魯 坤,劉 奇,胡佳威,陽春華

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院長沙市第一醫(yī)院研究生協(xié)作培養(yǎng)基地,湖南 長沙 410005)

艾滋病起因是感染了人類免疫缺陷病毒(HIV),是全球范圍內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高的疾病。目前,我國HIV陽性患者高達(dá)105萬人[1]。該類人群并發(fā)股骨頭壞死(ONFH)的概率很高,其患病風(fēng)險較一般人群高近100倍[2]。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法延長了HIV感染者預(yù)期壽命,但越來越多患者需行關(guān)節(jié)置換手術(shù)以治療ONFH。由于HIV可破壞外周血小板,導(dǎo)致血小板生成減少和繼發(fā)性凝血功能障礙,HIV感染者血小板減少癥的總體患病率可高達(dá)26.2%[3]。該類人群圍手術(shù)期大量失血的風(fēng)險較高,而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為失血量最大的骨科手術(shù)之一,因此需要關(guān)注圍手術(shù)期失血以保證患者手術(shù)安全及術(shù)后快速康復(fù)。本研究探討了ONFH合并HIV感染者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月在本院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的ONFH患者55例,其中HIV感染者24例(HIV-ONFH組),非HIV感染者31例(NHIV-ONFH組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HIV感染經(jīng)檢測確診,術(shù)前接受標(biāo)準(zhǔn)化抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療超過6個月,CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于200/μL;(2)均為ONFH晚期,ARCO分期達(dá)到ⅢB、Ⅳ期[4];(3)均為初次置換,以SuperPath入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),由同一醫(yī)生主刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查顯示凝血功能異常,有血液病及嚴(yán)重的肝腎疾病;(2)有慢性感染及髖關(guān)節(jié)皮膚周圍病變;(3)在同一部位有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。HIV-ONFH組中男22例,女2例;平均體重指數(shù)(BMI)(22.6±2.8)kg/m2;年齡28～76歲,平均(44.7±14.3)歲。NHIV-ONFH組中男15例,女16例;平均BMI(24.2±2.8)kg/m2;年齡19～86歲,平均(61.3±12.5)歲。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2021倫審臨研第23號)。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)完善血液生化學(xué)、輸血前常規(guī)檢查,以及CD4+T淋巴細(xì)胞及HIV-RNA病毒載量檢查,血液中檢測不到病毒(HIV-RNA載量小于20 Copies/mL或未檢測到),且CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于每微升200時行手術(shù)[5];(2)完善影像學(xué)資料,明確假體型號;(3)完善雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲,排除血栓形成;(4)術(shù)前使用頭孢唑林鈉預(yù)防感染、氨甲環(huán)酸(TXA)止血。手術(shù)方法：對于HIV-ONFH組患者,術(shù)中醫(yī)生穿戴好面屏、防水手術(shù)衣、雙層無菌手套、鞋套,配備手術(shù)頭盔及身體排氣系統(tǒng)以避免職業(yè)暴露。硬膜外麻醉[或全身麻醉(全麻)]效果滿意后,2組取健側(cè)臥位,患肢屈髖45°,內(nèi)旋15°,消毒鋪單后以股骨大粗隆為起點,向近端做長約7 cm切口,切開闊筋膜,分離臀大肌、臀中肌,找到臀小肌與梨狀肌的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)囊并切開,顯露股骨及髖臼,鉸刀開口,髓腔銼進(jìn)行髓腔成型完成髓腔準(zhǔn)備,擺鋸截骨并取出壞死股骨頭,清理干凈髖臼盂唇贅生物后安裝髖臼導(dǎo)向器,大粗隆遠(yuǎn)端做1 cm切口,置入套管連接髖臼銼,從小號開始逐號打磨髖臼,將合適型號的生物型臼杯以15°前傾角、40°外展角放置在髖臼處并打擊固定,選擇合適的內(nèi)襯,將試模股骨頭、頸安裝至髖臼杯和髓腔銼,復(fù)位試模頸至試模頭后檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。拆除試模,安放相應(yīng)型號股骨柄假體及陶瓷股骨頭,再次復(fù)位后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)使用頭孢唑林鈉1 d,行低分子肝素抗凝。術(shù)后第1、3、5天行血液生化檢測,復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及骨盆正位?；颊呗樽砬逍押箝_始踝泵、股四頭肌收縮等鍛煉,創(chuàng)口疼痛緩解后盡早下地,在助行器的幫助下行走。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)紅細(xì)胞比容(Hct)：記錄術(shù)前Hct水平及術(shù)后最低Hct水平。(2)術(shù)前血容量(PBV)：以Nadler公式計算,PBV=k1×身高3+k2×體重+k3,其中k1=0.356 10(女性)或0.366 90(男性),k2=0.033 08(女性)或0.032 19(男性),k3=0.183 30(女性)或0.604 10(男性)。(3)總失血量(TBL)：以Gross公式[6]計算,TBL=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后最低)/Hct術(shù)前。(4)顯性失血量(DBL)：DBL=術(shù)中出血量(術(shù)中引流瓶液體量-沖洗液體量+術(shù)中紗布凈增質(zhì)量)+術(shù)后引流量。(5)隱性失血量(HBL)：HBL=TBL-DBL。(6)輸血率：術(shù)后血紅蛋白(Hb)低于80 g/L予以輸血。(7)手術(shù)時間：開始切皮至縫合完畢時間。(8)術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。(9)并發(fā)癥：住院期間相關(guān)并發(fā)癥(關(guān)節(jié)脫位、切口感染、血栓等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2組術(shù)前及術(shù)后Hb、Hct水平及Hb下降值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組TBL、輸血率及術(shù)后1周Harris評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組DBL、HBL及手術(shù)時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。2組住院期間均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后疼痛緩解和功能恢復(fù)良好。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后Hb、Hct水平比較

