融與泡沫硬化治療術(shù)〔17〕,所以本研究將GSV近端直徑的入組標(biāo)準(zhǔn)定義為>10 mm。下肢深靜脈重度反流可引起下肢靜脈曲張、腫脹、潰瘍等,且保守與瓣膜成形結(jié)合淺靜脈病變手術(shù)治療效果差,復(fù)發(fā)率高,且目前無(wú)確切有效的解決方法〔18〕,所以作為本組排除標(biāo)準(zhǔn)。麻醉腫脹液可以起到壓迫止血,增加患者舒適度的作用,參考國(guó)外報(bào)道的麻醉腫脹技術(shù)〔3〕,本組手術(shù)局麻下完成率達(dá)100.0%,臨床效果滿意,此外對(duì)殘余靜脈曲張的處理采用點(diǎn)狀剝脫+泡沫硬化技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放切除術(shù)同樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示膝上組可以減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間。分析原因應(yīng)與膝上剝脫可以有效壓迫GSV隱室減少出血量,減少重復(fù)局麻操作并節(jié)約手術(shù)時(shí)間有關(guān)。全肢組剝脫范圍大且距離長(zhǎng),剝脫后出血多,且局部麻醉面積大,從而增加麻醉時(shí)間并直接增加手術(shù)時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道患者術(shù)后接受間歇性氣壓治療并不能改善生活質(zhì)量且減輕疼痛癥狀,又可能面臨擴(kuò)大皮下血腫體積的風(fēng)險(xiǎn)〔19〕,所以本組術(shù)后并未對(duì)患者進(jìn)行氣壓治療進(jìn)行深靜脈血栓的物理預(yù)防。

對(duì)于下肢靜脈曲張的臨床評(píng)估與定義目前依然存在爭(zhēng)議〔20〕,目前認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)表現(xiàn)形式分為3種,基于殘余與新發(fā)靜脈曲張兩種復(fù)發(fā)形式多是技術(shù)問(wèn)題或CVD發(fā)展的觀點(diǎn)〔21〕,本研究將真性靜脈曲張復(fù)發(fā)即治療區(qū)域手術(shù)1個(gè)月后出現(xiàn)的靜脈曲張作為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

隱神經(jīng)損傷是下肢靜脈曲張術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其引起的疼痛、麻木及感覺(jué)障礙是患者術(shù)后面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。傳統(tǒng)剝脫隱神經(jīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于腔內(nèi)熱消融技術(shù)〔22〕,本組研究發(fā)現(xiàn)膝上組隱神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于全肢組,并低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的腔內(nèi)熱消融技術(shù)神經(jīng)損傷發(fā)生率〔23〕。考慮與GSV膝上剝脫避開與小腿部緊貼GSV主干走行的隱神經(jīng)有關(guān)。出血或血腫發(fā)生也是剝脫手術(shù)的常見并發(fā)癥〔14〕,本文全肢組術(shù)后皮下血腫發(fā)生率高于膝上組,應(yīng)該與全肢剝脫創(chuàng)傷距離長(zhǎng),壓迫范圍或時(shí)間不夠充分有關(guān)。

VCSS評(píng)分和CIVIQ問(wèn)卷是臨床應(yīng)用于CVD治療效果與生活質(zhì)量的權(quán)威方法〔24〕。本研究發(fā)現(xiàn)VCSS評(píng)分和CIVIQ-14問(wèn)卷膝上組與全肢組術(shù)后均可得到明顯改善,術(shù)后隨訪期間兩組評(píng)分無(wú)明顯差異。

綜上,改良膝上剝脫技術(shù)治療下肢靜脈曲張效果確切,其在縮短手術(shù)時(shí)間、減少皮下血腫發(fā)生、切口美容與降低隱神經(jīng)損傷發(fā)生率等方面更具優(yōu)勢(shì)。