黃 麗,柳鴻林,王夢(mèng)潔,薛 淵,王秀明,李健敏,王 軒,2△

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030000,2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,山西 晉中 030600)

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是臨床上常見(jiàn)的疾病之一,其發(fā)病率已達(dá)到15%[1],且呈年輕化趨勢(shì)。椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致髓核突出,從而對(duì)脊椎造成壓力,引起突出病癥,如下肢放射痛、腰腿痛、腰部活動(dòng)功能不良、感知障礙,尤其容易出現(xiàn)在L4/L5和L5/S1椎間盤(pán),嚴(yán)重地降低了患者生存質(zhì)量。目前,LDH的診斷和治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的西藥、手術(shù)和運(yùn)動(dòng)療法轉(zhuǎn)向?yàn)楦泳珳?zhǔn)的中醫(yī)診斷和治療,如中藥口服、中醫(yī)外敷、中醫(yī)熏蒸、針灸、小針刀和推拿等治療方式[2]。針灸具有整體調(diào)節(jié)作用,在治療LDH上具有顯著的臨床療效,縮短了治療時(shí)間,是治療LDH的有效方法。平衡針灸是由王文遠(yuǎn)教授首創(chuàng)的一種綜合針刺手段,其將中醫(yī)的心神調(diào)控學(xué)說(shuō)與西醫(yī)的神經(jīng)調(diào)控學(xué)說(shuō)相結(jié)合,按照上病下治、左病右治、右病左治等原則,有效地激發(fā)人體內(nèi)部免疫力,實(shí)現(xiàn)內(nèi)外環(huán)境之間的和諧,最終實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)部健康,從而達(dá)到整體平衡的目的[3]。針刺對(duì)稱點(diǎn),意在平衡同一經(jīng)脈而止痛;上下肢對(duì)應(yīng)部位按摩,目的是實(shí)現(xiàn)同側(cè)手足同名經(jīng)脈的“同氣相求”,其療效較好,方法簡(jiǎn)單。研究表明,平衡針灸能有效緩解LDH患者癥狀[4]。近年來(lái)出現(xiàn)了較多關(guān)于平衡針灸治療LDH的文獻(xiàn),且研究結(jié)果均提示臨床效果顯著,但缺乏循證依據(jù),尚未有研究對(duì)平衡針灸治療LDH的臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)meta分析評(píng)估了平衡針灸治療LDH的臨床療效,以期為臨床提供更多的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù),搜集國(guó)內(nèi)外有關(guān)平衡針灸治療LDH的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年11月26日。中文檢索關(guān)鍵詞為“腰椎間盤(pán)突出”“腰椎間盤(pán)突出癥”“平衡針”“平衡針灸”;英文檢索關(guān)鍵詞為“Intervertebral Disc Displacement”“l(fā)umbar disc herniation”“slipped disk”“balance acupuncture”“balance needle”。檢索策略：使用綜合性搜尋策略,采用主題詞和自由詞結(jié)合方式進(jìn)行檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：診斷須符合任何明確診斷定義,患者性別、年齡、種族等因素均不受限制。(2)文獻(xiàn)類(lèi)型：RCT。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組采用不包括平衡針灸治療的任何中醫(yī)或西醫(yī)治療方式,干預(yù)組采用平衡針灸或平衡針灸聯(lián)合其他治療方式。(4)結(jié)局指標(biāo)：包含臨床有效率、視覺(jué)疼痛模擬量表(VAS)評(píng)分、疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)評(píng)分、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非RCT;(2)沒(méi)有明確的結(jié)局指標(biāo),無(wú)法從中提取有效信息;(3)多次發(fā)表、數(shù)據(jù)記錄不完整;(4)完整內(nèi)容無(wú)法獲取;(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、學(xué)位論文、會(huì)議報(bào)告等。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 采用EndNote X9文獻(xiàn)管理工具,篩選刪除重復(fù)文獻(xiàn),由2名研究者單獨(dú)進(jìn)行。初步閱讀題錄完成初篩,再對(duì)整篇文獻(xiàn)進(jìn)行審查,并將滿足條件的文獻(xiàn)納入研究,如有異議再由第3名研究者協(xié)助判斷。采用Excel2019軟件,由2名研究者從最終納入文獻(xiàn)中抽選出有效的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查,其中涵蓋了第一作者信息、發(fā)布時(shí)間、受試者數(shù)量、受試者性別、治療方案及治療效果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者采用Cochrane工具評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn),由第3名研究者協(xié)助判斷。風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)方法;(2)分配方案隱藏;(3)對(duì)患者和研究人員施盲;(4)研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià);(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果;(7)其他偏倚。采用“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%置信區(qū)間(CI)對(duì)結(jié)局指標(biāo)二分類(lèi)變量的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行表示;采用加權(quán)均方差(WMD)和95%CI對(duì)連續(xù)性變量的計(jì)量資料進(jìn)行表示。計(jì)算合并效應(yīng)量檢驗(yàn)：若P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)I2≤50%,則說(shuō)明數(shù)據(jù)同質(zhì)性好,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若I2>50%,說(shuō)明數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大,則需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源,采用敏感性分析查找異質(zhì)性來(lái)源或亞組分析等方法排除異質(zhì)性,或選用描述性分析。如果仍存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。最后通過(guò)繪制漏斗圖行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過(guò)設(shè)定好的檢索策略檢索各數(shù)據(jù)庫(kù),經(jīng)過(guò)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)850篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得439篇;通過(guò)研究者閱讀題錄,剔除動(dòng)物試驗(yàn)、案例報(bào)道、綜述、學(xué)術(shù)會(huì)議等文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選后獲取全文,仔細(xì)閱讀后最終納入19篇文獻(xiàn)[5-23]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 共納入文獻(xiàn)19篇,涉及患者2 835例,其中對(duì)照組1 418例,干預(yù)組1 417例。11篇文獻(xiàn)[5,7-11,18-20,22-23]干預(yù)組采用單純平衡針灸治療方式,8篇文獻(xiàn)[6,12-17,21]干預(yù)組采用平衡針灸聯(lián)合其他療法。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入的19篇文獻(xiàn)均報(bào)道了組間基線資料的可比性。19篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)分組,其中4篇文獻(xiàn)[9,15,17,21]提及采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列;1篇文獻(xiàn)[8]以信封隱藏的方案描述分配隱藏;1篇文獻(xiàn)[8]提及研究過(guò)程中盲法。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)圖2、3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.4meta分析

