徐圣奉,溫思妮,韓 菲,王 鑫,于祥遠(yuǎn),張慧霞

(桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,廣西 桂林 541000)

缺鐵性貧血(IDA)是學(xué)齡前兒童常見的疾病,血象主要表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性[1]。鐵元素主要存在于血紅蛋白、肌紅蛋白、鐵蛋白中,其參與體內(nèi)各項(xiàng)酶的合成[2-4]。學(xué)齡前兒童發(fā)生IDA時(shí)若不及時(shí)干預(yù),會(huì)在體格、神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等多方面造成損害[5-6]。流行病學(xué)研究顯示,我國(guó)小于6歲兒童的貧血發(fā)生率為3.76%～45.90%。目前,關(guān)于學(xué)齡前兒童貧血影響因素的研究較多,但系統(tǒng)性評(píng)價(jià)文獻(xiàn)較少見。本研究分析了我國(guó)學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率,并對(duì)學(xué)齡前兒童IDA影響因素進(jìn)行了meta分析,旨在為針對(duì)性防治提供相應(yīng)預(yù)防控制措施。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Cochrane等數(shù)據(jù)庫(kù),通過主題詞加自由詞方式檢索公開發(fā)表的關(guān)于學(xué)齡前兒童IDA影響因素的相關(guān)中英文文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年2月。同時(shí),以手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集更多相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為：“缺鐵性貧血”“學(xué)齡前兒童”“影響因素分析”。英文檢索主題詞為：“Anemia,Iron-Deficiency”“Child,Preschool”“relative”“risk”“relative risk”“cohort studies”。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)3～6歲學(xué)齡前兒童;(2)疾病診斷和結(jié)局指標(biāo)一致;(3)研究方法為橫斷面研究;(4)危險(xiǎn)因素提供比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)貧血類型非IDA;(2)數(shù)據(jù)重復(fù);(3)未明確診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)非3～6歲學(xué)齡前兒童;(5)無法獲取數(shù)據(jù);(6)缺乏相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.3文獻(xiàn)資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入到Note express3.5.0軟件進(jìn)行查重,收集文獻(xiàn)資料,包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本來源、設(shè)計(jì)類型、樣本量、影響因素。由2名研究者獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,意見不一致時(shí)請(qǐng)第3名研究者裁決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括11個(gè)條目,滿分11分,其中“是”記1分,“否”計(jì)0分,“不清楚”計(jì)0分。0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量,中、高質(zhì)量即可納入分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata16.0軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示,各影響因素的合并效應(yīng)量采用OR及95%CI表示。若I2<50%且P>0.10,表示同質(zhì)性較好,采用固定效應(yīng)模型,否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。對(duì)2種模型的效應(yīng)合并值進(jìn)行比較,分析研究結(jié)果的敏感性。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)1 815篇,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除,最終納入10篇文獻(xiàn),涉及學(xué)齡前兒童37 915例,其中IDA患兒1 891例。篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)均為橫斷面研究,采用AHRQ質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),其中中等質(zhì)量文獻(xiàn)7篇,高質(zhì)量文獻(xiàn)3篇。見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.3IDA影響因素分析 我國(guó)學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率為2.89%～13.85%[合并效應(yīng)量為8%(95%CI：6%～10%)],總體呈下降趨勢(shì),但地域差異仍然明顯。見圖2。納入的10篇文獻(xiàn)共涉及19個(gè)影響因素,其中僅1篇涉及4個(gè)影響因素,2篇及以上涉及15個(gè)影響因素。結(jié)果顯示,年齡(OR=1.79,95%CI：1.39～2.31)、民族(OR=2.25,95%CI：1.61～3.14)、孕周(OR=1.39,95%CI：1.17～1.66)、家庭收入(OR=1.36,95%CI：1.17～1.59)、飲食習(xí)慣(OR=1.98,95%CI：1.63～2.40)、妊娠期貧血(OR=2.88,95%CI：1.27～6.55)、腸胃消化功能(OR=1.59,95%CI：1.21～2.10)、既往病史(OR=2.32,95%CI：2.06～2.62)、未補(bǔ)充鐵元素(OR=1.93,95%CI：1.35～3.52)、肉蛋奶類食物攝入量(OR=1.60,95%CI：1.36～1.87)是我國(guó)學(xué)齡前兒童IDA的主要影響因素。各組挑食和進(jìn)輔食時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。性別、出生體重、家族史、父母文化程度、照顧者年齡、水果蔬菜攝入頻率、堅(jiān)果類攝入頻率、母親妊娠期接受健康教育無法合并。見表2。

圖2 學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率森林圖

表2 學(xué)齡前兒童IDA影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及meta分析

2.4敏感性分析 學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定、可靠。見圖3。對(duì)最終納入的10個(gè)因素分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,2種模型合并OR值及其95%CI后,其值比較接近,表明meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。見表3。

表3 敏感性分析

圖3 敏感性分析

2.5發(fā)表偏倚分析 對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)的學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn),經(jīng)過Egger檢驗(yàn),t=4.76,P=0.001,存在一定的發(fā)表偏倚。這與本研究納入文獻(xiàn)均為橫斷面單組結(jié)局變量有關(guān)。文獻(xiàn)中提取的10個(gè)相關(guān)影響因素,因文獻(xiàn)數(shù)量均小于10篇,所以未做影響因素的發(fā)表偏倚。

