周振華,彭艷娜

(洛陽市第五人民醫(yī)院精神科,河南 洛陽 471000)

游戲障礙(GD)是一種重復(fù)性游戲行為模式,青少年利用互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)的同時(shí)可接觸更多的游戲,由于年齡小,自控能力欠佳,容易沉迷游戲無法自拔,導(dǎo)致GD的發(fā)生[1]。長期GD患者不僅會(huì)導(dǎo)致人際關(guān)系不良、心理障礙,部分患者還會(huì)出現(xiàn)逃課增多、學(xué)習(xí)成績下降、軀體不適等情況,嚴(yán)重影響日常生活[2-3]。青少年是人生發(fā)展的重要時(shí)期,采取恰當(dāng)?shù)姆椒ń档途W(wǎng)癮程度,幫助其重返正常生活與學(xué)習(xí)尤為重要。接受與現(xiàn)實(shí)療法(ACT)是一種行為認(rèn)知療法,其通過改變患者自我認(rèn)知、對(duì)待他人態(tài)度,以改變自身的心理問題,從而減輕網(wǎng)癮程度[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是調(diào)節(jié)腦神經(jīng)活動(dòng)的技術(shù),以電磁感應(yīng)和電磁轉(zhuǎn)換為理論基礎(chǔ),利用磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流,對(duì)大腦進(jìn)行刺激,引起腦神經(jīng)活動(dòng)與電位變化,增加神經(jīng)元興奮度,進(jìn)而達(dá)到治療腦疾病的目的。本研究探討了ACT聯(lián)合rTMS對(duì)GD患者網(wǎng)癮程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年1月本院收治的100例青少年GD患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)網(wǎng)絡(luò)成癮測驗(yàn)(IAD)[5]得分≥40分;(2)年齡14～25歲;(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知與精神障礙;(2)先天性身體疾病;(3)近3個(gè)月服用藥物治療;(4)癲癇病史;(5)安裝心臟起搏器;(6)rTMS禁忌證或不耐受等。觀察組中男31例,女19例;年齡14～23歲,平均(19.65±2.11)歲;網(wǎng)絡(luò)成癮時(shí)間5～19個(gè)月,平均(11.94±3.59)個(gè)月;初中學(xué)歷5例,高中學(xué)歷25例,?？苹虮究茖W(xué)歷20例。對(duì)照組中男33例,女17例;年齡15～23歲,平均(20.01±2.55)歲;網(wǎng)絡(luò)成癮時(shí)間6～21個(gè)月,平均(12.07±3.62)個(gè)月;初中學(xué)歷7例,高中學(xué)歷24例,?？苹虮究茖W(xué)歷19例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組采取認(rèn)知行為療法(CBT)：由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的治療師與患者進(jìn)行一對(duì)一治療,每次談話前了解患者當(dāng)前情況,取得其充分配合后開始。CBT主要包括心理教育、動(dòng)機(jī)激活,認(rèn)識(shí)并適應(yīng)不良認(rèn)知、行為及情緒的類型,引導(dǎo)患者認(rèn)同并愿意參與到治療中。開展認(rèn)知重建技術(shù),分別為識(shí)別自動(dòng)思維、識(shí)別錯(cuò)誤性思維、適應(yīng)不良性認(rèn)知、用新認(rèn)知對(duì)抗不良認(rèn)知、改變自我認(rèn)知。每次50 min,1次/周,持續(xù)8周。觀察組采取ACT聯(lián)合rTMS。(1)ACT。①接受：評(píng)估患者現(xiàn)狀,首先了解患者目前存在的各種癥狀與問題,如生活環(huán)境、應(yīng)對(duì)能力、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式等,然后與患者深入溝通,掌握其期望與目標(biāo)。從認(rèn)知、行為、暴露、厭惡方面入手,引導(dǎo)患者直接面對(duì)現(xiàn)實(shí),正視目前存在的問題,鼓勵(lì)患者不逃避、不退縮。②認(rèn)知解離：根據(jù)《ACT就是這么簡單!接受與承諾療法簡名實(shí)操手冊(cè)》,首先引導(dǎo)患者進(jìn)行1次自我價(jià)值澄清,明確其參與治療的目的;引導(dǎo)患者接受沖動(dòng)、痛苦的情緒,不逃避、不抗拒,并以好奇的心理將這種情緒作為一種客觀事實(shí)觀察,然后治療師以抽象的思維將負(fù)面情緒具體化,讓患者充分體驗(yàn)負(fù)面感受。③體驗(yàn)當(dāng)下：引導(dǎo)患者觀察自我想法、行為、情緒,以之前學(xué)習(xí)的接受與認(rèn)知解離技術(shù),擺脫思想、沖動(dòng)情緒等控制,減少主觀評(píng)價(jià),并主動(dòng)接受自我。④自我價(jià)值：協(xié)助患者選擇1個(gè)近期小目標(biāo),進(jìn)行周、天、時(shí)的分解,協(xié)助患者制定達(dá)標(biāo)計(jì)劃,囑咐其談話結(jié)束后按照計(jì)劃采取行動(dòng);計(jì)劃實(shí)施期間,患者以日記的方式記錄每天行為、情緒變化;每周上交給治療師,治療師則根據(jù)日記記錄情況掌握患者現(xiàn)狀,靈活調(diào)整計(jì)劃。(2)rTMS：使用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)公司生產(chǎn)的YRD-CCY-Ⅱ型磁場刺激儀[鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2211249號(hào)]治療?；颊哐雠P治療床,將治療儀的“8”字型線圈放在患者右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)對(duì)應(yīng)的頭皮位置,第1周以單脈沖的低頻刺激雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)(DLPFC)區(qū),刺激時(shí)間50 s,頻率1 Hz,刺激強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值(MT),刺激間隙1 s,每次17 min;第2周以高頻刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū),刺激頻率10 Hz,刺激時(shí)間50 s,刺激間隙1 s,刺激強(qiáng)度100%MT,每次17 min。持續(xù)治療8周。

