陳幕榮,劉婷婷,陳偉玲,孫亞芳,劉四喜,夏 焙*

(1.汕頭大學醫(yī)學院深圳兒科臨床學院,廣東 深圳 518000;2.深圳市兒童醫(yī)院超聲影像科,3.血液腫瘤科,廣東 深圳 518038)

重型β-地中海貧血(beta-thalassemia major, β-TM)為β珠蛋白基因突變或缺失引起的遺傳性溶血性貧血,常于嬰兒期發(fā)病,需接受反復輸血或造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT);多數(shù)β-TM患兒存在鐵離子超負荷,其肝臟毒性作用可嚴重影響患兒生存時間及生活質(zhì)量[1-3]。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)可實時定量評價肝臟硬度值(liver stiffness measurement, LSM)。本研究觀察SWE評估β-TM患兒超鐵負荷的價值,及其參數(shù)與肝臟MR T2*值及血清鐵蛋白的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021年6月—2022年6月96例于深圳市兒童醫(yī)院接受SWE檢查的β-TM患兒,男57例、女39例,年齡4～16歲、中位年齡8.6歲;血清鐵蛋白446.56～7 328.43 ng/ml;均符合重型β-TM指南診斷標準[2];根據(jù)是否接受HSCT將患兒分為HSCT組(n=41)或無HSCT組(n=55);其中69例接受肝臟MR檢查,根據(jù)T2*值診斷肝鐵沉積正常10例、超鐵負荷59例(輕度41例、中度18例)[2]。排除標準:①合并其他肝臟疾病;②血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常5倍。同時以100名接受健康體檢的正常兒童為對照組,男53名、女47名,年齡4～16歲、中位年齡9.2歲。檢查前患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)院倫理委員會批準[深兒醫(yī)倫審(科研)批件2022132號]。

1.2 儀器與方法 由2名具有3年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用Mindray Resona 7超聲診斷儀、頻率4.0～6.0 MHz的SC6-1U探頭進行掃查。囑患兒平臥,掃查肝右葉肋間斜切面,于肝右前葉包膜下1～2 cm放置30 mm×20 mm彈性取樣框,囑患兒屏氣3～5 s采集圖像;于彈性圖中心以直徑10～15 mm的圓形測量框取樣,獲取肝臟平均剪切波速度(liver shear wave velocity, LSWV)及楊氏模量;均重復測量5次,取其中位數(shù)作為結果。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0及Medcalc統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,行獨立樣本t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料,行Mann-WhitneyU秩和檢驗。采用Spearman相關分析觀察LSWV與肝臟MR T2*值及血清鐵蛋白、楊氏模量與肝臟MR T2*值及血清鐵蛋白的相關性:│r│≥0.8為高度相關,0.5≤│r│<0.8為中度相關,0.3≤│r│<0.5為低度相關,0<│r│<0.3為弱相關。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計算曲線下面積(area under the curve, AUC),評估SWE參數(shù)評估肝臟超鐵負荷的效能。以組內(nèi)相關系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)及Bland-Altman法評估觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性,以ICC>0.75為一致性良好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 β-TM患兒身高、體質(zhì)量及體表面積均低于對照組(P均<0.05);組間受試者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 β-TM患兒與健康兒童一般資料比較

2.2 SWE參數(shù)比較 ICC及Bland-Altman圖均顯示,觀察者內(nèi)及觀察者間測量LSWV及楊氏模量結果的重復性均良好(ICC均>0.75)。HSCT組、無HSCT組LSWV及楊氏模量均高于對照組(P均<0.001);HSCT組與無HSCT組之間,LSWV及楊氏模量差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2及圖1。

圖1 肝臟SWE可信度圖(左)與彈性圖(右) A.健康男童,9歲,LSWV 1.36 m/s、楊氏模量5.64 kPa; B.女性患兒,13歲,無HSCT組,LSWV 1.77 m/s、楊氏模量9.48 kPa; C.女性患兒,11歲,HSCT組,LSWV 1.70 m/s、楊氏模量8.83 kPa

