王 祥,黃 濤,鐘 良,杜藝敏

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 430016;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院耳鼻喉科,湖北 武漢 430016;3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院護理部,湖北 武漢 430000)

對于在硬質支氣管鏡下行異物取出術的患兒,選擇何種通氣方式和麻醉藥物常由患兒的病理生理狀態(tài)、搶救的硬件、操作者的水平等因素來決定,術中不同的通氣方式常配伍不同的麻醉藥物。術中對于并發(fā)癥的防治尤為重要,尤其是低氧血癥;在出現(xiàn)低氧血癥時,要根據(jù)不同的情況在分析原因后進行針對性處理。對于硬質支氣管鏡無法到達的支氣管可嘗試使用電子支氣管鏡,若合并嚴重并發(fā)癥甚至需行氣管插管或手術治療。

1 臨床資料

患兒男,1歲零8個月,身長86 cm,體重11 kg。主訴“陣發(fā)性咳吼4 d”,患兒4 d前吃花生時出現(xiàn)劇烈嗆咳,當時患兒有憋氣,無明顯口唇發(fā)紫,數(shù)秒鐘后自行緩解,其后出現(xiàn)陣發(fā)性咳吼,哭鬧及活動時咳吼加重,不伴發(fā)熱。在當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查提示支氣管內(nèi)異物,為求進一步診治,于2022年10月23日以“支氣管內(nèi)異物”收入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院耳鼻喉科。起病以來,患兒精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常。入院后行體格檢查：血壓84/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率107次/分,呼吸28次/分,患兒發(fā)育良好,神志清楚,面色正常,聽診右肺呼吸音低,可聞及肺部啰音,心律整齊,未聞及心臟雜音,腹部外形正常?；純河诋?shù)匦蟹尾緾T檢查提示右側支氣管異物、肺炎、肺不張。心電圖提示竇性心動過速。血常規(guī)提示：紅細胞計數(shù)4.21×1012/L,血紅蛋白115 g/L,白細胞計數(shù)24.99×109/L,血小板計數(shù)265×109/L。C反應蛋白為75 mg/L。患兒目前診斷為“支氣管內(nèi)異物、肺實變、肺炎、呼吸道梗阻”,擬于急診行“支氣管鏡下診斷性肺泡灌洗術+氣管鏡檢查術”。

第1次麻醉及手術過程：患兒入手術室后常規(guī)吸氧,開放靜脈通道,行心電監(jiān)護,麻醉誘導藥物為異丙酚20 mg、羥考酮1 mg、順式阿曲庫銨1 mg,待患兒意識消失后,手動控制麻醉機行過渡通氣,術中持續(xù)泵注異丙酚10 mg/(kg·h)復合瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min),在患兒行預充氧且無體動反應后,囑耳鼻喉科醫(yī)生置入硬質支氣管鏡。硬質支氣管鏡置入順利,依次經(jīng)過會厭、聲門至右側支氣管,硬質支氣管鏡側孔連接麻醉機,調大氧流量至10 L/min,同時手動控制呼吸。術中患兒出現(xiàn)憋氣,血氧飽和度下降至72%,囑外科醫(yī)生退出硬質支氣管鏡至主氣道,通過加大氧流量和通氣量,血氧飽和度可回升至99%。術中可見右側支氣管大量膿栓,吸凈膿栓并行支氣管肺泡灌洗,見右下葉外基底段支氣管腔內(nèi)白色物,疑為異物,但硬鏡、異物鉗、吸引器均無法到達。左側可見少量膿栓。手術順利,術畢待患兒自主呼吸恢復后送回病房。術畢嚴密觀測生命體征,行吸氧及霧化等對癥支持治療。患兒于術后3 d內(nèi)仍有咳吼,遂復查氣管CT并請呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診。術后CT(圖1)可見：縱隔窗見前上縱隔軟組織密度胸腺影,氣管通暢,兩肺門未見異常;肺窗顯示兩肺紋理增強,右肺及左肺下葉見多發(fā)斑片狀致密影,右肺下葉支氣管閉塞,內(nèi)見異常高密度影。復查血常規(guī)提示：紅細胞計數(shù)4.19×1012/L,血紅蛋白112 g/L,白細胞6.13×109/L,血小板368×109/L。C反應蛋白為8.62 mg/L。呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診建議擇期在電子支氣管鏡下行異物取出術及肺泡灌洗術。

