陳 琳,李慶兵,朱曉委△,覃家華

(1.重鋼總醫(yī)院康復醫(yī)學科,重慶 400080;2.四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心,四川 成都 610041)

目前,腦卒中在全球死亡原因中位居第2,具有高致殘率,大部分患者上肢功能障礙重于下肢。研究顯示,在腦卒中發(fā)病的不同時期,一半以上患者均有上肢功能障礙[1]。上肢功能障礙妨礙患者自主穿衣、進食、洗漱等,影響患者生活自理,因此減輕上肢功能障礙可改善患者生存質(zhì)量[2-3]。長時間運動障礙或異常運動模式、靜脈回流障礙及神經(jīng)源性炎癥等多種原因時常引起患者肩痛,進一步限制患者肢體活動,形成惡性循環(huán)。

肌內(nèi)效貼(KT)是帶有彈性的膠帶,其本身不含藥物,通過適宜的彈力、方向及特定形狀覆蓋于治療部位后產(chǎn)生生物力學效應,從而改善感覺神經(jīng)纖維輸入,促進回流,減輕水腫,且在穩(wěn)定關節(jié)同時不妨礙患者主動及被動的治療性活動[4]。近年來,KT被廣泛應用于偏癱患者,其在理論上可減輕偏癱側(cè)肢體疼痛,改善肢體功能障礙[5-7]。但有研究發(fā)現(xiàn),KT在改善腦卒中患者后肩痛及肢體活動方面,與常規(guī)康復治療無顯著差異[8-9]。本研究對KT治療腦卒中患者后肩痛和上肢功能障礙的療效進行了meta分析,旨在為臨床提供循證學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Ovid、Web of Science,中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫等,檢索關于KT用于腦卒中患者的文獻,檢索時間為建庫至2022年8月29日。檢索方法為主題詞結(jié)合自由詞,并追蹤相關文獻的參考文獻。中文檢索詞：“肌內(nèi)效貼”“腦卒中”“腦出血”“腦栓塞”“腦血管事件”。英文檢索詞：“kinesio tape”“athletic tape”“stroke”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular apoplexy”。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的KT治療腦卒中患者肩痛及上肢功能障礙的隨機對照試驗(RCT);(2)符合腦卒中后肩痛及上肢功能障礙患者,病程不受限制,基線可比;(3)試驗組采用KT療法,同時輔以常規(guī)康復治療;對照組采用安慰假貼或無貼布治療;(4)肩痛程度采用視覺疼痛模擬量表(VAS)或數(shù)字評分法(NRS)進行評分,上肢運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)進行評分,肩關節(jié)活動度(ROM)使用關節(jié)角度尺測量,日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)(BI)或改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評定,上肢肌張力情況采用改良Ashworth評分(MAS)進行評定。排除標準：(1)非RCT(如病例報告、臨床觀察等);(2)重復發(fā)表;(3)數(shù)據(jù)不完整或無法提供完整原始數(shù)據(jù)。

1.3文獻篩選與資料提取 將檢索到的文獻導入NoteExpress軟件進行剔重,根據(jù)納入標準瀏覽全文后篩選出合格文獻,由2名研究人員分別對納入文獻中的相關數(shù)據(jù)進行提取,然后交換核查。對無法達成一致的部分,通過討論解決或咨詢第3名研究人員。

1.4文獻質(zhì)量評價 使用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0.1偏倚風險評估標準,由2名研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價并交叉核對,無法達成一致的部分由第3位研究人員與加入討論。

1.5統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.4軟件進行分析。計量資料以均方差(MD)及95%置信區(qū)間(CI)表示。不同研究數(shù)據(jù)間采用χ2檢驗進行異質(zhì)性分析(檢驗水準為α=0.1),使用I2進行異質(zhì)性大小的判斷。若P>0.1,I2≤50%,采用固定效應模型分析;反之,采用隨機效應模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。若異質(zhì)性存在,采用亞組分析或敏感性分析等方法進一步分析異質(zhì)性來源。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選結(jié)果與基本特征 初檢共獲得相關文獻1 126篇,經(jīng)去重、初篩、瀏覽全文后,最終納入15篇RCT文獻,涉及833例患者。文獻篩選流程見圖1。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻質(zhì)量評價 納入文獻均體現(xiàn)了隨機分配方法,但其中有3篇未滿足分配隱藏;1篇未體現(xiàn)盲法。見圖2、3。

