心臟瓣膜置換術(shù)中自體血回輸?shù)幕仡櫺匝芯?/h1>
2024-02-03 02:53:54葉敏李津杞邱麗玲錢寶華
中國(guó)輸血雜志 2024年1期
葉敏 李津杞 邱麗玲 錢寶華
(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，上海 200433)
直視心臟瓣膜置換術(shù)為常見的心臟手術(shù)之一，具有術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，輸注庫(kù)存異體紅細(xì)胞能夠補(bǔ)充手術(shù)失血與血容量，但容易出現(xiàn)免疫反應(yīng)[1-2]。 自體血回輸可有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生，而且能夠緩解血源緊張，減少異體輸血的并發(fā)癥。 但有些患者自體血回輸后，并未緩解貧血或止血，需聯(lián)合輸注庫(kù)存異體血。 我們回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月180 名直視心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料，比較單一自體血回輸(無(wú)異體輸血組)和自體血回輸聯(lián)合異體輸血(異體輸血組)的各項(xiàng)指標(biāo)，為臨床提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2020 年1 月至2021 年12 月在本院行直視心臟瓣膜置換術(shù)且術(shù)中行自體血回輸?shù)幕颊?80 名，其中男102 名，女78 名，年齡32～81 歲，術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)。 根據(jù)術(shù)中是否輸注異體血液成分分為2 組，無(wú)異體輸血組84 例，異體輸血組96 例。 患者術(shù)前均未進(jìn)行異體輸血而糾正貧血，當(dāng)術(shù)中監(jiān)測(cè)Hb≤70 g/L 或HCT≤30%時(shí)，由麻醉醫(yī)生評(píng)估手術(shù)患者需耗氧[計(jì)算公式VO2＝(CAO2-CVO2)×CO×10]情況決定是否輸血[3]。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):1)病歷完整；2)術(shù)中出血量≥600 mL；3)出血時(shí)間＜24 h；4)首次接受心臟外科手術(shù)，且術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)。 排除標(biāo)準(zhǔn):1)急慢性感染性疾?。?)敗血癥；3)惡性腫瘤破裂；4)嚴(yán)重的肝腎功能不全；5)重度貧血，術(shù)前Hb＜60 g/L；6)凝血因子缺乏。
1.3 觀察指標(biāo)
1)臨床資料:性別、年齡、心功能等級(jí)、最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)、ICU 住院天數(shù)；2)術(shù)中資料:術(shù)中出血量、自體血回輸量、體外循環(huán)時(shí)間、補(bǔ)充晶體量、術(shù)中及術(shù)后24 h 異體血輸注成分和用量；3)術(shù)后24 h 的檢驗(yàn)指標(biāo):血常規(guī)(WBC、RBC、Hb、PLT)、凝血功能指標(biāo):(APTT、PT、FIB、TT、D-二聚體)、pH。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 以是否聯(lián)合異體輸血為因變量，年齡、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前RBC 計(jì)數(shù)和術(shù)前Hb 含量為自變量，回歸模型的自變量經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，r＞0.7說(shuō)明強(qiáng)相關(guān)，剔除共線性因素術(shù)前RBC，其余因素采用多因素Logistic 回歸分析。
2 結(jié)果
2.1 單因素分析
異體輸血組患者年齡、術(shù)后住院天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、自體血回輸量及補(bǔ)充晶體量均＞無(wú)異體輸血組，P＜0.05。 異體輸血組患者術(shù)前24 h 的RBC、Hb，術(shù)后24 h 的RBC、Hb、血小板計(jì)數(shù)均低于無(wú)異體輸血組，P＜0.05，見表1。
表1 2 組患者臨床數(shù)據(jù)資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of the clinical data of 2 groups of patients
2.2 術(shù)后24 h 檢驗(yàn)指標(biāo)的對(duì)比