3 討 論

3.1IDA發(fā)生率 全世界約有1/4的人患有貧血,學(xué)齡前兒童約占其中的一半[16-17]。兒童貧血已然成為世界各個(gè)國(guó)家共同面臨的衛(wèi)生事件,學(xué)齡前兒童貧血越嚴(yán)重,發(fā)現(xiàn)越晚,干預(yù)越不及時(shí),對(duì)其青春期的認(rèn)知學(xué)習(xí)乃至成年期的健康發(fā)展將構(gòu)成嚴(yán)重威脅[18]。我國(guó)在20世紀(jì)90年代已開始推進(jìn)降低兒童IDA發(fā)生率的工作。目前,各研究間的結(jié)果差異較大,缺乏全面系統(tǒng)的調(diào)查評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示,我國(guó)3～6歲學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率為8%,其雖然已經(jīng)低于部分發(fā)展中國(guó)家,但較發(fā)達(dá)國(guó)家仍然較高。我國(guó)學(xué)齡前IDA兒童數(shù)量總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì),與國(guó)家2012年頒布的《中國(guó)0～6歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告》相一致[19],其原因與我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平快速發(fā)展、國(guó)民生活水平不斷提高及對(duì)學(xué)齡前兒童健康狀況的重視有關(guān)。另一方面,從區(qū)域看,學(xué)齡前兒童IDA的發(fā)生存在明顯地域差異,提示應(yīng)更多關(guān)注和支持經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)學(xué)齡前兒童的健康狀況。

3.2IDA影響因素

3.2.1自身因素 既往研究結(jié)果顯示,嬰幼兒時(shí)期IDA發(fā)生率明顯高于學(xué)齡前兒童[20]。隨著年齡的增長(zhǎng),兒童主動(dòng)進(jìn)食,食物種類結(jié)構(gòu)趨于完善,營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)更為均衡,這也是年齡越大的學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率越低的原因。本研究結(jié)果顯示,年齡是學(xué)齡前兒童IDA的影響因素,這可能與低年齡段在飲食方面比較單一有關(guān)。已有研究顯示,漢族學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率低于少數(shù)民族[21]。本研究結(jié)果顯示,民族是學(xué)齡前兒童IDA的影響因素,這主要與少數(shù)民族的飲食多為牛羊肉、奶茶、馕等單一食品有關(guān)。其次,胃腸消化功能不佳和既往病史也與學(xué)齡前兒童發(fā)生IDA呈高度關(guān)聯(lián)[22]。本研究結(jié)果顯示,腸胃消化功能欠佳是學(xué)齡前兒童IDA的影響因素,這可能與微量元素的補(bǔ)充和攝取相關(guān)。學(xué)齡前兒童因消化功能不佳,對(duì)于食物的攝取意識(shí)降低,出現(xiàn)厭食趨向,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況不佳,出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。學(xué)齡前兒童若有既往病史,發(fā)生IDA的概率增大[23]。既往病史對(duì)于學(xué)齡前兒童的身體機(jī)能、臟器功能產(chǎn)生負(fù)面影響,如細(xì)菌、病毒感染等在體內(nèi)與機(jī)體競(jìng)爭(zhēng)性獲取鐵元素,進(jìn)而使血紅蛋白減少,從而增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2父母因素 本研究結(jié)果顯示,學(xué)齡前兒童發(fā)生IDA除了與自身因素相關(guān)外,也與父母相關(guān)。一方面,孕周越短引起學(xué)齡前兒童貧血現(xiàn)象的概率越高[24]。對(duì)于孕周不足的兒童應(yīng)給予更多關(guān)注,及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。另一方面,母親妊娠期貧血也是引起學(xué)齡前兒童發(fā)生IDA的原因[25]。妊娠期貧血不僅會(huì)導(dǎo)致學(xué)齡前兒童貧血,還會(huì)造成早產(chǎn)等一系列相關(guān)疾病。這可能是因?yàn)樵谀赣H體內(nèi)胎兒無法充分獲取到機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育所需要的鐵元素等微量元素,進(jìn)而導(dǎo)致貧血甚至早產(chǎn)、出生低體重等現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示,未及時(shí)補(bǔ)充鐵元素也是IDA的影響因素。鐵元素的及時(shí)補(bǔ)充有利于血紅蛋白生成,加速紅細(xì)胞生成[26-28]。補(bǔ)充鐵元素也有利于增強(qiáng)學(xué)齡前兒童腸胃功能、食欲,對(duì)于良好飲食習(xí)慣的養(yǎng)成也起著積極作用。

3.2.3日常飲食、生活方面因素 伴隨著生活水平的提高,學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,家庭收入與學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率相關(guān)。這可能與收入較低的家庭對(duì)于學(xué)齡前兒童日常飲食的關(guān)注度不高、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū),應(yīng)更多關(guān)注和引導(dǎo)收入較低的家庭,同時(shí)在知識(shí)宣講上也應(yīng)該更為關(guān)注相關(guān)情況。

綜上所述,我國(guó)3～6歲學(xué)齡前兒童IDA的影響因素主要為年齡小、少數(shù)民族、腸胃消化功能不佳、既往病史、孕周不足、妊娠期貧血、未補(bǔ)充鐵元素、不良飲食習(xí)慣、肉蛋奶類食物攝入量不足及家庭收入低。雖然我國(guó)學(xué)齡前兒童IDA發(fā)生率總體呈下降趨勢(shì),但地域差異仍然明顯,應(yīng)加大偏遠(yuǎn)地區(qū)特別是貧困地區(qū)的學(xué)齡前兒童的關(guān)注,同時(shí)做好母親妊娠期的健康宣傳,降低妊娠期貧血發(fā)生率。同時(shí)加強(qiáng)針對(duì)學(xué)齡前兒童的健康宣傳和指導(dǎo),定期對(duì)學(xué)齡前兒童做好健康檢測(cè),及時(shí)采取干預(yù)措施。