表2 2組圍手術(shù)期失血量及相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

自2003年起,臨床上廣泛使用雞尾酒療法[7],HIV已從一種毀滅性的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?HIV感染者壽命明顯延長,接近健康人群平均壽命。為了提高生活質(zhì)量,HIV感染者對ONFH這一重要并發(fā)癥的治療需求也大大增加[8]。很多HIV患者在年輕時便達(dá)到ONFH手術(shù)指征,關(guān)節(jié)置換是緩解疼痛和恢復(fù)功能的唯一方法。但是,HIV陽性患者行關(guān)節(jié)置換手術(shù),假體周圍感染的風(fēng)險較非HIV感染人群顯著升高[9],且術(shù)后切口感染、低蛋白血癥、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率也會增加[10],圍手術(shù)期失血風(fēng)險也較非HIV人群更高。以上因素均會影響HIV感染者術(shù)后恢復(fù),因此HIV感染者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性受到質(zhì)疑。本院為湖南省長沙市艾滋病定點收治醫(yī)院,HIV感染患者年門診量約為35 000人次,數(shù)量龐大。

本研究中,非HIV感染者普遍為中老年人,心血管代償能力差,血液呈高凝狀態(tài),導(dǎo)致組織間隙中的血液無法及時重吸收至血循環(huán)[11],且老年人紅骨髓數(shù)量減少,以上因素會加重老年患者圍手術(shù)期隱性失血情況;而HIV感染者普遍年輕且基本為男性,內(nèi)科并發(fā)癥少,糾正貧血的能力更強(qiáng),骨量也更充足。PRASAD等[12]研究發(fā)現(xiàn),雌激素可增強(qiáng)血小板聚集性和凝血活性,導(dǎo)致血液凝固在組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi),因此男性患者出現(xiàn)隱性失血的概率要低于女性患者。HIV感染者手術(shù)時間相對較長,從而造成術(shù)中失血量增加,因此HIV感染者DBL高于非HIV感染者。

本研究結(jié)果顯示,2組TBL和輸血率無顯著差異,其原因可能是本研究優(yōu)化了HIV感染者術(shù)前狀況,通過規(guī)范的抗病毒治療,將CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)和HIV病毒載量控制在正常水平,且在HIV感染者中未觀察到低血小板計數(shù)及其相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究結(jié)果顯示,HIV患者低血小板計數(shù)發(fā)生率隨CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)增加而下降,紅細(xì)胞及Hb與CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)[13]。因此,圍手術(shù)期失血量在HIV感染者和非HIV感染者之間無顯著差異,前提是HIV感染者在整個圍手術(shù)期接受規(guī)范的抗病毒治療,降低HIV-RNA載量,提高CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)。此外,有更多預(yù)防措施可降低圍手術(shù)期失血量：(1)SuperPath入路保留了外旋肌群和髖關(guān)節(jié)囊[14],具有切口小、失血少、疼痛輕、康復(fù)快的特點,相對于傳統(tǒng)后外側(cè)入路更有優(yōu)勢[15]。(2)TXA是目前廣泛運(yùn)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的纖溶抑制劑,可顯著降低輸血率、TBL和術(shù)后Hb下降值,口服及靜脈注射TXA的效果相似且圍手術(shù)期無不良反應(yīng)發(fā)生[16]。(3)骨科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)患者血液管理,評估術(shù)前Hb水平以避免貧血。醫(yī)生術(shù)中精確解剖定位,減少軟組織的剝離與損傷,運(yùn)用電刀、骨臘、止血紗及時止血[17],加上術(shù)后早期積極的康復(fù)鍛煉,可顯著降低圍術(shù)期失血量和改善患者預(yù)后。本研究存在不足之處：(1)作為一項涉及少數(shù)患者的回顧性研究,還需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照研究,并通過長期隨訪探討HIV感染者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效。(2)本研究是一個單中心調(diào)查,可能會降低結(jié)果普遍性。(3)納入的HIV感染者基本為男性,會造成性別失衡。盡管如此,本研究是國內(nèi)為數(shù)不多的關(guān)于HIV感染者行關(guān)節(jié)置換的研究,為今后接受關(guān)節(jié)置換的HIV感染者的相關(guān)研究提供了基礎(chǔ)。

綜上所述,ONFH合并HIV感染者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是安全有效的,不會增加出血風(fēng)險。HIV感染者術(shù)前需要接受規(guī)范的抗病毒治療,骨科醫(yī)生需要提供積極有效的圍手術(shù)期失血預(yù)防措施。