何 斌,胡譯丹

(重慶市中醫(yī)院皮膚科,重慶 400001)

天皰瘡屬于皮膚科常見(jiàn)病,是由表皮內(nèi)棘層松懈所引起的自身免疫性大皰性皮膚病。目前,該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究指出,天皰瘡可能與藥物、妊娠、感染等因素有關(guān),這些因素可誘發(fā)或加重天皰瘡病癥。在臨床上,患者主要癥狀表現(xiàn)為水皰、大皰,易破潰形成難以愈合的糜爛面,破壞皮膚屏障功能并容易感染,可累及全身皮膚及黏膜[1]。天皰瘡是皮膚科難治疾病之一,好發(fā)于老年人群之中。由于該病易反復(fù)發(fā)作,加上老年患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病,若不及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療,隨著皰瘡面積的不斷擴(kuò)大,皮膚感染、瘙癢等現(xiàn)象將會(huì)更為明顯,其不但嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量,還可能危及患者生命安全。目前,臨床首選治療方案為系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥[2-3]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),單用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥雖有較好的治療效果,且安全性高,但患者所需治療時(shí)間久,且對(duì)護(hù)理要求也更為嚴(yán)格。而臭氧為常溫下有著特殊臭味的淡藍(lán)色氣體,是氧氣的同素異體。臭氧在水中極易溶解,且在水中具有更大的溶解性和揮發(fā)性;在水中溶解后具有更強(qiáng)的殺菌能力,對(duì)細(xì)菌、病毒等均有較快的殺滅作用,目前已在臨床上以多種方式應(yīng)用于不同科室中。本院應(yīng)用臭氧水療結(jié)合臭氧油輔助治療天皰瘡取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月本院皮膚科住院治療的50例天皰瘡患者,采用醫(yī)學(xué)區(qū)間隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照天皰瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)臨床問(wèn)診、免疫學(xué)熒光檢查、病理組織檢查后確診;(2)均進(jìn)行皰液、糜爛面細(xì)菌培養(yǎng),大皰性類天皰瘡疾病面積指數(shù)評(píng)分大于或等于80分;(3)對(duì)臭氧不過(guò)敏;(4)臨床資料均完整,中途無(wú)丟失。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023-KY-128),患者及家屬知曉并簽署相關(guān)協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)外用臭氧過(guò)敏;(2)合并哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn);(3)合并較嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病;(4)妊娠期或嚴(yán)重血小板減少;(5)蠶豆病疾病;(6)臨床資料丟失;(7)不同意參與本研究。觀察組中男17例,女8例;年齡40～65歲,平均(53.57±4.33)歲;天皰瘡分級(jí)[3]：輕度天皰瘡10例,中度13例,重度2例。對(duì)照組男14例,女11例;年齡40～65歲,平均(54.37±3.70)歲;天皰瘡分級(jí)：輕度11例,中度13例,重度1例。2組性別、發(fā)病年齡、疾病程度等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療

