張韻致,楊嘯宇

(遂寧市中心醫(yī)院：1.消化中心;2.泌尿外科,四川 遂寧 629000)

近年來(lái),胰腺癌死亡率及發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)2023年最新研究報(bào)道,美國(guó)男、女性胰腺癌新發(fā)病例數(shù)分別居第10、8位,預(yù)估死亡數(shù)均居第4位[1]。除手術(shù)、放化療等傳統(tǒng)治療方式外,靶向治療、免疫治療等新穎、先進(jìn)的治療方案也被用于胰腺癌的治療[1]。盡管胰腺癌的治療取得了一定進(jìn)展,但胰腺癌5年相對(duì)存活率仍僅為9%[2]。目前,吸煙、高血糖、肥胖等多種因素是較為公認(rèn)的胰腺癌危險(xiǎn)預(yù)后因素[3],探究與胰腺癌其他相關(guān)的預(yù)后因素可能為胰腺癌診療提供新思路。

有研究表明,社會(huì)因素可能會(huì)影響較多疾病的預(yù)后[4],而婚姻通常被作為社會(huì)支持因素的重要標(biāo)志,已在數(shù)種類型的癌癥中被認(rèn)為是獨(dú)立預(yù)后因素[5-7]?；橐鰧?duì)患者生活方式、情感調(diào)節(jié)、經(jīng)濟(jì)支持、就醫(yī)積極性起著極大的影響[8-9]。目前關(guān)于婚姻狀況與胰腺癌預(yù)后之間的研究較少見。本研究探討了婚姻狀況對(duì)胰腺癌患者生存結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 從SEER*Stat軟件(版本8.3.4)中提取2004—2016年診斷為胰腺癌的病例數(shù)據(jù),組織學(xué)符合ICD-O-3標(biāo)準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲,婚姻狀況不明、種族不明、性別不明、腫瘤分期不明、腫瘤分級(jí)不明、手術(shù)情況未知、死因或死亡時(shí)間不明。

1.2方法 選擇變量包括年齡、種族、性別、婚姻狀態(tài)、手術(shù)情況、TNM分期、腫瘤分級(jí)、生存時(shí)間。婚姻狀況分為已婚組、未婚組、不良婚姻(離異、分居、喪偶)組,婚姻狀態(tài)分組參考Sammon分組方式[10],以腫瘤特異性死亡為隨訪終點(diǎn)。協(xié)變量分組：年齡(<60歲、≥60歲)、種族(白人、黑人、其他)、性別(女性、男性)、腫瘤分級(jí)(高分化、中分化、低分化、未分化)、TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)、手術(shù)情況(未手術(shù)、手術(shù))。結(jié)局變量選擇為腫瘤特異性生存期(CSS),即診斷胰腺癌至因胰腺癌特異性死亡的時(shí)間。比較不同婚姻狀況胰腺癌患者生存曲線,分析不同婚姻狀況對(duì)胰腺癌患者CSS的影響,并根據(jù)年齡、手術(shù)情況和TNM分期進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料以頻數(shù)或率表示,婚姻變量與其他變量關(guān)聯(lián)比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier繪制生存曲線圖,計(jì)算CSS的中位生存時(shí)間;采用Log-Rank檢驗(yàn)分析不同生存曲線的差異;采用單因素和多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型確定與CSS相關(guān)的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同婚姻狀況患者一般資料比較 8 710例患者符合要求納入分析,其中已婚5 361例(61.5%)、未婚1 222例(14.0%)和不良婚姻2 127例(24.4%)。不同婚姻狀況患者在年齡、性別、種族、TNM分期、Grade分級(jí)、手術(shù)情況方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 不同婚姻狀況患者一般資料比較[n(%)]

2.2不同特征患者中位CSS比較及其影響因素分析 不同婚姻狀況、年齡、種族、TNM分期、Grade分級(jí)、手術(shù)情況患者中位CSS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多變量COX回歸模型中分析,結(jié)果顯示,婚姻狀況、年齡、Grade分級(jí)、TNM分期、手術(shù)情況為胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P<0.01)。見圖1、表2。

