牛玉青,李 申,王 兵

(南陽市第一人民醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護科,河南 南陽 473000)

急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的危急重癥,具有高死亡率、高致殘率等特點[1]。受急性發(fā)病的嚴重應(yīng)激影響,普遍AMI患者具有高能耗、高代謝、糖代謝異常、炎癥水平高等特點,若缺乏有效的營養(yǎng)支持將影響患者預(yù)后和康復(fù),而科學(xué)營養(yǎng)支持能糾正蛋白質(zhì)合成與分解的不平衡狀態(tài),改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[2]。臨床應(yīng)用最廣泛營養(yǎng)方式為腸外營養(yǎng),經(jīng)靜脈輸注可一定程度補充患者營養(yǎng)所需,但長期禁食可導(dǎo)致腸道菌群失衡,腸黏膜細胞萎縮、凋亡,不利于胃腸道功能恢復(fù)[3]。而腸內(nèi)營養(yǎng)是近幾年備受重視的一種營養(yǎng)方式,不僅符合機體正常的生理狀態(tài),可促進腸蠕動,且能提升營養(yǎng)物吸收率,強化營養(yǎng)支持效果[4]。本研究探討了腸內(nèi)營養(yǎng)支持在AMI患者中的干預(yù)效果,以期為AMI患者的營養(yǎng)支持方式選擇提供有效參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年3月本院AMI患者104例,采用隨機抽簽法分為對照組(52例)和觀察組(52例)。納入標準：(1)經(jīng)心電圖和心臟標志物檢查確診為AMI;(2)簽署知情同意書;(3)無胃腸道疾病;(4)意識清楚,能正常溝通交流。排除標準：(1)喂養(yǎng)不耐受;(2)存在惡性腫瘤、吸收不良綜合征等消耗性疾病;(3)合并消化道出血;(4)營養(yǎng)不良。對照組中男29例,女23例;年齡35～73歲,平均(54.28±9.31)歲;高血壓39例,糖尿病22例,高脂血癥13例;疾病類型：ST段抬高型14例,非ST段抬高型38例。觀察組中男28例,女24例;年齡36～75歲,平均(55.84±9.53)歲;高血壓37例,糖尿病23例,高脂血癥15例;疾病類型：ST段抬高型16例、非ST段抬高型36例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(DYYLL-2023-02)。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組給予腸外營養(yǎng)支持：將含有脂肪、葡萄糖、維生素、氨基酸、微量元素等營養(yǎng)液經(jīng)靜脈輸注給患者,其中糖脂比為6∶4,熱氮比為100～150∶1,輸注速率控制為40～60 mL/h。觀察組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持：在內(nèi)鏡指引下,將鼻胃管經(jīng)鼻腔放入腸管末端空腸內(nèi),第1天給予250 mL等滲鹽水刺激腸道,患者無不良反應(yīng)后開始輸注營養(yǎng)液。存在胃腸功能障礙患者根據(jù)實際情況定制特殊配方營養(yǎng)物,如糖尿病患者應(yīng)用原用型配方,吸收障礙患者應(yīng)用短肽型配方,限制液體入量者應(yīng)用高能量密度配方。輸注時將營養(yǎng)物加溫至37 ℃,輸注劑量和速率按照患者耐受情況逐漸增加,無任何不良反應(yīng)后將營養(yǎng)物劑量增加至每天1 000～1 500 mL,速率為60～100 mL/h。

2組營養(yǎng)支持原則：起始能量為每天20～25 kcal/kg,蛋白質(zhì)需要量為每天1.0～1.5 g/kg。需滿足患者90%液體目標需求,滿足70%～90%能量目標需求,滿足100%微量營養(yǎng)素需求,滿足100%蛋白質(zhì)目標需求。2組均依據(jù)病情決定營養(yǎng)支持時間,經(jīng)醫(yī)生判斷患者病情穩(wěn)定后,開始逐漸減少營養(yǎng)物用量,同時鼓勵患者經(jīng)口進食,直至完全停止營養(yǎng)支持。