表2 組間LSWV及楊氏模量結果比較

2.3 評估效能 以MR T2*值為金標準,根據(jù)LSWV及楊氏模量評估β-TM患兒輕度肝臟超鐵負荷的準確率分別為55.07%及59.42%,AUC分別為0.769及0.764;評估中度肝臟超鐵負荷的準確率分別為73.91%及65.22%,AUC分別為0.765及0.775。見表3。

表3 LSWV及楊氏模量評估β-TM肝臟超鐵負荷的效能

2.4 相關性分析 β-TM患兒LSWV及楊氏模量與MR T2*值均呈中度負相關(r=-0.501,P<0.05;r=-0.514,P<0.05),與血清鐵蛋白均呈低度正相關(r=0.488,P<0.05;r=0.470,P<0.05),見圖2。

圖2 相關性分析示意圖 A.LSWV與MR T2*值; B.LSWV與血清鐵蛋白; C.楊氏模量與MR T2*值; D.楊氏模量與血清鐵蛋白

3 討論

長期輸血治療可使β-TM患兒肝臟呈超鐵負荷,進而引發(fā)細胞毒性作用,導致生長發(fā)育遲緩[4-5]。本研究結果顯示β-TM患兒身高、體質(zhì)量及體表面積均低于健康兒童(P均<0.05),約85.51%(59/69)患兒存在輕/中度肝臟超鐵負荷,提示嚴重貧血及進行性溶血不利于兒童生長發(fā)育;β-TM患兒肝臟超鐵負荷發(fā)生率高,考慮與低齡患兒對于去鐵治療的依從性較差及鐵穩(wěn)態(tài)失衡發(fā)生較早有關。

β-TM患兒肝臟超鐵負荷早期較為隱匿。既往研究[6]報道,超鐵負荷為重型地中海貧血(thalassemia major, TM)患者肝纖維化的獨立危險因素。SWE可基于肝組織成分/結構變化測量LSWV及楊氏模量,評估肝纖維化程度[7-10]。本研究結果顯示,β-TM患兒LSWV及楊氏模量均高于健康兒童(P均<0.001),主要原因在于循環(huán)內(nèi)過量的非轉(zhuǎn)鐵蛋白結合鐵及血漿鐵催化產(chǎn)生自由基,介導肝細胞死亡及肝組織纖維化,同時肝臟攝取非轉(zhuǎn)鐵蛋白結合鐵的速率快于轉(zhuǎn)鐵蛋白,進一步加劇局部肝鐵沉積和肝細胞進行性損傷。GHAVAMZADEH等[11]報道,β-TM患兒HSCT前、后肝臟超鐵負荷程度無明顯變化,組織病理學結果顯示其于疾病早期即可出現(xiàn)肝纖維化;本研究HSCT組與無HSCT組肝硬度無明顯差異(P>0.05),與之相符。

MR T2*值可定量肝臟鐵負荷,為目前可替代活檢病理的有效判斷標準,臨床應用廣泛[3]。血清鐵蛋白為監(jiān)測TM的常用臨床指標,但易受感染、炎癥等因素影響[12]。本研究以6個月內(nèi)血清鐵蛋白平均值反映體內(nèi)真實鐵水平,并以MR T2*值為金標準,發(fā)現(xiàn)β-TM患兒SWE參數(shù)與MR T2*值均呈中度負相關(r分別為-0.501及-0.514),與血清鐵蛋白均呈低度正相關(r分別為0.488及0.470),符合既往研究[13-15]結果;LSWV及楊氏模量對于評估輕/中度肝臟超鐵負荷具有中等效能(AUC為0.764～0.775),且其評估中度肝臟超鐵負荷的敏感度及準確率均高于輕度肝臟超鐵負荷。

綜上所述,SWE可用于評估β-TM患兒肝臟超鐵負荷;β-TM患兒SWE參數(shù)與MR T2*值呈負相關、與血清鐵蛋白呈正相關。但本研究為單中心回顧性分析,非全部β-TM患兒均經(jīng)MR檢查明確肝臟鐵負荷程度,且缺乏與組織病理學的對照分析,有待后續(xù)進一步完善。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:陳幕榮研究設計和實施、圖像分析、查閱文獻、撰寫文章;劉婷婷圖像分析、統(tǒng)計分析;陳偉玲、孫亞芳統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)分析;劉四喜研究設計、指導;夏焙經(jīng)費支持、修改和審閱文章。