圖2 納入文獻的偏倚風險比例圖

2.3meta分析

2.3.1VAS評分 10篇[8,10-12,15-16,18-20,22]RCT文獻采用VAS評分評價了KT治療腦卒中后肩痛的情況。10篇文獻異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=76%),采用隨機效應模型分析。meta分析結(jié)果顯示,試驗組VAS評分略低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.14,95%CI：-1.53～-0.76,P<0.001)。進一步行亞組分析,4篇[10-11,18,22]文獻顯示治療未達到4周,2組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.90,95%CI：-2.05～0.26,P=0.13)。6篇[8,12,15-16,19-20]文獻顯示治療達到4周,試驗組VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.23,95%CI：-1.47～-1.00,P<0.001)。見圖4。

圖4 VAS評分森林圖

2.3.2FMA評分 13篇[10,12-23]RCT文獻采用FMA評分評價了KT治療腦卒中后上肢運動功能障礙的情況。13篇文獻異質(zhì)性較小(P=0.28,I2=16%),采用固定效應模型分析。meta分析結(jié)果顯示,試驗組FMA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=3.76,95%CI：2.87～4.65,P<0.001)。見圖5。

圖5 FMA評分森林圖

2.3.3BI 8篇[8,10,12,15,19,21-23]RCT文獻采用BI評價了KT對腦卒中患者日常生活活動能力的影響。8篇文獻異質(zhì)性較小(P=0.31,I2=15%),采用固定效應模型分析。meta分析結(jié)果顯示,試驗組BI高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=-4.96,95%CI：-6.86～-3.07,P<0.001)。見圖6。

圖6 BI森林圖

2.3.4ROM評分 5篇[8,10,12,16,22]RCT文獻評價了KT對腦卒中患者ROM的影響。5篇文獻異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%),采用隨機效應模型分析。meta分析結(jié)果顯示,試驗組前屈(MD=17.56,95%CI：4.04～31.08)、后伸(MD=4.99,95%CI：0.62～9.37)、內(nèi)旋(MD=10.12,95%CI：1.46～18.78)、外旋(MD=8.91,95%CI：2.01～15.81)ROM評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組外展ROM評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(MD=12.40,95%CI：-0.75～25.55,P>0.05)。見圖7。

圖7 ROM評分森林圖

2.3.5MAS評分 3篇[10,17,23]RCT文獻采用MAS評分評價了KT對腦卒中患者上肢肌張力的影響。3篇文獻異質(zhì)性較大(P=0.009,I2=79%),采用隨機效應模型分析。meta分析結(jié)果顯示,2組MAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.10,95%CI：-0.74～0.54,P>0.05)。見圖8。

圖8 MAS評分森林圖

2.4敏感性分析 VAS評分的10篇RCT文獻異質(zhì)性較大,將其分為治療4周組和治療未達4周組,治療4周組異質(zhì)性顯著降低(P<0.000 01,I2=21%)。對其余指標采用逐一去除文獻后,分析異質(zhì)性檢驗結(jié)果是否發(fā)生改變,結(jié)果顯示,FMA評分、BI相關文獻異質(zhì)性低,結(jié)果較為穩(wěn)健;ROM評分相關文獻在剔除游瑩喬等[22]研究后異質(zhì)性有不同幅度降低,但差異無統(tǒng)計學意義,考慮為樣本量過小引起。

3 討 論

肩關節(jié)具有靈活性好、穩(wěn)定性差的特征。肩關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定主要依賴于關節(jié)囊、盂唇及肌腱韌帶的束縛,關節(jié)腔內(nèi)負壓也可以限制肱骨頭活動;動態(tài)穩(wěn)定則依賴于肩胛帶周圍的肌肉及骨骼的協(xié)調(diào)控制[24]。急性期腦卒中患者呈遲緩性癱瘓,肌肉興奮性低,肌力及肌張力下降,長時間的不良姿勢及重力牽拉會導致肩關節(jié)半脫位,這將破壞肩關節(jié)穩(wěn)定性及運動時的肩肱節(jié)律,從而引起慢性軟組織損傷和疼痛[25]。肩關節(jié)半脫位被認為是偏癱側(cè)肩關節(jié)疼痛的常見機械因素,肱骨頭的移位可能損傷神經(jīng)和肩袖肌肉[26]。有研究表明,KT可通過改善肩關節(jié)半脫位,發(fā)揮緩解疼痛的治療作用[27]。腦卒中恢復期患者多處于痙攣期,上肢以屈肌為優(yōu)勢肌群,肩胛下肌、胸大肌、大圓肌痙攣可導致肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋,胸小肌痙攣和前鋸肌無力會引起肩胛骨下旋、內(nèi)收和后縮,肩胛骨異常活動破壞了肩肱節(jié)律[28]。肩肱節(jié)律的破壞使肩關節(jié)活動時軟組織受到擠壓和摩擦,同時神經(jīng)感受器受到刺激,由此導致腦卒中后肩痛[29]。

