郭偉堃,歐陽霞

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院婦科,廣西 南寧 530011)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)主要是因為子宮內(nèi)膜組織發(fā)生局部的過度增生,從而導(dǎo)致宮腔內(nèi)發(fā)生良性病變[1]。EP屬于婦科常見病之一,患者可能會出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、經(jīng)期延長、不孕等情況。其中,育齡期婦女臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長及不孕等癥狀,絕經(jīng)后婦女主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血[2]。目前,EP發(fā)病率可達(dá)25%左右,并呈逐年上升趨勢[3],而且與女性患者年齡呈正相關(guān),患者常見的發(fā)病年齡多在50歲左右[4]。由于部分EP患者并沒有特異性的臨床癥狀,漏診率及誤診率相對較高[5]。因此,在臨床上找到針對EP的相對比較準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)具有非常重要的意義。

目前,EP病因及發(fā)病機制仍不明確。有研究認(rèn)為,EP有可能與子宮內(nèi)膜中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)比例失衡有一定關(guān)系,并且與細(xì)胞增殖凋亡等異常表現(xiàn)關(guān)系密切[6]。宮腔鏡能夠直觀觀察子宮內(nèi)膜情況,在婦科疾病診斷和治療中具有明顯優(yōu)勢。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)在改善受孕率及月經(jīng)量方面顯著優(yōu)于刮宮術(shù)。針對術(shù)后并發(fā)癥如月經(jīng)不規(guī)律、復(fù)發(fā)等情況,術(shù)后使用避孕藥為臨床治療EP較常用的藥物,但患者對西藥不良反應(yīng)有一定憂慮[7]。近幾年來,采用中醫(yī)藥治療EP取得了一定療效。本研究探討了活血通脈湯對宮腔鏡下EP切除術(shù)患者的影響,旨在為術(shù)后管理及EP的預(yù)防提供有效參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月在本院行宮腔鏡下EP切除術(shù)患者100例,按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合EP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[8]及《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[9]中的有關(guān)內(nèi)容,術(shù)后病理診斷均為EP。(2)符合EP中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[10]中“中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)的臨床研究指導(dǎo)原則”及“中藥新藥治療血瘀證的臨床研究指導(dǎo)原則”[11],主癥為患者經(jīng)血色暗黑或色黑,質(zhì)地較稠厚,次癥為經(jīng)量多,或經(jīng)血來潮后淋漓不絕等。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗或舌有瘀點,脈細(xì)澀或弦澀。同時具備以上主癥及次癥,再結(jié)合舌脈象,診斷為血瘀型EP。(3)年齡20～50歲,且未絕經(jīng)。(4)納入前3個月內(nèi)未使用過同類中藥或激素進(jìn)行治療。(5)近3個月內(nèi)無生育方面要求。(6)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并生殖系統(tǒng)炎癥;(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病;(3)治療期間同時接受其他治療方案;(4)未按醫(yī)囑用藥,無法判斷治療療效及安全性。(5)子宮黏膜下肌瘤、生殖器官腫瘤、生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組年齡24～47歲,平均(34.73±11.79)歲。對照組年齡24～45歲,平均(33.67±12.14)歲。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)觀察組：采用活血通脈湯[10]加減進(jìn)行治療,經(jīng)期口服。組方為：當(dāng)歸10 g,川芎6 g,白芍12 g,熟地黃18 g,桃仁12 g,紅花10 g,制香附10 g,益母草30 g,柴胡10 g,川牛膝9 g,甘草6 g,生山楂20 g。隨患者癥狀及辯證進(jìn)行加減,如為瘀滯,可適當(dāng)增加蒲黃10 g;如出現(xiàn)痛經(jīng),可適當(dāng)增加桂枝、延胡索各10 g。將上述藥物倒入煎藥器具內(nèi),加入冷水漫過藥面3～5 cm,浸泡30～40 min,使用武火(大火)煮沸,加入500 mL清水中煎煮,用文火(小火)慢煎,藥頭煎20～25 min,二煎15～20 min,煎煮至200 mL即可。術(shù)后第2天開始服用,每天1付,分2次服用,早晚各1次,15 d為1個療程,連續(xù)用藥3個療程后對患者進(jìn)行評估。(2)對照組：于EP切除術(shù)后第2天開始服用去氧孕烯炔雌醇片(規(guī)格：每片含去氧孕烯炔雌醇片0.15 mg、炔雌醇0.03 mg)1片,每天1次,3周為1個療程。第一療程結(jié)束后,從下次經(jīng)期第5天開始繼續(xù)進(jìn)行治療,連續(xù)服藥3個療程后對患者進(jìn)行評估。