無(wú)異體輸血組患者術(shù)后24 h 的WBC、RBC、Hb、Hct、血小板計(jì)數(shù)、APTT、FIB、TT 及D-二聚體與術(shù)前24 h 相比，P＜0.05；異體輸血組患者術(shù)后24 h的WBC、RBC、Hb、Hct、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB、TT 及D-二聚體與術(shù)前24 h 相比，P＜0.05，見表2。
表2 術(shù)前和術(shù)后24 h 檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比Table 2 Comparison of test indices: preoperation vs 24-hour postoperation
2.3 多因素Logistic 回歸分析
根據(jù)術(shù)前2 組單因素分析，年齡、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前RBC 計(jì)數(shù)和術(shù)前Hb 量，2 組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示術(shù)前RBC 計(jì)數(shù)和術(shù)前Hb 具有強(qiáng)相關(guān)性(r＝0.848，P＜0.05)，剔除術(shù)前RBC 指標(biāo)。 見表3。
表3 異體輸血影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multifactorial logistic regression analysis of factors influencing allogeneic blood transfusion
3 討論
直視心臟瓣膜置換術(shù)通常術(shù)中失血量多，是使用自體血回輸技術(shù)的最佳手術(shù)之一[4]。 趙少華等[5]研究表明，心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用自體血回輸可減少異體血輸注，且安全性更優(yōu)。 陶星等[6]研究表明，術(shù)中回收的紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸含量高于庫(kù)存紅細(xì)胞，回輸后能快速并充分發(fā)揮攜氧功能，改善患者預(yù)后。 吳亞等[7]研究表明，自體血回輸對(duì)心臟瓣膜病患者的凝血功能影響小，可有效維持血液循環(huán)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。 本院于1996 年開展自體血回輸技術(shù)，減少了異體輸血所需的配發(fā)血時(shí)間，加快救治過(guò)程。 雖然自體血回輸?shù)陌踩愿撸中g(shù)回收、洗滌等處理過(guò)程對(duì)RBC、WBC 和血小板等血液成分的機(jī)械性破壞以及凝血因子丟失仍無(wú)法避免。 因此對(duì)于使用自體血回輸后，仍出現(xiàn)中重度貧血或出血的患者，通常采用聯(lián)合輸注異體血液成分的方法。
本研究回顧性分析單使用自體血回輸患者和使用自體血回輸加輸異體血液成分的患者各項(xiàng)指標(biāo)，異體輸血組患者年齡、術(shù)中出血量、自體血回輸量、補(bǔ)充晶體量、術(shù)后住院天數(shù)、ICU 入住天數(shù)及體外循環(huán)時(shí)間均＞無(wú)異體輸血組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 說(shuō)明自體血回輸聯(lián)合異體輸血的患者年齡大、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間更長(zhǎng)，這可能與患者年齡大，基礎(chǔ)條件差有關(guān)。
經(jīng)單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，年齡和術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間是異體輸血的危險(xiǎn)因素，術(shù)前Hb 是保護(hù)因素。 說(shuō)明術(shù)前給予年齡大的貧血患者促紅細(xì)胞生成素，提高患者的Hb 可以避免術(shù)中輸注異體血。 據(jù)WHO 貧血診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，成年男性Hb＜130 g/L、成年女性Hb＜120 g/L、孕婦Hb＜110 g/L 即為貧血[8]，排除溶血、失血和造血原料缺乏等原因外，其余貧血患者在術(shù)前可先根據(jù)貧血的原因，針對(duì)引起貧血的原發(fā)病進(jìn)行治療，其次是貧血的對(duì)癥治療，包括藥物治療:鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、葉酸、維生素B12 等及輸血等非藥物治療[9-10]。 據(jù)研究，術(shù)前給予促紅細(xì)胞生成素可以顯著提高Hb 水平，減少異體血輸注率和輸注量[11]。英國(guó)血液標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的《術(shù)前貧血識(shí)別和管理指南》中推薦促紅細(xì)胞生成素僅用于避免輸注異體血患者，并不能改善術(shù)后結(jié)局[12]。 