KT通過穩(wěn)定肌肉而減輕疼痛,改善軟組織功能,其由包裹在100%棉纖維中的高分子彈性材料組成,使得汗水容易蒸發(fā)。膠帶上附著一層模仿指紋的波浪狀薄薄膠水,具有防水特性,可以在運動、淋浴、游泳時佩戴[30]。KT不僅可以通過膠帶施加的壓力及牽拉提供機械支撐,還可以加速血液循環(huán),刺激神經(jīng)系統(tǒng),從而減輕疼痛[27]。腦卒中患者肩痛的起因可能包括機械因素和神經(jīng)因素。門控學說認為,增加感覺傳入刺激可以減少痛覺進入脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導[31]。由于觸覺傳入神經(jīng)Aβ纖維的直徑較大,傳入速度比痛覺傳入神經(jīng)Aδ和C纖維更快,貼布可增加觸覺輸入,相對減少痛覺傳入神經(jīng)纖維的輸入,從而減輕疼痛[32-33]。本研究結(jié)果與這一理論相符合,腦卒中患者經(jīng)KT治療干預后,肩痛較對照組患者減輕,尤其是治療療程超過4周時。KALICHMAN等[34]研究表明,對于發(fā)生肩痛的腦卒中患者及時予以KT治療,24 h內(nèi)疼痛緩解不明顯。推測KT的作用需要時間累積才能顯現(xiàn),目前認為治療4周可以達到減輕疼痛的目的。

在腦卒中后的亞急性和慢性階段,痙攣不僅會增加肌肉緊張和疼痛感,還會阻礙患者主動及被動運動。通常對于偏癱側(cè)肩部,胸大肌、肩胛下肌和大圓肌的肌張力增加會抑制肩外展活動[35]。臨床上,腦卒中患者肩關節(jié)活動受限主要表現(xiàn)為外展、外旋受限[36]。本研究結(jié)果顯示,KT可改善腦卒中患者肩關節(jié)外旋活動,但對外展活動無明顯改善作用,考慮可能是KT的擺位與褶皺、拉力及彈力有關。關于腦卒中患者上肢運動功能及活動范圍,SIMONEAU等[37]和CALLAGAN等[38]研究顯示,KT對本體感覺有積極影響,運動功能的改善可能是由于本體感覺刺的増加導致肌肉運動單元的招募增加,通過本體感覺反饋維持身體各關節(jié)的正確對位對線。大多數(shù)研究集中在改善肩胛骨在胸壁上的位置及穩(wěn)定性,從而改善同側(cè)肩關節(jié)的活動范圍[8,11,34]。有研究表明,KT可通過刺激皮膚感受器,改變組織筋膜的空間結(jié)構(gòu)關系,達到調(diào)節(jié)肌肉活動而改善肢體運動功能[39-40]。盡管KT可以刺激皮膚感受器,以幫助肌肉更好地協(xié)調(diào)和自主控制,但其是一種補充治療,必須與常規(guī)康復治療相結(jié)合[9]。本次納入的研究均建立在常規(guī)康復訓練基礎之上,結(jié)果顯示,KT可顯著改善腦卒中患者上肢運動功能,提高日常生活能力,在肩關節(jié)活動方面可增加患者前屈、后伸、內(nèi)外旋的活動角度,但對肩關節(jié)外展及肌肉痙攣無顯著改善。然而,作為功能結(jié)局,腦卒中患者的肢體功能障礙通常需要長期隨訪和大樣本檢測來評估[41]?？偟膩碚f,與對照組相比,KT的應用減輕了腦卒中患者肩痛并可以改善其上肢功能障礙,即便沒有減輕肌肉痙攣和改善肩關節(jié)外展功能,但確實改善了患者的整體功能。

本研究的局限性：(1)納入研究對KT的貼布類型、貼扎方式、治療時間未統(tǒng)一標準,可能產(chǎn)生較大的臨床異質(zhì)性[42];(2)納入研究的常規(guī)康復訓練措施沒有完全統(tǒng)一,可能會影響研究結(jié)果的準確性;(3)納入的外文研究有限,且有多個同一研究團隊結(jié)果,存在一定同質(zhì)性,因此meta分析結(jié)果可能出現(xiàn)與目前臨床觀察不一致的結(jié)果;(4)由于試驗設計缺陷,部分研究可能存在測量偏倚和實施偏倚;(5)VAS評分為主觀感受,功能量表評分也可能受主觀因素影響,可能存在測量偏倚。

綜上所述,KT結(jié)合康復訓練可緩解腦卒中患者肩痛,改善上肢運動功能,提高生活自理能力,但對肩關節(jié)外展及緩解肌肉痙攣的意義不大。