閆學(xué)敏,祝 嘉,文錦旭,張佳誼,武霄勇,王躍欣△

(1.華北理工大學(xué)研究生院,河北 唐山 063000;2.河北省人民醫(yī)院腺體外科,河北 石家莊 050000)

骨化纖維黏液樣腫瘤(OFMT)是一種罕見的、生長(zhǎng)緩慢的、具有邊緣性惡性潛能的間充質(zhì)軟組織腫瘤。2020年7月,河北省人民醫(yī)院收治右大腿OFMT 1例,本文回顧性分析該病例,并結(jié)合文獻(xiàn),對(duì)OFMT的病理特點(diǎn)、診斷等進(jìn)行整理總結(jié)。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,女,53歲,主因發(fā)現(xiàn)右大腿腫物4 d,于2020年7月入本院。查體：右大腿前外側(cè)局部皮膚隆起,可觸及12.0 cm×8.0 cm大小腫物,質(zhì)韌,無壓痛,活動(dòng)度差,邊界不清,無波動(dòng)感。體表包塊彩色多普勒超聲示：右側(cè)大腿前外側(cè)肌肉深層內(nèi)可見大小約71.6 mm×57.1 mm×33.9 mm低回聲團(tuán),邊界欠清,內(nèi)回聲欠均,可見多個(gè)強(qiáng)回聲斑,周邊及內(nèi)部可見少許短棒狀血流信號(hào)。另此包塊外上方可見一低回聲團(tuán),邊界尚清,內(nèi)回聲尚均,大小約22.4 mm×15.5 mm,周邊可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)。右股骨中上段正側(cè)位X線片示：右股骨上段外側(cè)軟組織內(nèi)可見一類橢圓形腫物,直徑約8.6 cm×4.5 cm,部分邊界欠清,其內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則鈣化。磁共振成像(MRI)示：右側(cè)大腿上部股外側(cè)肌旁可見一橢圓形異常信號(hào),其內(nèi)信號(hào)不均勻,T1WI以等信號(hào)為主,其內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào),T2WI呈高低混雜信號(hào),大小約62 mm×45 mm×75 mm,鄰近肌肉受壓向內(nèi)側(cè)移位,局部似與肌肉分界欠清,其病變下方可見斑片狀T2WI稍高信號(hào)。該病變外后方另可見一橢圓形T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào),其內(nèi)信號(hào)較均勻,大小約20 mm×13 mm,局部與其前方較大病變分界欠清。見圖1。

注：A.術(shù)前X線：右股骨上段軟組織內(nèi)鈣化性腫物;B.MRI(T2軸位);C.MRI(T2冠狀位);D.MRI(T1冠狀位)：右側(cè)大腿上部股外側(cè)肌旁可見一橢圓形異常信號(hào),其內(nèi)信號(hào)不均,T1W1以等信號(hào)為主,其內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào),T2W1呈高低混雜信號(hào)。

1.2治療過程 為明確腫物性質(zhì),于局部浸潤(rùn)麻醉下行超聲引導(dǎo)下右大腿腫物活檢術(shù),穿刺針：16G組織活檢針。穿刺組織病理檢查示：黏液樣/軟骨樣基質(zhì)背景中散在梭形、星芒狀及圓形細(xì)胞,部分圓形細(xì)胞連接成細(xì)胞索,細(xì)胞稀疏無明顯異型。免疫組織化學(xué)(免疫組化)染色示：波形蛋白(Vimentin)、CD34陽性,S100蛋白、結(jié)蛋白(Desmin)部分陽性,廣譜細(xì)胞角蛋白(CKpan)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)陰性,Ki67陽性細(xì)胞數(shù)小于3%。結(jié)合免疫組化染色及影像學(xué)表現(xiàn),傾向OFMT,仍需鑒別其他軟組織腫瘤如骨外黏液樣軟骨肉瘤等?？紤]活檢組織少,不能反映腫瘤整體形態(tài)特征,為進(jìn)一步明確性質(zhì),同期處理腫物,于腰硬聯(lián)合麻醉下行腫物切除術(shù)。術(shù)中可見于闊筋膜張肌后約11 cm×7.0 cm×5.0 cm腫瘤腫物,外表褐黃色,包膜包裹,質(zhì)硬,腫瘤與相鄰肌肉存在不同程度粘連,邊界欠清。另一腫物呈灰白色,約2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm。腫瘤完整切除,達(dá)到腫瘤外科邊界。切除組織送病理科檢查。