1.2.2觀察指標(biāo) 在經(jīng)期結(jié)束后3～7 d時行宮腔鏡下EP電切術(shù),并取同期子宮內(nèi)膜樣本送病理學(xué)檢查。在術(shù)后3個月后于經(jīng)期的第7天取出子宮內(nèi)膜樣本再次送病理學(xué)檢查,觀察患者子宮內(nèi)膜中ER、PR陽性率。檢查方法如下：至少由2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生對取得的子宮內(nèi)膜樣本同時進(jìn)行閱片,再根據(jù)樣本切片后所顯示的染色強度及染色細(xì)胞百分比進(jìn)行估評[12]。強度評分方法：沒有著色,記為0分;淡黃色記為1分;黃色記為2分;棕黃色記為3分。染色細(xì)胞百分比評分標(biāo)準(zhǔn)：0～5%的細(xì)胞染色記為0分;>5%～25%的細(xì)胞染色記為1分;>25%～50%的細(xì)胞染色記為2分;>50%～75%的細(xì)胞染色記為3分;>75%～100%的細(xì)胞染色記為4分。2項得分相乘后為最終得分,得分為0分,則為陰性;得分為1～12分,則為陽性。同時對2組治療前后月經(jīng)量、經(jīng)期時間、子宮內(nèi)膜厚度及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后子宮內(nèi)膜中ER、PR陽性率比較 觀察組治療后子宮內(nèi)膜中ER陽性率低于治療前,PR陽性率高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療后子宮內(nèi)膜中ER、PR陽性率與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后子宮內(nèi)膜中ER陽性率低于對照組,PR陽性率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后子宮內(nèi)膜中ER、PR陽性率比較[n(%)]

2.22組治療前后月經(jīng)量、經(jīng)期時間、子宮內(nèi)膜厚度比較 2組治療后月經(jīng)量、經(jīng)期時間、子宮內(nèi)膜厚度與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度低于對照組,經(jīng)期時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后月經(jīng)量、經(jīng)期時間、子宮內(nèi)膜厚度比較

2.32組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)發(fā)生情況比較 2組均無宮腔粘連或感染等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為14.0%(7/50),低于對照組的24.0%(12/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前的研究指出,EP發(fā)病原因可能與女性雌激素水平過高、長期使用雌激素類藥物、婦科炎癥等因素長期刺激有一定相關(guān)性。EP發(fā)病率呈逐年上升趨勢,其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長及不孕等癥狀,也可無明顯臨床表現(xiàn)[12]。若患者未得到有效的治療,可能對生育產(chǎn)生影響,且長期病灶可能會發(fā)生一定惡變風(fēng)險,對患者生命健康產(chǎn)生一定影響。

近幾年的研究表明,在EP的諸多形成病因中,子宮內(nèi)膜中ER與PR表達(dá)比例失衡占比相對較多。GUO等[13]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)處于增殖期EP時,EP中ER表達(dá)水平顯著低于正常子宮內(nèi)膜中ER表達(dá)水平;當(dāng)處于分泌期EP時,與之相反,PR在二者之間無顯著差異。當(dāng)子宮內(nèi)膜中ER、PR表達(dá)異常時,子宮內(nèi)膜雌激素、孕激素水平會產(chǎn)生相應(yīng)變化。增殖期子宮內(nèi)膜中PR表達(dá)水平較低,可使分泌期后期孕激素水平下降,進(jìn)而使得孕激素抑制EP生成作用減弱,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜中ER表達(dá)保持在較高水平,然后在雌激素作用下形成EP。因此,糾正增殖期子宮內(nèi)膜孕激素的低水平表達(dá),可以抑制雌激素的生成。