表2 不同特征患者中位CSS比較及其影響因素分析

圖1 不同婚姻狀況胰腺癌患者的生存曲線

2.3不同年齡段患者婚姻狀況對(duì)CSS的影響 在<60、≥60歲年齡段中,不同婚姻狀況患者中位CSS比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。COX多變量分析顯示,婚姻狀況是各年齡段胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3、圖2。

表3 不同年齡段患者婚姻狀況對(duì)CSS的影響

圖2 不同年齡段各婚姻狀況胰腺癌患者特異生存曲線圖

2.4不同手術(shù)情況患者婚姻狀況對(duì)CSS的影響 在未手術(shù)組中,婚姻狀況是胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。在手術(shù)組中,婚姻狀況不是胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P>0.05),已婚、未婚患者中位CSS高于不良婚姻患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3、表4。

表4 不同手術(shù)情況患者婚姻狀況對(duì)CSS的影響

圖3 是否手術(shù)狀況下各婚姻狀況胰腺癌患者特異生存曲線圖

2.5不同TNM分期患者婚姻狀況對(duì)CSS的影響 在Ⅲ、Ⅳ期組中,婚姻狀況是胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。在Ⅰ、Ⅱ期組中,婚姻狀況不是胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P>0.05)。見圖4、表5。

表5 不同TNM分期患者婚姻狀況對(duì)CSS的影響

圖4 不同TNM分期情況下各婚姻狀況胰腺癌患者特異生存曲線圖

3 討 論

本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)探討了婚姻狀況對(duì)胰腺癌患者CSS的影響,結(jié)果顯示,已婚患者中位CSS優(yōu)于未婚、不良婚姻患者。在調(diào)整協(xié)變量后,多因素COX回歸分析顯示,婚姻狀況是胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素,與其他多種腫瘤研究結(jié)果一致。WU等[11]研究表明,良好的婚姻狀態(tài)是非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,已婚患者在總生存期和CSS方面均優(yōu)于未婚及不良婚姻患者。WANG等[12]在直腸癌的研究中證實(shí),良好婚姻與直腸癌患者的更好生存結(jié)局相關(guān),未婚,特別是喪偶、分居等不良婚姻患者CSS更低。本研究從不同年齡、TNM分期、手術(shù)情況方面進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),婚姻狀態(tài)可影響胰腺癌患者的生存。LONG等[13]關(guān)于膠質(zhì)瘤的研究結(jié)果表明,已婚老年患者從婚姻中獲益更多,大于50歲的老年喪偶患者承受了更高的膠質(zhì)瘤特異死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,在各年齡段中,不同婚姻狀況患者中位CSS有顯著差異。另外,在Ⅰ、Ⅱ期組中,婚姻狀況不是胰腺癌患者CSS的獨(dú)立影響因素(P>0.05)。這與GAO等[14]研究結(jié)果一致,婚姻狀況不是早期骨肉瘤患者的獨(dú)立影響因素,但與SHI等[15]關(guān)于胃癌的研究結(jié)果不一致,其結(jié)果顯示,婚姻狀況是每個(gè)腫瘤分期患者的獨(dú)立影響因素,這可能與本研究分析樣本量較少有關(guān)。除上述因素外,本研究基于手術(shù)狀況評(píng)估了婚姻狀況對(duì)胰腺癌患者CSS的影響。手術(shù)切除已證實(shí)是胰腺癌患者主要治療方法,本研究結(jié)果也提示手術(shù)能大幅提高胰腺癌患者的中位CSS。此外,無(wú)論是否手術(shù),不同婚姻狀況患者CSS有顯著差異,與于雪迪等[16]關(guān)于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的研究結(jié)果一致。

