李午麗 李炯 馬麗瓊 趙春暉 王群 王潤(rùn) 潘莉

牙齒全脫位又稱為牙撕脫傷,是指牙齒在外力作用下從牙槽窩中完全脫出,常導(dǎo)致牙髓壞死、牙根吸收甚至牙齒拔除等嚴(yán)重后果。恒牙撕脫傷占所有牙外傷的0.5%～3%[1-2],受累人群多為學(xué)齡期兒童,男性較女性多見,最常見的牙位為上頜中切牙。牙齒全脫位的治療方法是牙再植術(shù),實(shí)際門診時(shí),大多數(shù)患牙的就診時(shí)間為外傷后1～4 h,屬于延遲再植[3]。盡管延遲再植牙不能終身保留,但是再植的患牙可暫時(shí)恢復(fù)缺損區(qū)的美觀和功能,并且有利于青少年牙列、牙槽骨發(fā)育,因此再植術(shù)仍具有重要意義[4]。本研究通過回顧性分析該院收治的35 例延遲再植牙患者的臨床資料,總結(jié)其牙髓和牙周愈合特點(diǎn),分析延遲再植術(shù)預(yù)后的影響因素,以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月～2021 年6 月因牙外傷就診于我院牙體牙髓兒童牙病科的35 例全脫位患者38 顆恒牙為研究對(duì)象,其中男24 例,女14 例,年齡8～29 歲,平均(13.37±5.39) 歲,上頜前牙34 顆,下頜前牙4 顆,其中牙根發(fā)育成熟的恒牙26 顆,牙根發(fā)育未成熟的恒牙12 顆,隨訪12～108 個(gè)月,平均觀察時(shí)間為(24.34±22.05) 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):恒牙,就診時(shí)間為外傷后1～10 h。排除標(biāo)準(zhǔn):患者罹患影響牙周愈合的疾病,如糖尿病、重度牙周炎等,患者依從性差,隨訪時(shí)間小于1年。所有外傷牙均不伴有牙槽骨骨折[5-6]。

1.2 治療方法[7]

1.2.1 脫位牙的處理[7-8]將離體牙浸泡于無菌生理鹽水中待用,如果牙齒表面污染較重或有牙周膜壞死物,則用生理鹽水紗布輕柔去除。

1.2.2 牙槽窩檢查及處理 局麻下,用鑷子小心清理血凝塊和異物,用無菌生理鹽水沖洗牙槽窩,直至有新鮮出血。

1.2.3 脫位牙復(fù)位固定[9]用輕微指壓的力量緩慢再植脫位牙,如果就位遇到阻力,應(yīng)檢查排除牙槽窩內(nèi)有無血凝塊以及牙槽骨骨折情況,之后重新再植患牙。依據(jù)臨床及影像學(xué)檢查確定牙齒復(fù)位情況。用直徑≤0.4 mm的金屬絲制作夾板,并用樹脂將預(yù)成金屬絲固定在患牙及相鄰健康牙的牙面上,彈性固定4 周。口服抗生素1 周,口腔衛(wèi)生宣教。

1.2.4 再植牙的牙髓處理 對(duì)于牙根發(fā)育成熟的患牙，即刻或首次復(fù)診時(shí)(一般1～2 周)去除牙髓組織，根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑，待炎癥吸收穩(wěn)定后根管充填。對(duì)于牙根發(fā)育未成熟的患牙，首選保存牙髓組織，以期牙根繼續(xù)發(fā)育，當(dāng)隨訪觀察到牙髓壞死時(shí)，則立即摘除牙髓，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓血運(yùn)重建術(shù)[10]。

1.2.5 術(shù)后隨訪 所有患者分別于術(shù)后1、 3、 6 個(gè)月、 1 年,之后每年復(fù)查一次進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查,若出現(xiàn)不適癥狀隨時(shí)復(fù)診。