目前,手術(shù)切除仍然是治療EP的最有效方式。但是EP切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率相對較高,患者需要在術(shù)后常規(guī)使用激素類藥物進(jìn)行維持治療,從而降低EP術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但是,長期服用激素類藥物有可能會產(chǎn)生一定不良反應(yīng),并且長期服用藥物時,患者依從性欠佳。與激素治療相比,中藥具有一定的有效性及安全性。西醫(yī)治療EP術(shù)后復(fù)發(fā)的主要方法是激素治療,主要激素類藥物包括孕三烯酮、去氧孕烯炔雌醇片等[14-15],其中去氧孕烯炔雌醇片屬于低劑量的雌孕激素復(fù)合制劑,其主要作用機制是抑制促性腺激素分泌,使女性體內(nèi)卵泡刺激素、黃體生成素表達(dá)水平下降,進(jìn)而對內(nèi)分泌紊亂進(jìn)行糾正,并且可有效抑制功能性EP的復(fù)發(fā),但激素類藥物對腺肌型EP的復(fù)發(fā)并無明顯抑制作用[16]。EP切除術(shù)后,使用激素類藥物治療仍然有復(fù)發(fā)可能,并且長期使用還會引起相應(yīng)的并發(fā)癥。從中醫(yī)學(xué)角度分析,EP的主要表現(xiàn)為經(jīng)血淋漓不盡、經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則出血等癥狀,在中醫(yī)古籍中并沒有關(guān)于EP的描述,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),多歸納為中醫(yī)的“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“癥瘕”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為,血瘀是EP發(fā)病的主要病機,本病發(fā)生多因機體正氣不足,氣虛運血無力,瘀滯胞宮沖任,漸積成癥;或因肝郁氣滯,血行不暢,瘀阻胞宮而成;或由攝生不慎,濕熱邪毒乘虛進(jìn)入胞宮,與血博結(jié),濕熱瘀阻胞宮沖任,瘀積日久而成。

活血通脈湯為我國國醫(yī)大師班秀文教授的經(jīng)驗方[17],該方藥在治療瘀阻沖任、胞宮、經(jīng)血妄行、血不歸經(jīng)而致經(jīng)行量多、經(jīng)期延長方面有不錯的療效?；钛}湯方劑中,桃仁、紅花二者具有活血祛瘀及通經(jīng)作用;當(dāng)歸具有活血及調(diào)經(jīng)補血作用;川芎具有活血行氣及止痛調(diào)經(jīng)作用;白芍具有養(yǎng)血斂陰及平抑肝陽作用;熟地具有養(yǎng)血滋陰及補精益髓作用;柴胡、香附二者具有疏肝理氣及調(diào)經(jīng)止痛作用;益母草具有活血祛瘀及利水消腫作用;川牛膝具有破血通經(jīng)及引血下行作用;生山楂具有消積破結(jié)及活血散瘀作用;甘草可益氣補脾,調(diào)和諸藥,共奏活血化瘀、消癥散結(jié)之效,可以起到標(biāo)本兼治的目的。相關(guān)研究證實,此類活血化瘀類中藥可以明顯地改善患者血液流變學(xué)及微循環(huán)障礙,從而達(dá)到抑制組織異常增生及治療炎癥的作用[18]。因此,活血通脈湯主要使用化瘀散結(jié)法,能夠有效地改善子宮內(nèi)膜環(huán)境,對子宮內(nèi)膜修復(fù)起到一定的促進(jìn)作用,進(jìn)而達(dá)到降低術(shù)后EP復(fù)發(fā)率的目的。

綜上所述,宮腔鏡下EP切除術(shù)后應(yīng)用活血通脈湯,可使患者子宮內(nèi)膜中PR表達(dá)水平上升,進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜中EP生成,且可以有效縮短患者經(jīng)期時間,恢復(fù)子宮內(nèi)膜厚度,減少月經(jīng)量?；钛}湯無激素使用禁忌證及不良反應(yīng),患者接受程度高,可起到預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。