良好的婚姻狀況改善腫瘤預(yù)后的潛在機(jī)制可以從多方面進(jìn)行探討。有研究表明,已婚患者往往會(huì)對(duì)早期腫瘤癥狀引起相應(yīng)的注意,并鼓勵(lì)伴侶接受早期的腫瘤篩查及相應(yīng)的治療;同時(shí)由于受到配偶的監(jiān)督及細(xì)心護(hù)理,已婚患者對(duì)腫瘤治療的長(zhǎng)期依從性較未婚、不良婚姻患者更好[17]。本研究結(jié)果顯示,已婚患者早期腫瘤占比及接受手術(shù)的比例明顯高于未婚、不良婚姻患者,與上述研究結(jié)果一致。此外,婚姻作為社會(huì)支持的重要一環(huán),其中一些潛在的社會(huì)因素解釋了未婚、不良婚姻患者較低生存率的原因。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,維持腫瘤的治療需要極大的經(jīng)濟(jì)開銷,而擁有良好婚姻的家庭較個(gè)人擁有更高的經(jīng)濟(jì)收入,從而能夠購(gòu)買更豐厚的醫(yī)療保險(xiǎn),享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,極大地避免了因醫(yī)療費(fèi)用不足而導(dǎo)致的治療延緩[18]。從心理學(xué)角度分析,在診斷癌癥后,由于缺乏家庭情感支持,未婚、不良婚姻患者較已婚患者承擔(dān)更大程度的心理困擾,同時(shí)癌癥的抑郁及焦慮等不良情緒發(fā)生率明顯增高。有證據(jù)表明,癌癥導(dǎo)致的抑郁及焦慮情緒與較高的CSS有關(guān)[19],且抗焦慮和抑郁藥物等精神類藥物使用率也明顯提升[20]。已婚患者的配偶能夠在患者出現(xiàn)早期心理問題時(shí)給予及時(shí)的疏導(dǎo),可最大限度緩解患者抑郁、焦慮情緒,從而改善預(yù)后[21]。較多文獻(xiàn)已證實(shí),不良婚姻造成的心理壓力及社會(huì)支持的缺乏會(huì)導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移,其主要與神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。不良婚姻造成的心理困擾使得細(xì)胞免疫力降低,主要表現(xiàn)為自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性降低,而良好婚姻帶來(lái)的社會(huì)支持可促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞毒性增加[21]。同時(shí),不良婚姻引起壓力增高,可能刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸,造成兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素分泌增加。過量皮質(zhì)醇激素的增加可能會(huì)激活癌癥存活基因、抑制體內(nèi)抗癌的免疫反應(yīng)及細(xì)胞抗炎反應(yīng),并通過與兒茶酚胺協(xié)同作用而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[22]。已婚癌癥患者皮質(zhì)醇、兒茶酚胺的激素水平較未婚、不良婚姻癌癥患者低,這可能是解釋婚姻狀況影響健康的一種潛在作用方式[23]。

雖然SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提供了大量基于人群的數(shù)據(jù),但由于選擇統(tǒng)計(jì)方法的限制,不可避免會(huì)增加結(jié)果偏倚。同時(shí),SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)都來(lái)源于美國(guó)患者,其是否與我國(guó)實(shí)際情況相符,仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究了解的婚姻狀態(tài)僅為確診胰腺癌時(shí)的婚姻狀況,且多數(shù)已婚患者為大于60歲的高齡人群,隨訪期間可能無(wú)法了解之后婚姻狀況是否發(fā)生變化,從而不能準(zhǔn)確評(píng)估婚姻質(zhì)量。此外,SEER數(shù)據(jù)庫(kù)缺乏個(gè)人相關(guān)數(shù)據(jù)信息,如財(cái)務(wù)情況、保險(xiǎn)情況、不良生活方式(吸煙、飲酒、肥胖等)、基礎(chǔ)疾病情況等?；橐鲎鳛橐粋€(gè)社會(huì)因素影響極大的因素,最終分析出來(lái)的結(jié)果較易受到混雜因素影響。盡管本研究存在這些潛在不足,但結(jié)合文獻(xiàn)及本研究結(jié)果仍可得出,已婚胰腺癌患者較未婚、不良婚姻患者更具有生存優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,婚姻能夠從心理、生理和社會(huì)因素等方面對(duì)已婚患者CSS產(chǎn)生影響。因此,在實(shí)際臨床診療過程中可以有針對(duì)性地為未婚、不良婚姻胰腺癌患者提供更多醫(yī)療咨詢及早期篩查服務(wù),同時(shí)可呼吁社會(huì)對(duì)未婚、不良婚姻患者給予更多社會(huì)支持。最后,可進(jìn)一步探究婚姻與心理、社會(huì)和神經(jīng)生理內(nèi)分泌的聯(lián)系,從而真正了解婚姻提升胰腺癌患者CSS的潛在機(jī)制。