1.3 療效評(píng)定方法

由于牙周組織壞死導(dǎo)致的牙根吸收是再植失敗的主要原因,因此再植牙預(yù)后更多的是評(píng)價(jià)牙周預(yù)后[3-4]。牙周愈合方式可分為牙周膜愈合、表面吸收愈合、炎性吸收和替代性吸收(牙齒固連)4 種[10]。

本研究根據(jù)末次復(fù)診時(shí)的臨床檢查和牙周愈合情況,將38 顆再植牙分為成功、存留和失敗。(1)成功:患牙有正常的生理性動(dòng)度,叩診音正常,無附著喪失,無炎癥跡象,無不適感,能發(fā)揮正常牙齒功能。X線表現(xiàn)為牙周膜愈合或表面吸收愈合; (2)存留:不僅包括成功的再植牙,還包括存留在口腔內(nèi)、無明顯臨床癥狀、能行使功能的患牙, X線表現(xiàn)為炎性吸收和(或)替代性吸收; (3)失敗:包括脫落患牙,或因Ш度松動(dòng)不能行使功能的患牙,X線表現(xiàn)為牙根明顯吸收,或其周圍骨組織亦大部分吸收。

本研究根據(jù)隨訪過程中患牙脫落或Ш度松動(dòng)為終點(diǎn)事件,發(fā)生終點(diǎn)事件的時(shí)間為終點(diǎn)時(shí)間。從患者行再植術(shù)治療的時(shí)間到終點(diǎn)時(shí)間為生存時(shí)間,若隨訪期結(jié)束,患牙未發(fā)生終點(diǎn)事件,則以隨訪時(shí)間作為生存時(shí)間截尾數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,評(píng)估性別、年齡、牙齒發(fā)育程度、牙齒保存方式、牙髓治療方式對(duì)再植牙生存預(yù)后的影響。使用Kaplan-Meier繪制生存曲線,單因素分析使用Log-Rank檢驗(yàn),多因素分析使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 38 顆延遲再植牙的愈合情況

隨訪期間, 38 顆再植牙的牙髓組織均壞死,牙周組織結(jié)局包括: 1 顆牙周膜愈合(2.63%), 2 顆表面吸收(5.26%), 10 顆炎癥性吸收(26.32%), 25 顆替代性吸收或牙齒固連(65.79%)。

按照本研究療效評(píng)價(jià)方法,成功組3 顆,存留組28 顆(代表性病例見圖1～2),失敗組10 顆。

圖1 成熟恒牙代表性病例

圖2 年輕恒牙代表性病例

2.2 38 顆延遲再植牙的生存曲線圖及影響再植牙預(yù)后的單因素分析

38顆延遲再植牙1、 2、 3、 4、 5 年累積生存率分別為86.8%、 78.2%、 78.2%、 52.1%、 52.1%, 9 年累積生存率為34.7%(圖3A)。

圖3 延遲再植牙累積生存率以及再植牙生存率的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:年齡、性別、牙齒發(fā)育程度、保存方式對(duì)累積生存率均無顯著影響,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖3B～3E);牙髓治療方式對(duì)累積生存率有顯著影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表現(xiàn)為根管充填>持續(xù)根管換藥>保髓治療(圖3F)。

2.3 影響再植牙預(yù)后的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

納入性別、年齡、牙齒發(fā)育程度、保存方式以及牙髓治療方式為變量,構(gòu)建多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn):不同牙髓治療方式,對(duì)生存時(shí)間的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

表1 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前國(guó)際上對(duì)于延遲再植的定義可以理解為體外非生理性介質(zhì)保存超過60 min的再植術(shù)[4,7]。以往的研究表明, 再植牙的療效較差、 遠(yuǎn)期生存率較低[1,11]。如何改善外傷牙再植的預(yù)后,是臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

牙齒再植后,牙髓愈合和牙周愈合是評(píng)價(jià)其臨床療效的主要指標(biāo)[2,10]。本研究中,延遲再植牙的牙髓和牙周預(yù)后不佳, 9 年生存率為34.7%,這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[3-4,11-12]。本研究中脫位牙再植后的最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為9 年(圖1),盡管牙周愈合不良,但再植牙仍可行使功能,提示延遲再植術(shù)可以作為恒牙全脫位的一種過渡性治療選擇。