2.4.1有效率 11篇文獻(xiàn)[6,9,11,13-14,17-22]研究了臨床有效率,納入患者1 480例(干預(yù)組740例,對(duì)照組740例)。對(duì)每篇文獻(xiàn)按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將有效率進(jìn)行二分類(lèi)指標(biāo)轉(zhuǎn)化,將文獻(xiàn)中的“有效”“顯效”“治愈”歸為有效,“無(wú)效”則歸為無(wú)效。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.14,I2=32%)提示各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.15,95%CI：1.11～1.19,P<0.000 01)。見(jiàn)圖4。

圖4 臨床有效率森林圖

2.4.2VAS評(píng)分 13篇文獻(xiàn)[11,14-22,24,26,27]對(duì)治療前后VAS評(píng)分進(jìn)行了比較,納入患者1 815例(干預(yù)組908例,對(duì)照組907例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P<0.000 01,I2=97%)提示各文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性,故進(jìn)一步行亞組分析、敏感性分析,結(jié)果顯示異質(zhì)性均未發(fā)生顯著變化,提示納入研究總體穩(wěn)定,因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.28,95%CI：-1.56～-0.99),P<0.000 01)。見(jiàn)圖5。

圖5 VAS評(píng)分森林圖

2.4.3PRI評(píng)分 5篇文獻(xiàn)[7-8,11,13,20]研究了PRI評(píng)分,納入患者733例(干預(yù)組363例,對(duì)照組370例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P<0.0001,I2=98%)各文獻(xiàn)間一致性較差。進(jìn)一步將文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析逐一排除各項(xiàng)研究,剔除張萍等[13]的文獻(xiàn)后,各文獻(xiàn)間異質(zhì)性降低(P=0.41,I2=0),可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組PRI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.08,95%CI：-1.11～-1.05,P<0.000 01)。見(jiàn)圖6。

圖6 PRI評(píng)分森林圖

2.4.4PPI評(píng)分 2篇文獻(xiàn)[8,13]研究了PPI評(píng)分,納入患者281例(干預(yù)組139例,對(duì)照組142例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.68,I2=0)提示各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組PPI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.09,95%CI：-0.12～-0.06,P<0.000 01)。見(jiàn)圖7。