1.3觀察指標(biāo) (1)網(wǎng)癮程度：治療前后使用中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表修訂版(CIAS-R)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表有26個(gè)條目,包括戒斷癥狀(5個(gè)條目)、強(qiáng)迫癥狀(5個(gè)條目)、耐受癥狀(4個(gè)條目)、人際健康問題(7個(gè)條目)、時(shí)間管理問題(5個(gè)條目),每個(gè)條目計(jì)0～3分,評(píng)分越低表示網(wǎng)癮程度越輕。(2)內(nèi)隱認(rèn)知偏倚：治療前后使用go/no-go內(nèi)隱關(guān)聯(lián)試驗(yàn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。首先以E-Prime3.0軟件設(shè)計(jì)試驗(yàn),選40張網(wǎng)絡(luò)游戲信息相關(guān)圖片作為線索圖片,態(tài)度詞包含負(fù)性、正性含義詞各20個(gè)。試驗(yàn)包括2個(gè)模塊,第1模塊由20個(gè)正性態(tài)度詞+1張線索圖片組成,第2個(gè)模塊由1個(gè)負(fù)性態(tài)度詞+1張線索圖片組成,所有線索圖片隨機(jī)出現(xiàn)。試驗(yàn)1進(jìn)行時(shí),線索圖片與正性態(tài)度詞出現(xiàn)按鍵選項(xiàng),線索圖片與負(fù)性態(tài)度詞不出現(xiàn)按鍵選項(xiàng);試驗(yàn)2進(jìn)行時(shí),線索圖片與負(fù)性態(tài)度詞出現(xiàn)按鍵選項(xiàng),線索圖片與正性態(tài)度詞不出現(xiàn)按鍵選項(xiàng)。按鍵達(dá)1 000 ms時(shí),刺激圖片會(huì)消失,以go刺激正確率與反應(yīng)時(shí)間、no-go刺激錯(cuò)誤率進(jìn)行內(nèi)隱認(rèn)知偏倚評(píng)價(jià)。(3)學(xué)習(xí)倦怠：治療前后以吳艷等[8]編制的學(xué)習(xí)倦怠問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷由3個(gè)分量表組成,包括身心耗竭分量表(8個(gè)問題)、低成就感分量表(4個(gè)問題)、學(xué)業(yè)疏離分量表(4個(gè)問題),每個(gè)問題1～5分,評(píng)分越高表示學(xué)習(xí)倦怠情況越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.12組CIAS-R評(píng)分比較 2組治療前CIAS-R各維度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后CIAS-R各維度評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組CIAS-R評(píng)分比較分)

2.22組內(nèi)隱認(rèn)知偏倚情況比較 2組治療前內(nèi)隱認(rèn)知偏倚情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后內(nèi)隱認(rèn)知偏倚情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組內(nèi)隱認(rèn)知偏倚情況比較