再植牙生存預(yù)后的影響因素很多。首先，第一時(shí)間的現(xiàn)場(chǎng)處置是決定預(yù)后的最主要因素。脫位牙離體時(shí)間和保存方式非常關(guān)鍵，最佳處理方法為外傷即刻放入口內(nèi)或保存于牛奶中立即就診[5，7]。本研究中成功組3顆再植牙，均儲(chǔ)存于牛奶中，而失敗組10 顆牙齒中有9 顆為干燥保存或者自來水保存，提示恰當(dāng)?shù)谋４娣绞接兄谠僦残g(shù)的成功。其次，再植牙的治療方案是影響再植牙預(yù)后的重要因素。醫(yī)師應(yīng)通過評(píng)估脫位牙牙周膜細(xì)胞的活力狀態(tài)、牙根發(fā)育程度、牙髓活力狀態(tài)來確定治療方案。此外，脫位牙固定方式、固定時(shí)間、根面處理[3]等也與再植牙預(yù)后相關(guān)。

基于以上因素,本研究選擇了年齡、性別、牙根發(fā)育程度、牙齒保存方式、牙髓治療方式進(jìn)行分析。結(jié)果表明,年齡、性別對(duì)延遲再植牙的生存率無顯著影響,這和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[1,11-12]。Wang等[1]的研究表明,未成熟恒牙的生存率明顯低于成熟恒牙,原因可能是未成熟恒牙牙根發(fā)育不成熟、礦化程度低導(dǎo)致其對(duì)于炎癥吸收的抵抗能力弱于成熟恒牙。本研究未得出牙根發(fā)育程度對(duì)延遲再植牙的生存率存在顯著性影響的結(jié)果,這可能是由于本研究中大多數(shù)牙根未發(fā)育成熟的患牙(9/12)均進(jìn)行了牙髓摘除,這一定程度上減少了牙根炎癥性吸收的來源,有利于提高生存率[11,13]。另外,不同于以往研究,本研究中牙齒保存方式?jīng)]有對(duì)延遲再植牙的生存率產(chǎn)生影響,這可能與本研究的樣本量較小、生理性保存的牙齒數(shù)目少(5 顆)有關(guān),今后將積累更多病例,以進(jìn)一步研究分析。本研究結(jié)果顯示,不同牙髓治療方式對(duì)延遲再植牙的生存率有顯著影響,表現(xiàn)為根管充填>持續(xù)根管換藥>保髓治療。本研究中存留的28 顆患牙均進(jìn)行了牙髓治療,提示成功處理牙髓組織有利于提高再植牙療效,這和白潔等[13]和劉彩霞等[14]的研究結(jié)果一致。摘除牙髓后,用氫氧化鈣類強(qiáng)堿性藥物充填根管,藥物通過根尖孔和根管壁滲透到牙根周圍組織,可以達(dá)到預(yù)防牙根吸收的目的[3,10,15]。國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)牙外傷治療指南(2020年版)[7]指出根管充填的時(shí)機(jī)一般在根管內(nèi)封藥1 個(gè)月后進(jìn)行。持續(xù)根管換藥通常適用于炎癥難以控制的病例,本研究中,有年輕恒牙(圖2)因保髓治療引起牙根外吸收,后通過根管內(nèi)換藥,炎癥逐漸得到控制。當(dāng)發(fā)展成牙齒固連時(shí),可以選擇的治療方案包括截冠術(shù)、自體牙移植術(shù)或種植術(shù)等[7,16-18]。

綜上所述,延遲再植牙的遠(yuǎn)期生存率較低,但作為一種過渡性治療方式可延長(zhǎng)天然牙使用壽命,臨床上仍應(yīng)推薦。不同牙髓治療方式是影響延遲再植牙生存率的影響因素,建議延期再植牙均應(yīng)早期進(jìn)行牙髓治療并定期復(fù)查,以避免出現(xiàn)不可控制的炎性吸收,導(dǎo)致患牙脫落、治療失敗。