1.2.1治療方法 入院后系統(tǒng)使用小劑量(每天10～20 mg)糖皮質(zhì)激素進(jìn)行基礎(chǔ)治療。對(duì)照組使用高錳酸鉀稀釋液沖洗,并配合康復(fù)新液濕敷治療,每天1次,每次20 min。觀察組使用臭氧水療浸泡加臭氧油外敷,每天1次,每次20 min,水溫保持在33～38 ℃。制氧設(shè)備為第2代臭氧水療儀器(湖南海贄醫(yī)療科技有限公司,型號(hào)為HZ-2600A),其治療原理為氧氣機(jī)產(chǎn)生氧氣,通過(guò)臭氧發(fā)生器合成高濃度臭氧,氣液混合器進(jìn)行氣液混合,生成適當(dāng)濃度的臭氧水,通過(guò)輸送泵經(jīng)輸送管對(duì)靶部位進(jìn)行治療?；颊呓?jīng)浸泡或沖洗治療后給予全身皮膚屏障護(hù)理,操作者為護(hù)理人員,主要方法如下：對(duì)患者身上直徑小于1 cm的高張力水皰使用一次性無(wú)菌注射器將皰液抽出,保留皰壁覆蓋于創(chuàng)面,避免繼發(fā)感染情況發(fā)生;用液態(tài)石蠟濕敷去除結(jié)好的痂皮;根據(jù)患者皮膚損傷面,外用激素乳膏護(hù)理時(shí)需要全身外向打圈按摩,直至藥物被充分吸收;對(duì)于糜爛的創(chuàng)面,對(duì)照組給予激素乳膏處理,觀察組給予臭氧油處理,糜爛面使用油紗覆蓋,必要情況下可使用外包消毒紗布進(jìn)行固定。2組按照治療要求均治療20 d,共2個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組臨床療效、皮損修復(fù)愈合情況、住院時(shí)間、生活質(zhì)量及治療滿意度。(1)臨床療效：痊愈為皮疹完全消退;顯效為無(wú)新發(fā)皮疹,70%以上皮疹消退;好轉(zhuǎn)為皮疹消退30%～70%,新發(fā)皮疹少;無(wú)效為病情未控制或出現(xiàn)新皮疹,自動(dòng)出院和死亡[5-6]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)皮損修復(fù)愈合情況：采用天皰瘡面積指數(shù)評(píng)估體系(PDAI)進(jìn)行評(píng)估,總分20分,分值越高表示患者皮膚損傷程度越重。(3)生活質(zhì)量：采用皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)進(jìn)行評(píng)估,總分30分,分為10個(gè)條目,每個(gè)條目3分。(4)治療滿意度：采用本科室自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者治療情況展開(kāi)調(diào)查,主要內(nèi)容包括：對(duì)治療方案的接受程度、治療是否方便及治療是否造成衣物污染等?？偡?00分,≥90分以上表示非常滿意,80～<90分表示基本滿意,<80分表示不滿意,總滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 2組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。典型病例治療效果見(jiàn)圖1、2。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

注：A為治療前,B為治療后。

注：A為治療前,B為治療后。

2.22組治療后PDAI、DLQI評(píng)分及住院時(shí)間比較 觀察組治療后PDAI、DLQI評(píng)分低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后PDAI、DLQI評(píng)分及住院時(shí)間比較

2.32組治療滿意度比較 2組治療滿意度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療滿意度比較[n(%)]

3 討 論

天皰瘡是好發(fā)于中老年人群的一種疾病,發(fā)病年齡為66～83歲[5-6]。隨著年齡增長(zhǎng),天皰瘡發(fā)病概率呈指數(shù)級(jí)上升。目前,研究認(rèn)為天皰瘡發(fā)病機(jī)制如下：由于抗橋粒芯糖蛋白抗體導(dǎo)致表皮細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)破壞,從而引起皮膚出現(xiàn)水皰、大皰。多數(shù)天皰瘡患者先有口腔損害,繼而出現(xiàn)軀干其他部位皮損。而口腔損害常見(jiàn)于頰黏膜和咽部,表現(xiàn)為持續(xù)性、痛性糜爛或潰瘍,嚴(yán)重影響進(jìn)食甚至張口受限;生殖器黏膜、眼結(jié)膜受累次之。軀干四肢皮損表現(xiàn)為松弛性水皰、大皰,多發(fā)生于正常皮膚表面,水皰易破,形成糜爛面不斷擴(kuò)大,尼氏征陽(yáng)性,多數(shù)天皰瘡患者前期無(wú)明顯疼痛。天皰瘡患者皮損好發(fā)于褶皺處,如頭面部、腋窩、胸背部、腹股溝。根據(jù)臨床表現(xiàn)與組織病理改變,天皰瘡可分為4種,即尋常型天皰瘡、增值型天皰瘡、落葉型天皰瘡及紅斑型天皰瘡。尋常型天皰瘡病變部位位于皮膚基底細(xì)胞層,在褶皺部位可出現(xiàn)增值型變化。該類型患者預(yù)后與患者自身狀態(tài)有關(guān),如皮疹面積較大,易引起低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等;若患者年齡較大,合并其他系統(tǒng)疾病,則預(yù)后稍差。增值型天皰瘡病變部位位于皮膚基底細(xì)胞層,屬良性型,在臨床上比較少見(jiàn),其與尋常型天皰瘡一樣需要通過(guò)系統(tǒng)治療才能夠治愈。該類型天皰瘡預(yù)后通常良好,但部分患者也可能死于繼發(fā)感染,需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)體檢,并對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。落葉型天皰瘡與紅斑型天皰瘡病變部位均為患者皮膚棘層細(xì)胞上層,臨床認(rèn)為紅斑型天皰瘡可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁淙~型天皰瘡,因而紅斑型天皰瘡病情程度輕于落葉型天皰瘡,該類型天皰瘡病程較長(zhǎng),預(yù)后要好于其他各型天皰瘡。落葉型天皰瘡預(yù)后比紅斑型天皰瘡時(shí)間更長(zhǎng),預(yù)后措施比紅斑型天皰瘡更為復(fù)雜。以上患者因糜爛面疼痛難忍、護(hù)理困難,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量直線降低[7-8]。