1.3術(shù)后情況 術(shù)后切口甲級(jí)愈合。術(shù)后病理檢查：腫物2個(gè),大小分別約2 cm×2 cm×2 cm、10 cm×8 cm×4 cm,切面灰白灰紅魚肉樣,局部鈣化,腫物表面似有包膜。纖維黏液樣基質(zhì)背景中散在圓形、梭形及星芒狀細(xì)胞,部分圓形細(xì)胞連接成細(xì)胞索,部分區(qū)域見軟骨及骨樣基質(zhì),局部核分裂可見,腫物周圍有不完整骨殼形成。免疫組化染色示：Vimentin、Desmin陽性,S100部分陽性,SMA灶狀陽性,NSE、CD34、CKpan、GFAP、上皮細(xì)胞膜抗原、突觸素陰性,Ki67陽性細(xì)胞數(shù)小于5%。見圖2。最終診斷OFMT,部分區(qū)域伴非典型性。術(shù)后隨訪2年未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

注：A.腫物切面灰白灰紅魚肉狀,局部鈣化,腫物表面似有包膜;B.病理檢查(免疫組化,40×);C.病理檢查(免疫組化,100×)：纖維黏液樣基質(zhì)背景中散在圓形、梭形及星芒狀細(xì)胞,腫物周圍有不完整骨殼形成。

