尚 勇,吳建江

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是威脅人類健康常見(jiàn)的疾病之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有1.25億人患有CHD[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療CHD的重要手段,不同地區(qū)有19%～90%的CHD患者接受至少1次CABG[2-3]。CABG術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)易誘發(fā)心肌缺血和梗死,威脅患者術(shù)中安全。因此,維持CABG術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)CHD患者至關(guān)重要。圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在術(shù)中受到手術(shù)、麻醉、疼痛等強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)[4]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)可用于開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,抑制傷害性刺激向中樞傳導(dǎo),從而發(fā)揮抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用。對(duì)實(shí)施CABG的患者而言,TPVB能夠抑制傷害性刺激、減少阿片類藥物用量,有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,能作為神經(jīng)阻滯的輔助用藥,延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間[6]。右美托咪定輔助TPVB能夠更好地抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),然而,右美托咪定作為TPVB輔助用藥的最佳劑量目前仍不清楚。目前,關(guān)于右美托咪定輔助TPVB用于心臟外科手術(shù)的研究較少見(jiàn)。本研究探討了不同劑量右美托咪定輔助TPVB在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年1月本院行非體外循環(huán)下CABG(OPCABG)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲;(2)擬實(shí)施OPCABG;(3)ASA Ⅲ級(jí);(4)體重指數(shù)(BMI)18.5～27.9 kg/m2;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱畸形;(2)椎旁間隙占位性病變;(3)合并瓣膜疾病;(4)左室射血分?jǐn)?shù)小于40%;(5)合并精神類疾病;(6)長(zhǎng)期服用激素類藥物;(7)意識(shí)不清或無(wú)法正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持;(2)術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下CABG;(3)TPVB失敗;(4)強(qiáng)烈要求退出研究。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按1∶1∶1∶1比例隨機(jī)分為0.25 μg/kg右美托咪定組(A組)、0.50 μg/kg右美托咪定組(B組)、1.00 μg/kg右美托咪定組(C組)和安慰劑組(D組)。4組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較

1.2方法 麻醉前30 min肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg。入室后建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、血氧飽和度,面罩通氣給氧。于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管,用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。所有患者均于麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施雙側(cè)TPVB?；颊呷?cè)臥位,對(duì)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾,使用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)實(shí)施局部麻醉。選擇術(shù)側(cè)T5棘突旁2～3 cm為穿刺點(diǎn),行局部麻醉后將高頻超聲線陣探頭(4～12 MHz)置于橫突平面向中線移動(dòng),在超聲圖像下尋找橫突、壁層胸膜、肋骨,胸椎旁神經(jīng)位于上述三者組成的三角形中。于超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針,選用17 G穿刺針進(jìn)行神經(jīng)阻滯,回抽無(wú)血、無(wú)氣后向該區(qū)域注射生理鹽水1～2 mL,確認(rèn)針尖位置,確認(rèn)無(wú)誤后依照分組情況注射對(duì)應(yīng)藥物。各組分別將右美托咪定與0.25%羅哌卡因進(jìn)行混合,單側(cè)注射劑量為20 mL。

使用丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(5 μg/kg)、羅庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo)。行經(jīng)口明視下氣管插管并轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。調(diào)整體位行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。靜脈泵注4～12 mg/(kg·h)丙泊酚、0.3～0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨、間斷注射舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。麻醉期間維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。術(shù)中以6～8 mL/kg潮氣量進(jìn)行正壓通氣,并調(diào)整呼吸頻率以維持呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg。

于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開(kāi)始后2 h、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h抽取外周靜脈血檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。于拔管后即刻,術(shù)后12、24 h評(píng)估患者視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分。記錄患者重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.14組Cor、IL-6水平比較 4組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后24 h時(shí)Cor、IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組手術(shù)開(kāi)始后2 h、術(shù)畢即刻及術(shù)后24 h時(shí)Cor、IL-6水平高于麻醉誘導(dǎo)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C組手術(shù)開(kāi)始后2 h、術(shù)畢即刻Cor、IL-6水平低于A、D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 4組Cor水平比較

表3 4組IL-6水平比較

2.24組VAS評(píng)分比較 4組拔管后即刻、術(shù)后12 h時(shí)VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中B、C組VAS評(píng)分低于A、D組(P<0.05)。4組術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組不同時(shí)間點(diǎn)間VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組VAS評(píng)分比較分)

2.34組ICU停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 4組ICU停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 4組ICU停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