據(jù)朱孔娟等[13]研究，脊柱外科手術(shù)可術(shù)前7 d 使用促紅細(xì)胞生成素(皮下注射5 000 IU)，Jafari 等[14]研究，對(duì)于動(dòng)脈搭橋的缺鐵性貧血患者，給予鐵劑聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素，減緩術(shù)中Hb 下降程度，減少異體庫(kù)存血的輸注。 結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和術(shù)前貧血診療專家共識(shí)，如果距手術(shù)時(shí)間4 周以內(nèi)，EPO 可每次600 IU/kg靜脈注射或皮下注射，術(shù)前21、14、7 d 以及手術(shù)當(dāng)日各用1 次；或每次150 IU/kg，每周3 次，在術(shù)前3周開始至手術(shù)當(dāng)日。 若距手術(shù)時(shí)間較短，可每天300 IU/kg，術(shù)前5～7 d 至術(shù)后3～5 d。 在促紅細(xì)胞生成素治療期間，可能發(fā)生功能性缺鐵，建議治療期間應(yīng)同時(shí)聯(lián)合鐵劑，鐵蛋白應(yīng)≥100 μg/L[9]。
聯(lián)合異體輸血的患者，術(shù)后24 h 的RBC、Hb及Hct 均低于自體血回輸患者，可能是庫(kù)存紅細(xì)胞的形態(tài)及攜氧功能低于自體紅細(xì)胞，與白鳳姬等[15]的研究結(jié)果相同。 董鵬等[16]研究表明，術(shù)中需輸注紅細(xì)胞時(shí)，優(yōu)先選擇自體紅細(xì)胞，而不是庫(kù)存紅細(xì)胞。 而輸注異體血液成分的患者WBC 高于單一自體血回輸患者，說(shuō)明輸注庫(kù)存血誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)高。
綜上所述，自體血可節(jié)約庫(kù)存血液成分、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但面對(duì)術(shù)中出血量大的患者，仍需聯(lián)合輸注異體紅細(xì)胞，但異體庫(kù)存紅細(xì)胞的形態(tài)和功能遠(yuǎn)不如自體紅細(xì)胞，且加大感染風(fēng)險(xiǎn)。 因此，建議在直視心臟瓣膜置換術(shù)中，無(wú)貧血患者首選自體血；貧血患者，醫(yī)生結(jié)合年齡、術(shù)前Hb 等指標(biāo)，術(shù)前糾正貧血，減少術(shù)中異體紅細(xì)胞輸注，為直視心臟瓣膜置換術(shù)自體血提供參考。
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直視心臟瓣膜置換術(shù)為常見的心臟手術(shù)之一，具有術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，輸注庫(kù)存異體紅細(xì)胞能夠補(bǔ)充手術(shù)失血與血容量，但容易出現(xiàn)免疫反應(yīng)[1-2]。 自體血回輸可有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生，而且能夠緩解血源緊張，減少異體輸血的并發(fā)癥。 但有些患者自體血回輸后，并未緩解貧血或止血，需聯(lián)合輸注庫(kù)存異體血。 我們回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月180 名直視心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料，比較單一自體血回輸(無(wú)異體輸血組)和自體血回輸聯(lián)合異體輸血(異體輸血組)的各項(xiàng)指標(biāo)，為臨床提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2020 年1 月至2021 年12 月在本院行直視心臟瓣膜置換術(shù)且術(shù)中行自體血回輸?shù)幕颊?80 名，其中男102 名，女78 名，年齡32～81 歲，術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)。 根據(jù)術(shù)中是否輸注異體血液成分分為2 組，無(wú)異體輸血組84 例，異體輸血組96 例。 患者術(shù)前均未進(jìn)行異體輸血而糾正貧血，當(dāng)術(shù)中監(jiān)測(cè)Hb≤70 g/L 或HCT≤30%時(shí)，由麻醉醫(yī)生評(píng)估手術(shù)患者需耗氧[計(jì)算公式VO2＝(CAO2-CVO2)×CO×10]情況決定是否輸血[3]。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):1)病歷完整；2)術(shù)中出血量≥600 mL；3)出血時(shí)間＜24 h；4)首次接受心臟外科手術(shù)，且術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)。 排除標(biāo)準(zhǔn):1)急慢性感染性疾?。?)敗血癥；3)惡性腫瘤破裂；4)嚴(yán)重的肝腎功能不全；5)重度貧血，術(shù)前Hb＜60 g/L；6)凝血因子缺乏。