本科室前期使用稀釋高錳酸鉀溶液浸浴結(jié)合外用激素藥物對(duì)天皰瘡患者皮損進(jìn)行護(hù)理,低濃度高錳酸鉀溶液具有抗菌、收斂、除臭作用,可以很好地清洗創(chuàng)面,為換藥做前期準(zhǔn)備。但多數(shù)患者反饋在浸泡或沖洗時(shí)皮膚,皮膚會(huì)有輕微刺痛感,適應(yīng)后可以接受。且高錳酸鉀接觸衣物、毛巾或指甲,會(huì)留下棕色痕跡,難以去除,患者不易接受。同時(shí)在配比高錳酸鉀溶液時(shí),不能達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確性,浸泡途中水溫快速降低也是不利因素。然而,臭氧味道極小,易溶于水且透明,整個(gè)過(guò)程可以保證水溫的穩(wěn)定,患者接受度更高。對(duì)于全身彌漫性皮損患者來(lái)說(shuō),與傳統(tǒng)的高錳酸鉀浸浴相比,臭氧水療是一個(gè)舒適度比較高的治療方法。臭氧存在于同溫層下部的臭氧層中,距地球表面20～35公里,是一種有著特殊氣味的氣體,在自然界中的氧氣被紫外線照射后,3個(gè)原子快速組合為臭氧。因此,臭氧是一種含有3個(gè)氧原子的不穩(wěn)定氣體[9-10],又稱為三氧,其氣味辛辣、無(wú)色透明,在液體和固態(tài)情況下易爆炸,常溫下半衰期為20～40 min[11-12]。臭氧極易溶解于水,溶水后可有更強(qiáng)的殺菌能力,是氯氣的600～3 000倍,對(duì)細(xì)菌和病毒具有快速殺滅作用。臭氧揮發(fā)后能迅速分解并形成氧氣,不會(huì)有二次污染的困擾。從1826年開(kāi)始,關(guān)于臭氧殺菌有了最早的記載,經(jīng)過(guò)多年演變,臭氧已被廣泛應(yīng)用于人類醫(yī)療和生活,目前在臨床中得到廣泛應(yīng)用,如病灶注射、自血療法[13]、腸道注氣治療慢性結(jié)腸炎、治療腰椎間盤突出等。有研究指出,高壓臭氧自體血回輸療法效果顯著[14]。