注：右肺下葉支氣管內(nèi)異常高密度影,考慮異物多、雙肺肺炎。

第2次麻醉及手術過程：患兒入手術室后,常規(guī)吸氧,開放靜脈通道,行心電監(jiān)護。麻醉誘導藥物為異丙酚16 mg、羥考酮1.5 mg、順勢阿曲庫銨2 mg,術中持續(xù)泵注異丙酚10 mg/(kg·h)復合瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)。待麻醉起效后,置入2.0號單管三通喉罩(去除喉罩頭端的篩柵,以便于電子支氣管鏡通過),固定喉罩后連接麻醉機行控制呼吸,設置潮氣量100 mL,呼吸頻率20次/分,術中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調節(jié)呼吸參數(shù)。以3.0 mm電子支氣管鏡通過喉罩連接管(該端口覆有硅膠密封帽的螺旋蓋,打開密封帽后可由此通道插入電子支氣管鏡)進入支氣管,術中可見(圖2)：右肺上葉支氣管開口變異,右肺下葉支氣管黏膜充血水腫,外基底段支氣管腔內(nèi)見白色異物,予以清洗分泌物后用小網(wǎng)探取支氣管異物,可取出一大小0.5 cm×0.3 cm的不規(guī)則異物,再次檢查無異物殘留后結束手術。患兒術中出現(xiàn)憋氣,血氧飽和度下降至80%,予以吸痰,加深麻醉及增加通氣量等方式后好轉。術畢拔除喉罩,患兒返回病房。術后隨訪,無不良反應及手術并發(fā)癥發(fā)生。

注：A.左主支氣管;B.右上葉支氣管兩個段支氣管開口;C.右中間支氣管D右下葉外基底段;E.右下葉外基底段小網(wǎng)藍探取異物時;F.右下葉外基底段網(wǎng)籃取異物后;G.右下葉外基底段組織鉗鉗夾異物時;H.右下葉外基底段亞段支氣管內(nèi)肉芽增生;I.右下葉外基底段處理后。術中見支氣管腔內(nèi)異物,右肺上葉支氣管發(fā)育異常。

2 討 論

異物吸入是一個常見問題,早期識別和及時治療能最大限度地降低氣道異物相關的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。據(jù)報道,75%～85%的異物吸入發(fā)生在15歲以下的兒童中,特別是3歲以內(nèi)的小孩[1]。患者的臨床表現(xiàn)可根據(jù)異物的性質、大小、存留的時間、所在的部位不同而不同,大多數(shù)異物為有機物,如花生、瓜子、松子等。咳嗽、喘息和呼吸音降低是罹患氣道異物患兒的常見臨床表現(xiàn)。影像學檢查如正側位胸部X線片和CT檢查能反映異物所在的位置,并了解患者肺部情況,例如是否合并肺不張、阻塞性肺炎或肺氣腫等。絕大多數(shù)氣管異物可在硬質支氣管鏡下取出,也可選擇電子支氣管鏡。若異物留滯時間過長會出現(xiàn)晚期并發(fā)癥,如肺膿腫、頑固性肺炎、復發(fā)性咯血等,嚴重時需要外科手術治療。

對于在硬質支氣管鏡下行異物取出術的患兒,術中通氣方式分為保留自主呼吸、通過硬質支氣管鏡側孔控制呼吸、高頻通氣3種,根據(jù)通氣方式的不同所選擇的麻醉藥物也不同。選擇維持自然通氣還是控制呼吸對于臨床醫(yī)生來說可能是一種艱難的決定,因為2種方法各有優(yōu)缺點。保留自主呼吸的優(yōu)勢在于未使用肌肉松弛(肌松)劑,術中發(fā)生完全性氣道梗阻的風險較低;而控制通氣的優(yōu)勢在于使用肌松劑,術中能保證足夠的麻醉深度且便于術者操作。一項meta分析比較了自然通氣和控制呼吸2種方式在異物取出術中的差異,結果發(fā)現(xiàn)2種方法均能較好地維持患者術中氧合,而在控制通氣下,喉痙攣的發(fā)生率更低;與控制呼吸相比,在自主呼吸情況下手術時間顯著增加[2]。圍手術期可使用的麻醉藥物包括鎮(zhèn)靜藥物(如咪達唑侖)、吸入麻醉藥物(如七氟醚)、靜脈麻醉藥物(如異丙酚)、鎮(zhèn)痛藥物(如芬太尼)等、肌松藥(如羅庫溴銨)等。七氟醚作為一種吸入性麻醉藥物,因其可控性強,在小兒麻醉中應用廣泛,在麻醉誘導及麻醉維持期間均可使用七氟醚[3]在保留自主呼吸下完成氣道異物取出術。近年來,右美托咪定因其特殊的藥理學特性在行異物取出術時應用越來越多。右美托咪定作為一種α2受體激動劑,相對于丙泊酚而言,在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用下對呼吸和循環(huán)的抑制程度輕微,術中低氧血癥的發(fā)生率低,但蘇醒時間可能延長[4]。

