蔣飛霞,黃炫賡,黃濟(jì)華,張 薇,李郭喬,寧候發(fā),余博先,蘇宏業(yè)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西 南寧 530007)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥,包括遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)和自主神經(jīng)病變。其中,DSPN是最常見(jiàn)類型,約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN[1],一般研究認(rèn)為其發(fā)生與糖代謝異常及微血管病變密切相關(guān)。有研究報(bào)道,糖尿病性神經(jīng)病變與動(dòng)脈硬度及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度之間存在顯著關(guān)系,推測(cè)DPN可能是2型糖尿病(T2DM)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的決定因素[2]。DPN和下肢動(dòng)脈病變是糖尿病足發(fā)病的2個(gè)主要機(jī)理。本研究探討了T2DM合并DPN與下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月在本院內(nèi)分泌科住院的298例T2DM患者,年齡(57±11)歲,病程5(1,10)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎臟疾病;(2)1型糖尿病;(3)劇烈運(yùn)動(dòng)后引起蛋白尿,合并發(fā)熱、感染;(4)呼吸、循環(huán)功能不全;(5)妊娠期;(6)合并糖尿病急性并發(fā)癥;(7)近期服用特殊藥物(大劑量糖皮質(zhì)激素、腎毒性藥物、免疫抑制劑等)。DPN診斷依據(jù)：(1)明確糖尿病病史;(2)診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變;(3)臨床癥狀和體征與DSPN表現(xiàn)相符;(4)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。排除以下情況：尤其當(dāng)存在病情進(jìn)展迅速、病變部位不對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯重于感覺(jué)功能損傷等情況時(shí),需排除其他病因引起的神經(jīng)病變,如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性病變)、腦梗死、格林-巴利綜合征;嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等;維生素B12缺乏;感染(如人類免疫缺陷病毒等);藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。下肢動(dòng)脈病變依據(jù)：彩色多普勒超聲診斷為下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥。糖尿病腎病的診斷依據(jù)2021年《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》：符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2020年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的糖尿病病史,同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系,并排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病,符合以下情況之一：(1)隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)大于或等于30 mg/g或尿白蛋白排泄率(UAER)大于或等于30 mg/24 h,且在3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER,3次中有2次達(dá)到或超過(guò)臨界值,排除感染等其他干擾因素。(2)估算腎小球?yàn)V過(guò)率小于60 mL/(min·1.73 m2)3個(gè)月以上[3]。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審2024(KY-0001)號(hào)]。根據(jù)患者是否合并DPN分為DPN組(178例)和非DPN組(120例)。

1.2方法 收集患者相關(guān)臨床資料和生化指標(biāo),包括年齡、性別、病程、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、隨機(jī)UACR、空腹血糖(FBS)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素(FINS)、餐后2 h胰島素(INS2)、空腹C肽(FCP)、餐后2 h C肽(2 h CP)等。比較2組下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發(fā)生情況,同時(shí)分析T2DM合并DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料及生化指標(biāo)比較 2組年齡、性別、病程及隨機(jī)UACR、FBS、2 h CP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而其余指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.22組下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發(fā)生率比較 2組下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發(fā)生率比較[n(%)]

2.3多因素logistic回歸分析 以DPN為因變量,以代謝性指標(biāo)BMI、血糖、c肽、血脂、血壓、隨機(jī)UACR、肌酐、尿酸及下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病為自變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示,下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病是T2DM合并DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

DPN是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥,其最終會(huì)影響近50%的成年糖尿病患者,并與包括疼痛、足部潰瘍和下肢截肢在內(nèi)的大量并發(fā)癥有關(guān)。既往研究認(rèn)為,DPN與微血管病變密切相關(guān),慢性高血糖代謝異常導(dǎo)致的糖毒性作用、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C活化、蛋白質(zhì)非酶糖基化、山梨醇旁路激活及一氧化氮、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、血管性假血友病因子等眾多因素參與或加劇血管內(nèi)皮損傷,使得滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管病變及血流量降低,從而導(dǎo)致神經(jīng)病變[4-5]。本研究結(jié)果顯示,2組年齡、病程及隨機(jī)UACR、FBS、2 h CP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

有研究發(fā)現(xiàn),DPN與發(fā)生首次心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[6]。即使在考慮標(biāo)準(zhǔn)心血管危險(xiǎn)因素后,DPN與心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍相關(guān)[7]。將周圍神經(jīng)病變與心血管疾病聯(lián)系起來(lái)的因果機(jī)制尚不清楚,其原因可能是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化和(或)微血管疾病會(huì)增加心血管疾病和周圍神經(jīng)病變發(fā)病率[8]。HAQ等[9]研究表明,導(dǎo)致冠心病的心臟自主神經(jīng)病變與DPN之間具有顯著相關(guān)性,且心臟自主神經(jīng)病變與收縮壓相關(guān)。NATTERO-CHVEZ等[10]研究發(fā)現(xiàn),外周動(dòng)脈粥樣硬化與心臟自主神經(jīng)病變相關(guān)。隨著糖尿病病程的進(jìn)展,在糖、脂質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生血管的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管內(nèi)膜增生,促使神經(jīng)毛細(xì)血管基底膜增厚、糖蛋白沉積、管壁狹窄和微循環(huán)障礙,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能損傷。微循環(huán)血流灌注的減少及血栓的形成進(jìn)一步導(dǎo)致下肢動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。AVCI等[2]研究顯示,DPN與動(dòng)脈硬度及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度之間存在顯著關(guān)系,推測(cè)DPN可能是T2DM亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的決定因素。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道,DPN與下肢動(dòng)脈疾病有顯著相關(guān)性[11-12]。本研究結(jié)果顯示,2組下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥及糖尿病腎病發(fā)生率有顯著差異,且下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥、糖尿病腎病是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示,T2DM合并DPN除了與糖尿病腎病密切相關(guān),與下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥也密切相關(guān)?？崭辜安秃笱俏闯蔀楠?dú)立危險(xiǎn)因素,考慮與患者住院后使用胰島素降糖有關(guān)。BECKMAN等[13]研究顯示,獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,微血管疾病的存在會(huì)增加截肢風(fēng)險(xiǎn),并協(xié)同增加外周動(dòng)脈疾病患者截肢風(fēng)險(xiǎn)。推測(cè)在糖尿病足發(fā)生、發(fā)展中,DPN與下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥顯著相關(guān),二者共同作用,促進(jìn)病情進(jìn)展。本研究為回顧性研究,樣本量有限,且沒(méi)有納入健康人群,需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述,T2DM合并DPN與糖尿病腎病、下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥顯著相關(guān)。在糖尿病慢性并發(fā)癥尤其糖尿病足的防治中,除控制動(dòng)脈粥樣硬化的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素外,還應(yīng)積極防治DPN。