1.3 觀察指標(biāo)
1)臨床資料:性別、年齡、心功能等級(jí)、最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)、ICU 住院天數(shù)；2)術(shù)中資料:術(shù)中出血量、自體血回輸量、體外循環(huán)時(shí)間、補(bǔ)充晶體量、術(shù)中及術(shù)后24 h 異體血輸注成分和用量；3)術(shù)后24 h 的檢驗(yàn)指標(biāo):血常規(guī)(WBC、RBC、Hb、PLT)、凝血功能指標(biāo):(APTT、PT、FIB、TT、D-二聚體)、pH。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 以是否聯(lián)合異體輸血為因變量，年齡、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前RBC 計(jì)數(shù)和術(shù)前Hb 含量為自變量，回歸模型的自變量經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，r＞0.7說(shuō)明強(qiáng)相關(guān)，剔除共線性因素術(shù)前RBC，其余因素采用多因素Logistic 回歸分析。
2 結(jié)果
2.1 單因素分析
異體輸血組患者年齡、術(shù)后住院天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、自體血回輸量及補(bǔ)充晶體量均＞無(wú)異體輸血組，P＜0.05。 異體輸血組患者術(shù)前24 h 的RBC、Hb，術(shù)后24 h 的RBC、Hb、血小板計(jì)數(shù)均低于無(wú)異體輸血組，P＜0.05，見表1。
表1 2 組患者臨床數(shù)據(jù)資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of the clinical data of 2 groups of patients
2.2 術(shù)后24 h 檢驗(yàn)指標(biāo)的對(duì)比
無(wú)異體輸血組患者術(shù)后24 h 的WBC、RBC、Hb、Hct、血小板計(jì)數(shù)、APTT、FIB、TT 及D-二聚體與術(shù)前24 h 相比，P＜0.05；異體輸血組患者術(shù)后24 h的WBC、RBC、Hb、Hct、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB、TT 及D-二聚體與術(shù)前24 h 相比，P＜0.05，見表2。
表2 術(shù)前和術(shù)后24 h 檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比Table 2 Comparison of test indices: preoperation vs 24-hour postoperation
2.3 多因素Logistic 回歸分析
根據(jù)術(shù)前2 組單因素分析，年齡、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前RBC 計(jì)數(shù)和術(shù)前Hb 量，2 組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示術(shù)前RBC 計(jì)數(shù)和術(shù)前Hb 具有強(qiáng)相關(guān)性(r＝0.848，P＜0.05)，剔除術(shù)前RBC 指標(biāo)。 見表3。
表3 異體輸血影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multifactorial logistic regression analysis of factors influencing allogeneic blood transfusion
3 討論
直視心臟瓣膜置換術(shù)通常術(shù)中失血量多，是使用自體血回輸技術(shù)的最佳手術(shù)之一[4]。 趙少華等[5]研究表明，心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用自體血回輸可減少異體血輸注，且安全性更優(yōu)。 陶星等[6]研究表明，術(shù)中回收的紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸含量高于庫(kù)存紅細(xì)胞，回輸后能快速并充分發(fā)揮攜氧功能，改善患者預(yù)后。 吳亞等[7]研究表明，自體血回輸對(duì)心臟瓣膜病患者的凝血功能影響小，可有效維持血液循環(huán)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。 本院于1996 年開展自體血回輸技術(shù)，減少了異體輸血所需的配發(fā)血時(shí)間，加快救治過(guò)程。 雖然自體血回輸?shù)陌踩愿撸中g(shù)回收、洗滌等處理過(guò)程對(duì)RBC、WBC 和血小板等血液成分的機(jī)械性破壞以及凝血因子丟失仍無(wú)法避免。 因此對(duì)于使用自體血回輸后，仍出現(xiàn)中重度貧血或出血的患者，通常采用聯(lián)合輸注異體血液成分的方法。