在硬質支氣管鏡檢查術中出現(xiàn)低氧血癥時,若發(fā)現(xiàn)異物位于隆突上方的氣管內(nèi)時,可囑耳鼻喉科醫(yī)生將異物推至單側主支氣管,以進行單肺通氣(OLV)和氧合[5],待氧飽和度改善之后再通過硬質支氣管鏡取出異物;若發(fā)現(xiàn)異物位于一側主支氣管,術中出現(xiàn)低氧血癥時則可將硬質支氣管鏡退出至主氣道進行控制通氣或行氣管插管,待氧合改善后再嘗試取出異物。經(jīng)鼻濕化快速充氣通氣交換技術(THRIVE)本質上是一種改良的高流量經(jīng)鼻氧療技術(HFNO),通過40～70 L的高流量使吸入氧濃度FiO2顯著升高,沖刷呼吸道的生理性死腔并維持較低的呼氣末正壓(PEEP),這種氧合窒息技術可以有效延長窒息時間,不僅能維持氧合還有助于消除CO2,提高氣道管理的安全性,在硬質支氣管鏡檢查或直接喉鏡檢查術中使用該技術能有效減少低氧血癥的發(fā)生[6]。一項回顧性分析研究表明,在接受硬質支氣管鏡下異物取出術時,所有患兒采用吸入七氟醚麻醉聯(lián)合瑞芬太尼泵注,選擇高頻通氣(HFJV)輔助自主呼吸,同時使用利多卡因進行氣道局部麻醉,是一種安全有效的氣道異物取出術的麻醉方法,但使用HFJV時需要警惕氣壓傷和高碳酸血癥[7]。然而對于危及生命的頑固性低氧血癥可選擇體外循環(huán)(CPB)技術或體外膜肺氧合(ECMO)技術。

對于隆突或主支氣管以外的支氣管樹檢查,電子支氣管鏡檢查已成為兒童呼吸系統(tǒng)疾病檢查的重要工具,除了可用于異物取出,還可以留取支氣管肺泡灌洗液、進行支氣管內(nèi)支架放置或其他治療(冷凍、激光、活檢)等。局部麻醉復合輕度鎮(zhèn)靜在保留自主呼吸的情況下通常能滿足纖維支氣管鏡檢查,即使用2%～4%的利多卡因噴霧劑進行氣道的表面麻醉,同時靜脈注射芬太尼或咪達唑侖,以達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。對于無法耐受鎮(zhèn)靜下手術的患者,可能需要高級的氣道管理來實施全身麻醉。近年來,喉罩聯(lián)合電子支氣管鏡檢查在氣道異物取出術中的使用逐漸增多,喉罩的優(yōu)勢在于能提供聲門上及喉部結構的可視化,且允許更大直徑的電子支氣管鏡通過[8]。改良的三通喉罩(TLMA)聯(lián)合電子支氣管鏡檢查在小兒氣道異物取出術中成功地解決了共用氣道的難題[9],且術中能維持較好的麻醉深度和滿意的肌松效果,提高了患者圍手術期的安全性及醫(yī)護人員的滿意度。

結合該病例,本例患兒異物所在位置是右肺下葉,先后在硬質支氣管鏡下和電子支氣管鏡下行異物取出術?；純涸诘?次手術時通氣方式選擇控制呼吸復合硬質支氣管鏡側孔通氣,在術中出現(xiàn)血氧飽和度降低時,通過手動控制呼吸加快呼吸頻率和潮氣量可使患兒血氧飽和度維持正常水平。而在使用喉罩聯(lián)合電子支氣管鏡下行異物取出時,由于電子支氣管鏡通過三通連接管時,整個通氣回路并非完全密閉,或因喉罩對位不良等原因導致通氣不足,則需要重新調整喉罩位置,增大呼吸流量如增加呼吸頻率和潮氣量,以維持足夠的通氣。此外,還可使用鹽酸戊乙奎醚減少氣道分泌物,使用激素減輕氣道炎癥反應,使用局部麻醉藥物利多卡因減少氣道應激反應?？傊?麻醉醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)生之間的溝通至關重要,保證在共用氣道時維持足夠的氧合和通氣是第一位的,通過多學科合作,確?；純簢中g期安全。