1.2.2觀察指標 (1)腸道保護效果：干預(yù)前及干預(yù)7 d后抽取患者3 mL空腹靜脈血,以分光光度法檢測血清二胺氧化酶(DAO),以比色法檢測D-乳酸水平。(2)胃腸功能恢復(fù)情況：記錄患者惡心嘔吐緩解時間、腹瀉緩解時間、經(jīng)口進食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間。(3)免疫平衡狀態(tài)：干預(yù)前后采用流式細胞儀檢測輔助性T細胞(Th17)、調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)水平,并計算Th17/Treg。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計低血糖、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激高血糖、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。(5)營養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后抽取患者5 mL靜脈血,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.12組腸道保護效果比較 2組干預(yù)前DAO、D-乳酸水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組DAO、D-乳酸水平低于干預(yù)前,且觀察組各指標低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組腸道保護效果比較

2.22組胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組惡心嘔吐緩解時間、腹瀉緩解時間、經(jīng)口進食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.32組免疫平衡狀態(tài)比較 2組干預(yù)前Th17、Treg水平及Th17/Treg值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組Th17、Treg水平及Th17/Treg值與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,觀察組Th17、Treg水平及Th17/Treg值與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組免疫平衡狀態(tài)比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.52組營養(yǎng)狀態(tài)比較 2組干預(yù)前清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平高于干預(yù)前,且觀察組各指標高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組營養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討 論

營養(yǎng)支持被認為是危重患者疾病管理的重要部分。疾病的高消耗狀態(tài)能導(dǎo)致機體營養(yǎng)處于負平衡狀態(tài),及時補充營養(yǎng)是提升患者免疫力,加速患者康復(fù)的最可靠方式[5-6]。目前,關(guān)于腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)尚未形成統(tǒng)一定論。

腸外營養(yǎng)是不適合腸道進食及存在胃腸道功能障礙患者首選營養(yǎng)方式,其具有營養(yǎng)吸收迅速、操作簡單等優(yōu)勢,但長期應(yīng)用可能導(dǎo)致肝功能異常和胃腸功能減退[7]。而腸內(nèi)營養(yǎng)是通過鼻胃管將營養(yǎng)物直接送到胃腸道的一種營養(yǎng)方式,對于胃腸功能正?；颊叨?該方法能早期促進胃腸道功能恢復(fù),且能保護胃腸功能屏障[8]。本研究將腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于AMI患者中,結(jié)果顯示,與對照組比較,腸內(nèi)營養(yǎng)對患者胃腸道保護效果及促進胃腸道恢復(fù)效果更優(yōu),與梅雪等[9]研究結(jié)果相似。AMI急性發(fā)作時可產(chǎn)生大量炎性物質(zhì),能破壞腸道的生物屏障,致使大量DAO從腸道絨毛上皮細胞進入血液,同時D-乳酸也會大量入血,造成血液中DAO及D-乳酸激增,損害腸道功能[10]。而腸內(nèi)營養(yǎng)直接將營養(yǎng)物送入消化道,能維持和保護腸黏膜的機械屏障和細胞功能,維持腸道中菌群正常生長,進而發(fā)揮維護腸道屏障、保護胃腸道功能作用,促進胃腸道功能早日恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組各項營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組,提示腸內(nèi)營養(yǎng)能提升營養(yǎng)支持效果,改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持中,營養(yǎng)物在門靜脈系統(tǒng)被吸收后輸送至肝臟,符合機體正常營養(yǎng)吸收方式,相較于腸外營養(yǎng),其更有利于內(nèi)臟合成蛋白并代謝,對維持腸道結(jié)構(gòu)完整性有積極作用,能加速營養(yǎng)物吸收,提升營養(yǎng)效果[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后Th17水平、Th17/Treg值低于對照組,而Treg水平高于對照組,提示腸內(nèi)營養(yǎng)還有利于改善AMI患者免疫平衡,可強化患者免疫能力。Th17是機體免疫反應(yīng)的重要環(huán)節(jié),其在體內(nèi)大量增生擴散可激活其他類型免疫細胞,產(chǎn)生直接免疫反應(yīng)[13]。而Treg是控制體內(nèi)自身免疫反應(yīng)性的一種T細胞亞群,其異常表達可引發(fā)自身免疫性疾病,是評估免疫力的重要指標[14]。本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地抑制Th17和Treg表達,強化機體免疫能力。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,提示腸內(nèi)營養(yǎng)可通過保護患者胃腸道、強化胃腸道屏障功能等降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)能快速補充患者所缺營養(yǎng)物質(zhì),提升患者免疫力,提升臨床治療效果。

綜上所述,腸內(nèi)營養(yǎng)支持能增強對AMI患者的胃腸道保護,促進患者胃腸道功能快速恢復(fù),同時能改善患者免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。