3 討 論

術(shù)后疼痛是由于術(shù)中對(duì)組織/器官的損傷所致,其強(qiáng)度和程度一般與手術(shù)程度呈正比。在大創(chuàng)傷的病例中,除了淺表和深部軀體疼痛外,術(shù)后內(nèi)臟疼痛也涉及由內(nèi)臟結(jié)構(gòu)壓迫和緊張引起的平滑肌收縮及炎癥病變引起的疼痛[7]。術(shù)后疼痛是加重患者病情的主要因素之一,其全身影響包括呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)紊亂,交感神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激,肌肉活動(dòng)能力、全身活動(dòng)能力和身體健康受損[8]。因此,有效控制CABG術(shù)后鎮(zhèn)痛,有助于促進(jìn)恢復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前,TPVB已廣泛應(yīng)用于胸外科、乳腺外科、心臟外科手術(shù),在提供全面鎮(zhèn)痛的同時(shí)最大限度地減少阿片類藥物的使用,從而減少麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間,有助于節(jié)省醫(yī)療資源,提升患者圍手術(shù)期舒適性[9]。SUN等[10]研究探討雙側(cè)TPVB聯(lián)合全身麻醉在OPCABG患者中的可行性時(shí)發(fā)現(xiàn),與單純?nèi)砺樽硐啾?雙側(cè)TPVB聯(lián)合全身麻醉可減少OPCABG術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量,降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分。EL SHORA等[11]研究納入145例經(jīng)胸骨正中切口行心臟手術(shù)患者,使用雙側(cè)TPVB或胸段硬膜外阻滯進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,與胸段硬膜外阻滯相比,超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TPVB是緩解心臟手術(shù)后疼痛的安全、有效方法。ZHOU等[12]對(duì)成人心臟手術(shù)后多種區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行貝葉斯meta分析,結(jié)果顯示,TPVB在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果良好,盡管鎮(zhèn)痛效果不及胸段硬膜外阻滯,但術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低,提示TPVB具有更高安全性。

雖然靜脈注射是右美托咪定最常用的用藥途徑,但作為神經(jīng)阻滯輔助用藥產(chǎn)生的外周作用及吸收入血產(chǎn)生的全身作用同樣不可忽視。經(jīng)神經(jīng)周注射或硬膜內(nèi)應(yīng)用后經(jīng)全身吸收擴(kuò)散至腦脊液,作用于脊髓α2A和α2C腎上腺素能受體,抑制去腎上腺素能通路或減少交感神經(jīng)信號(hào),從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[13]。右美托咪定α2A受體的高度選擇性活化作用于藍(lán)斑核,具有鎮(zhèn)靜和催眠作用,且其通過(guò)作用于藍(lán)核α2C和α2A受體激活背角,減少前側(cè)疼痛傳遞分子、P物質(zhì)、谷氨酸的分泌,減少中間神經(jīng)元的超極化,直接抑制疼痛傳遞,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。MAHMOUDI等[15]研究顯示,右美托咪定作為輔助用藥可減少術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物消耗量。POON等[16]對(duì)48項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析,評(píng)估右美托咪定在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,右美托咪定可以縮短重癥監(jiān)護(hù)和氣管插管留置時(shí)間。本研究采用不同劑量右美托咪定作為輔助用藥,結(jié)果顯示,患者ICU停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)顯著差異,其可能與本研究樣本量較小有關(guān)。EL SHERIF等[17]研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定作為神經(jīng)阻滯輔助用藥時(shí)被全身吸收是十分常見(jiàn)的,除了局部作用外,其還可能通過(guò)全身吸收對(duì)藍(lán)斑核產(chǎn)生直接中樞作用,從而影響神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛和血流動(dòng)力學(xué)作用。ZHA等[18]的最新研究發(fā)現(xiàn),0.5%羅哌卡因聯(lián)合1 μg/kg右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果更長(zhǎng),減少了術(shù)后阿片類藥物的消耗,降低了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率,但并沒(méi)有降低低血壓和心律失常發(fā)生率。本研究采用0.25 μg/kg右美托咪定作為輔助用藥時(shí),各時(shí)間點(diǎn)Cor、IL-6水平及VAS評(píng)分與安慰劑組無(wú)顯著差異,提示0.25 μg/kg劑量在作為神經(jīng)阻滯輔助用藥時(shí)有效性欠佳。與0.25 μg/kg劑量不同,0.50、1.00 μg/kg右美托咪定在抑制應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛方面有顯著效果,提示0.50、1.00 μg/kg右美托咪定作為TPVB輔助用藥效果良好。值得注意的是,0.50 μg/kg劑量與1.00 μg/kg劑量在抑制應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛方面無(wú)顯著差異,提示0.50 μg/kg右美托咪定可作為TPVB輔助用藥最佳劑量,即使將劑量增加至1.00 μg/kg,也并不會(huì)獲得更好的效果。

綜上所述,右美托咪定輔助TPVB能抑制OPCABG圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),改善術(shù)后疼痛情況,并推薦0.50 μg/kg右美托咪定作為TPVB輔助劑量。