本研究結(jié)果顯示,2組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示臭氧水療比高錳酸鉀有更為明顯的治療效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后PDAI、DLQI評(píng)分及住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組,且觀察組治療滿意度更高。臭氧水療具有殺菌、收斂、促進(jìn)傷口愈合、消炎止癢等作用,可清潔、修復(fù)天皰瘡患者破潰皮損。由于皰病類患者皮膚屏障遭到破壞、低蛋白血癥,加之激素和免疫抑制藥的使用等系列因素,皮膚細(xì)菌感染及系統(tǒng)性感染成為威脅天皰瘡患者的最大隱患。因此,防治皮膚細(xì)菌感染是天皰瘡患者治療的重要環(huán)節(jié)[15]。由于天皰瘡患者皮損治療的原則為抗感染、殺菌、收斂。臭氧水療消炎止痛功能可以刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的活性氧,刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和免疫抑制細(xì)胞的釋放,刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮及血小板衍生生長(zhǎng)因等引起血管擴(kuò)張,促進(jìn)炎癥吸收,通過(guò)抑制無(wú)髓核損傷感受器纖維,激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng),并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元、釋放腦啡肽而起到止痛作用,從而緩解疼痛。臭氧的殺菌作用可以使細(xì)菌內(nèi)部降解葡萄糖時(shí)所需酶被氧化分解,致使需氧代謝途徑循環(huán)無(wú)法進(jìn)行,繼而導(dǎo)致細(xì)胞生命活動(dòng)所需的三磷酸腺苷無(wú)法供應(yīng),從而使細(xì)菌滅活、死亡。臭氧能提供符合濕性愈合機(jī)制的厭氧環(huán)境,使創(chuàng)口保持濕潤(rùn),并能提供適宜創(chuàng)面愈合的生長(zhǎng)環(huán)境。另外,臭氧具有負(fù)壓吸引作用,可將膿液、滲液和脫落壞死組織從創(chuàng)面區(qū)域引流出來(lái),促進(jìn)患者皮膚損傷部位的恢復(fù),縮短患者治療時(shí)間。

此外,整個(gè)治療具體操作過(guò)程均由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行。開(kāi)啟機(jī)器進(jìn)行1 min以上的制氧,調(diào)整溫度,由上至下對(duì)全身皮損進(jìn)行清潔、沖洗、浸泡,軟化患者身上包裹的換藥紗布,繼續(xù)恒溫沖洗皮膚破損處、浸泡、自然晾干、除去紗布。這樣處理可以減輕皮膚炎癥程度,避免損傷處感染,并減輕患者換藥時(shí)取紗布的疼痛感。機(jī)器制氧可保證沖洗治療時(shí)淋浴溫度恒溫,防止患者感冒,同時(shí)達(dá)到清潔創(chuàng)面、減少滲液的作用。臭氧水療結(jié)束待創(chuàng)面晾干后,在糜爛處外噴臭氧油以達(dá)到持續(xù)抗感染、抗菌效果。利用臭氧油霧化機(jī)均勻輕柔地將臭氧敷料霧化噴灑于患處,形成保護(hù)屏障。患者的舒適度對(duì)比傳統(tǒng)紗布換藥有明顯提高。治療過(guò)程中,護(hù)理人員每天觀察患者皮損滲出、水皰增長(zhǎng)個(gè)數(shù)、糜爛面愈合等情況并記錄,及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。在治療過(guò)程中,有2例患者在開(kāi)始淋浴浸泡時(shí)會(huì)有刺痛感但可以忍受。臭氧液體輔料具有廣譜抗菌、快速滅菌作用,可激活免疫性細(xì)胞,促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放,加速創(chuàng)面愈合。輔料噴于患者糜爛面具有物理屏障作用,隔離創(chuàng)面形成保護(hù)膜,避免創(chuàng)面與衣物等直接接觸,阻止病原微生物進(jìn)入,防止創(chuàng)面感染并有效提供愈合環(huán)境。

綜上所述,臭氧水療結(jié)合臭氧敷料是一種安全有效的輔助治療天皰瘡的方法,具有較高的治療滿意度。臭氧殺滅病原微生物生成氧氣,可供細(xì)胞、組織吸收利用,加速局部組織血液循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)口愈合并減少色素沉著。臭氧水療為純物理治療,無(wú)藥物不良反應(yīng)與耐藥性,對(duì)皮膚與黏膜無(wú)刺激作用,可豐富治療手段,減少或部分替代抗生素使用。