圖7 PPI評(píng)分森林圖

2.4.5ODI評(píng)分 5篇文獻(xiàn)[10-11,13-14,20]研究了ODI評(píng)分,納入患者762例(干預(yù)組380例,對(duì)照組382例)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P<0.000 01,I2=94%)提示各文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組ODI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.79,95%CI：-2.32～-1.25,P<0.000 01)。見(jiàn)圖8。

圖8 ODI評(píng)分森林圖

2.5發(fā)表偏倚及安全性分析 以平衡針灸或平衡針灸聯(lián)合其他療法治療LDH的臨床有效率繪制漏斗圖,提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖9。納入的19篇文獻(xiàn)均未發(fā)生不良事件,具有較好的安全性。

圖9 有效率漏斗圖

3 討 論

LDH是西醫(yī)名稱,多因跌仆閃扭、外感風(fēng)寒濕邪或肝腎不足等致局部氣血瘀滯[24],中醫(yī)可歸為“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”等范疇。針灸具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用,是治療LDH的一種重要手段。平衡針灸療法在針灸基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)理論,以中醫(yī)的心神調(diào)控學(xué)說(shuō)和西醫(yī)的神經(jīng)調(diào)控學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ),利用人體自身平衡系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)理論治療疾病[25]。研究認(rèn)為,平衡針灸通過(guò)對(duì)刺激點(diǎn)的針刺使中樞調(diào)控系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激性調(diào)整,可疏通經(jīng)絡(luò),活血化瘀,促進(jìn)炎癥吸收,緩解疼痛癥狀,對(duì)LDH有抗炎、鎮(zhèn)痛的效果[10]。采用平衡針灸治療LDH時(shí)多取腰痛穴(位于前額中間),具有循經(jīng)遠(yuǎn)治的作用。相對(duì)于常規(guī)針刺,平衡針灸具有選穴少、痛苦小、止痛迅速、出針快的優(yōu)點(diǎn),不容易發(fā)生暈針,不影響患者正常生活、工作時(shí)間。本研究納入的文獻(xiàn)無(wú)一例不良反應(yīng),表明平衡針灸療法安全性較好。從meta分析結(jié)果來(lái)看,平衡針灸在改善疼痛方面具有良好療效。

納入的19篇RCT文獻(xiàn),涉及患者2 835例,其中干預(yù)組1 417例,對(duì)照組1 418例。meta分析結(jié)果表明,平衡針灸及其聯(lián)合療法在臨床有效率及VAS評(píng)分、PRI評(píng)分、PPI評(píng)分、ODI評(píng)分方面顯著優(yōu)于其他療法,并且納入的文獻(xiàn)均未報(bào)道不良事件和并發(fā)癥,提示采用平衡針灸治療LDH安全有效。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及質(zhì)量評(píng)價(jià),本研究發(fā)現(xiàn)平衡針灸能緩解LDH臨床癥狀,值得臨床應(yīng)用和推廣,也為臨床治療提供了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究存在一定的局限性：(1)缺乏國(guó)際文獻(xiàn),納入的19篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn),可能存在發(fā)表偏倚;(2)各研究沒(méi)有統(tǒng)一納入LDH患者的標(biāo)準(zhǔn),可能存在差異;(3)4篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,而8篇文獻(xiàn)只是簡(jiǎn)略地對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生方法進(jìn)行了描述;(4)僅1篇描述分配方案隱藏,偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在不確定性;(5)納入文獻(xiàn)缺乏隨訪及對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià);(6)以平衡針灸或平衡針灸聯(lián)合其他療法作為干預(yù)組,未將平衡針灸療法單獨(dú)應(yīng)用作為干預(yù)組。雖然本次meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量有限,在一定程度上影響了meta分析結(jié)果的真實(shí)性和可靠性,但基于目前的臨床證據(jù),可以認(rèn)為平衡針灸療法治療LDH具有一定療效,仍然可以為L(zhǎng)DH的臨床治療提供一定的循證醫(yī)學(xué)參考。

綜上所述,平衡針灸及其聯(lián)合療法治療LDH的不良反應(yīng)少,能在一定程度上改善患者臨床癥狀,是一種安全、有效的方法。