2 討 論

OFMT由ENZINGER等于1989年首次報(bào)道,大多數(shù)OFMT表現(xiàn)為小的、生長(zhǎng)緩慢、結(jié)節(jié)狀的、無痛性病變,腫瘤直徑范圍為1～14 cm(平均4～5 cm),好發(fā)于軀干、四肢的皮下軟組織或骨骼肌,頭頸部、縱隔、脊柱腹膜后和乳房也有報(bào)道。OFMT多見于10～88歲男性患者,中位年齡51歲,男女比例約為1.5∶1.0[1-2]。OFMT的組織發(fā)生一直是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題,基于各種免疫組化和超微結(jié)構(gòu)研究,提出了神經(jīng)鞘分化、肌上皮分化、軟骨分化,甚至成骨分化。最近的研究表明,OFMT屬于易位相關(guān)的軟組織腫瘤[3],表觀遺傳失調(diào)被認(rèn)為是OFMT發(fā)病機(jī)制的核心。目前,全球已經(jīng)報(bào)道了此類病例近300例。本案例中,OFMT發(fā)生于53歲女性的右大腿闊筋膜張肌后方,為雙發(fā)腫物,最大徑10.0 cm。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨骼肌內(nèi)OFMT的影像文獻(xiàn)報(bào)道較少見。OFMT的彩色多普勒超聲表現(xiàn)為無血管、界限清楚的腫塊,瘤體內(nèi)血流信號(hào)不豐富,呈短棒狀、星點(diǎn)狀血流信號(hào),其內(nèi)可伴多發(fā)鈣化,有1個(gè)不完整的外周和散在鈣化環(huán)[4]。本案例中,OFMT內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲斑,周邊及內(nèi)部少許短棒狀血流信號(hào),另一腫物可見星點(diǎn)狀血流信號(hào),符合以往病例的超聲表現(xiàn)。在X線片中,OFMT通常表現(xiàn)為典型的軟組織腫塊,周圍骨化邊緣不完全,可伴骨侵蝕或骨膜反應(yīng)[5]。在CT掃描中,OFMT通常顯示結(jié)節(jié)性軟組織腫塊,近70%的病例顯示周圍的“骨殼”[6]。在增強(qiáng)CT掃描中,OFMT顯示輕度增強(qiáng)[7]。MRI檢查T1加權(quán)圖像上與肌肉等信號(hào),在T2加權(quán)圖像上顯示中至高信號(hào)強(qiáng)度。黏液纖維間質(zhì)在T1加權(quán)圖像上與肌肉等信號(hào)強(qiáng)度,在T2加權(quán)圖像上顯示中至高信號(hào)強(qiáng)度。骨化區(qū)域在T1和T2加權(quán)圖像上顯示低信號(hào)強(qiáng)度。T1和T2加權(quán)圖像上有高信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域,提示出血,血管分布程度高[5]。本案例中,第一腫物為T1WI以等信號(hào)為主,T2WI呈高低混雜信號(hào);第二腫物T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào),與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。 組織學(xué)上,OFMT通常為灰白、淡黃色分葉狀或多結(jié)節(jié)狀,切面灰白色,質(zhì)韌,界限清晰,厚的纖維狀或透明化的包膜是一個(gè)常見的特征,約75%的病變周圍有不完整的編織或?qū)訝罟侵車鷼?。OFMT的特征是均勻的小葉,圓形或卵圓形上皮樣細(xì)胞呈索狀、小梁或巢狀排列在纖維黏液樣、軟骨樣或透明基質(zhì)中[8]。目前,判別顆粒細(xì)胞瘤的良惡性仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。FOLPE等[9]于2003年根據(jù)OFMT的組織病理學(xué)特點(diǎn)將其分為良性、非典型性和惡性。OFMT病理學(xué)特征：高核級(jí)別(定義為不規(guī)則核輪廓、粗染色質(zhì)和大核仁)、富于細(xì)胞或有絲分裂活性大于2/50 HPF。滿足上述3條為惡性O(shè)FMT,具有非典型特征但未達(dá)到上述惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)可歸類為非典型OFMT,其他病例視為典型OFMT[10]。OFMT局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率不同：局部復(fù)發(fā)率分別為12%、13%和60%,轉(zhuǎn)移率分別為4%、6%和60%,常見的轉(zhuǎn)移部位是對(duì)肢/大腿、肺和腎上腺[11-12]。免疫組化是OFMT診斷途徑的重要組成部分,免疫組化染色顯示：腫瘤細(xì)胞S100蛋白(70%,多呈局灶性)、Desmin(50%)、Vimentin(70%)陽性,CD56、GFAP、Leu-7、NSE、GFAP和α-SMA、角蛋白也可能有不同程度表達(dá),細(xì)胞角蛋白AE1/AE3、CD34、P63陰性[1,13-14]。OFMT患者超過80%的基因反復(fù)重排,主要涉及植物同源結(jié)構(gòu)域指蛋白1(PHF1)基因。PHF1基因定位于6號(hào)染色體的短臂(6p21)。研究表明,最常見的PHF1融合伴是EP400,約40%的腫瘤中有EP400-PHF1、PHF1-TFE3、MEAF6-PHF1和EPC1-PHF1融合[15-16]。本案例中,腫物切面灰白灰紅魚肉狀,局部鈣化,腫物表面似有包膜,鏡下示纖維黏液樣基質(zhì)背景中散在圓形、梭形及星芒狀細(xì)胞,周圍有不完整骨殼形成,符合OFMT組織學(xué)特點(diǎn)。結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫表型特征,本案例診斷為OFMT。由于高核級(jí)別及富于細(xì)胞,其被認(rèn)為至少屬于非典型類別。骨骼肌內(nèi)OFMT需要與以下疾病鑒別。上皮樣神經(jīng)鞘瘤：多見于成年人,主要發(fā)生于四肢淺表軟組織,有薄的神經(jīng)周包膜,由上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性片狀、巢狀。免疫組化示：S-100、SOX10強(qiáng)陽性,部分GFAP陽性,Desmin陰性,大約40%上皮樣神經(jīng)鞘瘤SMARCB1/INI1表達(dá)缺失[17-18]。骨外黏液樣軟骨肉瘤：多見于中老年,通常位于近端肢體深部軟組織,由大量黏液樣間質(zhì)成分及軟骨母細(xì)胞組成,腫瘤細(xì)胞多呈短梭形或圓形排列成條索狀、簇狀分布于豐富的軟骨黏液性基質(zhì)中,MRI掃描可見T1WI多呈低或等信號(hào),T2WI呈高信號(hào)。免疫組化示：Vimentin陽性,部分腫瘤表達(dá)S100、CD117、Syn、NSE,多存在t(9;22)(q22;q12)易位[19-20]。低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤：多見于中青年,好發(fā)于下肢深部軟組織。腫瘤由交替分布的膠原樣和黏液樣區(qū)域混合組成,瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形。免疫組化示：彌漫性黏蛋白4、上皮膜抗原(EMA)陽性,S100蛋白、GFAP、Desmin、角蛋白陰性,存在FUS-CREB3L2或FUS-CREB3L1基因融合[21]。軟組織肌上皮腫瘤：好發(fā)于中年男性,最常見于四肢,常可見上皮樣、漿細(xì)胞樣或梭形腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀、網(wǎng)格狀排列軟骨黏液樣間質(zhì)中。免疫組化示：SMA、GFAP、p63、EMA、S100、細(xì)胞角蛋白AE1/AE3或CAM5.2陽性,多達(dá)50%的軟組織肌上皮腫瘤可見EWSR1基因相關(guān)易位[22-23]。

綜上所述,OFMT是一種罕見的軟組織腫瘤,其有效診斷途徑是充分結(jié)合形態(tài)學(xué)、病理組織學(xué)檢查及免疫組化染色。局部腫物切除是OFMT首選治療方法,對(duì)于手術(shù)切緣見腫瘤組織累及,應(yīng)推薦局部擴(kuò)大切除以減少其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。輔助化療和放療的療效尚未確定。對(duì)于惡性病例,部分學(xué)者強(qiáng)烈提倡放療,其臨床預(yù)后獲益仍需進(jìn)一步探索。部分OFMT患者存在手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。