本研究回顧性分析單使用自體血回輸患者和使用自體血回輸加輸異體血液成分的患者各項(xiàng)指標(biāo)，異體輸血組患者年齡、術(shù)中出血量、自體血回輸量、補(bǔ)充晶體量、術(shù)后住院天數(shù)、ICU 入住天數(shù)及體外循環(huán)時(shí)間均＞無(wú)異體輸血組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 說(shuō)明自體血回輸聯(lián)合異體輸血的患者年齡大、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間更長(zhǎng)，這可能與患者年齡大，基礎(chǔ)條件差有關(guān)。
經(jīng)單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，年齡和術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間是異體輸血的危險(xiǎn)因素，術(shù)前Hb 是保護(hù)因素。 說(shuō)明術(shù)前給予年齡大的貧血患者促紅細(xì)胞生成素，提高患者的Hb 可以避免術(shù)中輸注異體血。 據(jù)WHO 貧血診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，成年男性Hb＜130 g/L、成年女性Hb＜120 g/L、孕婦Hb＜110 g/L 即為貧血[8]，排除溶血、失血和造血原料缺乏等原因外，其余貧血患者在術(shù)前可先根據(jù)貧血的原因，針對(duì)引起貧血的原發(fā)病進(jìn)行治療，其次是貧血的對(duì)癥治療，包括藥物治療:鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、葉酸、維生素B12 等及輸血等非藥物治療[9-10]。 據(jù)研究，術(shù)前給予促紅細(xì)胞生成素可以顯著提高Hb 水平，減少異體血輸注率和輸注量[11]。英國(guó)血液標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的《術(shù)前貧血識(shí)別和管理指南》中推薦促紅細(xì)胞生成素僅用于避免輸注異體血患者，并不能改善術(shù)后結(jié)局[12]。 據(jù)朱孔娟等[13]研究，脊柱外科手術(shù)可術(shù)前7 d 使用促紅細(xì)胞生成素(皮下注射5 000 IU)，Jafari 等[14]研究，對(duì)于動(dòng)脈搭橋的缺鐵性貧血患者，給予鐵劑聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素，減緩術(shù)中Hb 下降程度，減少異體庫(kù)存血的輸注。 結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和術(shù)前貧血診療專家共識(shí)，如果距手術(shù)時(shí)間4 周以內(nèi)，EPO 可每次600 IU/kg靜脈注射或皮下注射，術(shù)前21、14、7 d 以及手術(shù)當(dāng)日各用1 次；或每次150 IU/kg，每周3 次，在術(shù)前3周開始至手術(shù)當(dāng)日。 若距手術(shù)時(shí)間較短，可每天300 IU/kg，術(shù)前5～7 d 至術(shù)后3～5 d。 在促紅細(xì)胞生成素治療期間，可能發(fā)生功能性缺鐵，建議治療期間應(yīng)同時(shí)聯(lián)合鐵劑，鐵蛋白應(yīng)≥100 μg/L[9]。
聯(lián)合異體輸血的患者，術(shù)后24 h 的RBC、Hb及Hct 均低于自體血回輸患者，可能是庫(kù)存紅細(xì)胞的形態(tài)及攜氧功能低于自體紅細(xì)胞，與白鳳姬等[15]的研究結(jié)果相同。 董鵬等[16]研究表明，術(shù)中需輸注紅細(xì)胞時(shí)，優(yōu)先選擇自體紅細(xì)胞，而不是庫(kù)存紅細(xì)胞。 而輸注異體血液成分的患者WBC 高于單一自體血回輸患者，說(shuō)明輸注庫(kù)存血誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)高。
綜上所述，自體血可節(jié)約庫(kù)存血液成分、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但面對(duì)術(shù)中出血量大的患者，仍需聯(lián)合輸注異體紅細(xì)胞，但異體庫(kù)存紅細(xì)胞的形態(tài)和功能遠(yuǎn)不如自體紅細(xì)胞，且加大感染風(fēng)險(xiǎn)。 因此，建議在直視心臟瓣膜置換術(shù)中，無(wú)貧血患者首選自體血；貧血患者，醫(yī)生結(jié)合年齡、術(shù)前Hb 等指標(biāo)，術(shù)前糾正貧血，減少術(shù)中異體紅細(xì)胞輸注，為直視心臟瓣膜置換術(shù)自體血提供參考。
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