2.32組學(xué)習(xí)倦怠評(píng)分比較 2組治療前學(xué)習(xí)倦怠各維度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后學(xué)習(xí)倦怠各維度評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學(xué)習(xí)倦怠評(píng)分比較分)

3 討 論

GD主要特征是無法控制游戲行為、沉迷游戲,日常生活、學(xué)習(xí)等重要性均次于游戲[9]。青少年GD患者長時(shí)間專注游戲,只要停止游戲就會(huì)出現(xiàn)易怒、焦慮、失眠等情況,因?yàn)橛螒蛲耆艞壠渌顒?dòng),影響生活、學(xué)業(yè)、人際交往能力、親子關(guān)系,嚴(yán)重時(shí)可能休學(xué)輟學(xué)、打罵父母,甚至走上犯罪道路,對(duì)家庭及社會(huì)均造成負(fù)面影響[10-11]。

GD目前尚無法治愈,具體的康復(fù)方案也未形成統(tǒng)一意見。有研究認(rèn)為不良認(rèn)知可能是造成GD的主要因素,采取ACT治療的重點(diǎn)在于糾正不良認(rèn)知[12-13]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組CIAS-R各維度評(píng)分、學(xué)習(xí)倦怠各維度評(píng)分低于對(duì)照組,且2組內(nèi)隱認(rèn)知偏倚情況有顯著差異。提示ACT聯(lián)合rTMS治療青少年GD療效顯著。ACT是基于傳統(tǒng)CBT,以個(gè)體的認(rèn)知和行為關(guān)系框架為基礎(chǔ),采取接受與專注過程、承諾與行動(dòng)改變過程,以創(chuàng)造心理靈活性,期望糾正個(gè)體的認(rèn)知偏差[14-15]。內(nèi)隱認(rèn)知是指個(gè)體雖然無法意識(shí)到過去的經(jīng)驗(yàn)痕跡,但先前的經(jīng)驗(yàn)會(huì)對(duì)個(gè)體的當(dāng)下產(chǎn)生潛在影響,其可解釋青少年GD患者的異常心理過程。在青少年GD患者中開展ACT,強(qiáng)調(diào)患者接受現(xiàn)實(shí),包容一切,治療期間通過引導(dǎo)患者思考當(dāng)下情緒、行為,以重新審視自我想法與價(jià)值觀,并轉(zhuǎn)變行為中存在的不良態(tài)度,改變對(duì)游戲的感知性與欣賞信念,進(jìn)而糾正對(duì)于游戲的內(nèi)隱認(rèn)知偏倚,減輕對(duì)游戲行為的依賴,降低網(wǎng)癮程度。同時(shí),ACT主要聚焦個(gè)體的不合理認(rèn)知,逐步糾正異常心理過程,通過認(rèn)知解離引導(dǎo)患者改變自己,轉(zhuǎn)變對(duì)待游戲、身邊朋友或親人的態(tài)度,綜合改善不良行為,糾正不良認(rèn)知,進(jìn)而降低對(duì)游戲的渴望。GD是一種成癮性疾病,與物質(zhì)性成癮疾病機(jī)制相似。臨床使用rTMS對(duì)腦部DLPFC區(qū)進(jìn)行刺激,能興奮腦神經(jīng)元,調(diào)控大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路,促使中腦腹側(cè)被蓋區(qū)域與伏隔核中的多巴胺釋放,增加谷氨酸受體,進(jìn)而觸發(fā)大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路突觸可塑性,對(duì)情緒與認(rèn)知相關(guān)環(huán)路進(jìn)行調(diào)控[16-17]。同時(shí),開展rTMS治療,高頻重復(fù)刺激能通過刺激腦局部神經(jīng)元,增加大腦皮層興奮性,而低頻重復(fù)刺激則能抑制大腦神經(jīng)元興奮,高低頻交替重復(fù)刺激,通過雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮與抑制功能,以維持腦部皮質(zhì)平衡[18]。將ACT、rTMS聯(lián)合實(shí)施,二者協(xié)同增效,可提高GD患者治療效果,降低網(wǎng)癮程度,糾正內(nèi)隱認(rèn)知偏倚,促使患者盡快恢復(fù)生活與學(xué)習(xí)。

綜上所述,ACT聯(lián)合rTMS治療青少年GD患者的效果顯著,能降低網(wǎng)癮程度,改善內(nèi)隱認(rèn)知偏倚和學(xué)習(xí)倦怠情況,有利于其健康成長。