邱志敏,馬 亞,王燁迪,劉璐宇,張紫劍,靳澤隆

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院超聲科,北京 100020)

膽道閉鎖(biliary atresia, BA)是發(fā)生于嬰兒期的嚴(yán)重肝臟疾病,可快速發(fā)展為肝硬化而致死[1];于生后第8周前手術(shù)可顯著改善自體肝存活率[2-3]。BA與其他膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)、聲像圖特征甚至組織病理學(xué)改變存在重疊。本研究分析超聲漏診的嬰兒BA的臨床及聲像圖特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年10月—2022年8月72例超聲漏診BA(假陰性組,A組)、72例超聲診斷正確BA(真陽(yáng)性組,B組)及72例無BA膽汁淤積癥(對(duì)照組,C組)嬰兒。A組男47例、女25例,日齡6～126天、平均52.5(35.5,72.0)天;B組男33例、女39例,日齡4～142天、平均59.5(38.5,75.0)天;C組男48例、女24例,日齡1～134天、平均53.5(38.5,70.0)天。納入標(biāo)準(zhǔn):A、B組為①日齡≤180天,②病理性黃疸病史,③經(jīng)膽道造影、手術(shù)及病理證實(shí)BA,④接受超聲檢查及術(shù)后隨訪且資料完整;C組為①符合膽汁淤積癥診斷標(biāo)準(zhǔn),即總膽紅素濃度≤5.0 mg/dl、血清結(jié)合膽紅素濃度>1.0 mg/dl,或總膽紅素>5.0 mg/dl、血清結(jié)合膽紅素占總膽紅素的20%以上,②起病日齡≤28天;③術(shù)中膽道造影顯影良好,或隨訪膽汁淤積消失、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。C組排除標(biāo)準(zhǔn):①膽道閉鎖、膽總管囊腫、肝臟腫瘤等;②先天性甲狀腺功能減退和垂體功能低下。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(SHERLLM2023075)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Philips EPIQ 5彩色多普勒超聲儀,線陣探頭(7.5～10 MHz)或凸陣探頭(3.5～5 MHz)。使患兒仰臥、暴露腹部,首先于空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)行掃查,記錄膽囊可否探及、大小(以長(zhǎng)度<1.5 cm為小膽囊)、形態(tài)(是否發(fā)育不良呈小囊變,膽囊壁是否僵硬、增厚)、腔內(nèi)有無沉積物,觀察肝內(nèi)結(jié)構(gòu)、肝門部有無纖維斑塊及是否合并肝門部囊腫;于喂奶40 min后對(duì)A組55例、B組69例及C組66例再次掃查膽囊,記錄其收縮情況。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma glutamyl transpeptidase, GGT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)。

1.4 膽道造影 A組36例、B組47例及C組31例接受術(shù)中膽道造影,記錄肝內(nèi)外膽管及膽總管顯影情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3組兩兩比較日齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。A、C組間總膽紅素、直接膽紅素、GGT及GOT,B、C組間總膽紅素、直接膽紅素及GGT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 超聲資料 A組24例、B組55例可見肝門部纖維斑塊,平均厚度分別為2.65(2.25,3.48)、3.30(2.80,3.80)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.14,P=0.03);C組3例存在肝門部纖維斑塊,厚度分別為2、2.9及4.2 mm。

A組11例(11/72,15.28%)伴肝門部囊腫,平均體積3.40(0.84,15.39)cm3,其中7例膽囊壁僵硬、4例囊腫壁增厚、1例見肝門部纖維斑塊;1例(1/72,1.39%)伴肝內(nèi)膽管不均勻擴(kuò)張。B組4例(4/72,5.56%)伴肝門部囊腫,體積分別為0.02、0.05、0.16及4.13 cm3,均見膽囊壁僵硬;其中3例見肝門部纖維斑塊、2例囊腫壁增厚。

A、B組間小膽囊、膽囊壁僵硬、膽囊收縮功能差及肝門部纖維斑塊發(fā)生率,A、C組間膽囊未探及或囊變、膽囊壁僵硬、膽囊收縮功能差、肝門部纖維斑塊、肝門部囊腫發(fā)生率,以及B、C組間膽囊未探及或囊變、小膽囊、膽囊壁僵硬、膽囊壁增厚、膽囊收縮功能差及肝門部纖維斑塊發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2及圖1、2。

圖2 膽總管囊變聲像圖 A～C.B組B A患兒,男,24天,不同切面聲像圖示膽總管囊壁增厚(長(zhǎng)箭)、膽囊壁僵硬(短箭); D、E.A組女性BA患兒,37天,不同切面聲像圖示膽總管囊壁部分增厚(長(zhǎng)箭)、膽囊壁略僵硬(短箭)

表2 BA與膽汁郁積癥患兒超聲特征及術(shù)中造影所見(例)

2.3 膽道造影 A、B、C組膽總管顯影率分別為55.32%(26/47)、16.67%(6/36)及100%(31/31),兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表2及圖1C。A組40例先后接受超聲膽囊收縮功能檢查及術(shù)中膽道造影,其中膽囊收縮功能差與功能正常者膽總管顯影率分別為46.15%(12/26)、85.71%(12/14),后者高于前者(χ2=5.93,P=0.02)。

2.4 logistic分析 因A組膽囊腔內(nèi)沉積物樣本量為0,C組膽囊未探及或囊變、膽囊壁僵硬及肝門部囊腫樣本量均為0,故未對(duì)上述因素進(jìn)行分析。將其他組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入logistic回歸分析,以B組為對(duì)照,肝門部纖維斑塊(OR=0.16)及膽囊收縮功能差(OR=0.10)發(fā)生率均較低為A組漏診BA的影響因素(P均<0.05);以C組為對(duì)照,GGT(OR=0.99)更高、肝門部纖維斑塊(OR=0.07)及膽囊收縮功能差(OR=0.02)發(fā)生率均更高為A組患兒獲診BA的影響因素(P均<0.05)。

3 討論

膽囊異常和肝門部纖維斑塊是BA重要超聲表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,超聲漏診嬰兒BA與肝門部纖維斑塊及膽囊收縮功能相關(guān)。

超聲評(píng)估膽囊收縮功能為診斷BA的重要依據(jù),其特異度為0.89[95%CI(0.81,0.93)]、敏感度為0.79[95%CI(0.55,0.92)][4]。本研究A組膽囊收縮功能差者占比顯著低于B組,提示膽囊收縮功能良好并不能完全排除BA;A組術(shù)中膽道造影膽總管顯影率(55.32%)顯著高于B組(16.67%),且A組先后接受超聲膽囊收縮功能檢查和術(shù)中膽道造影患兒中,膽總管顯影率在膽囊收縮功能差與正常者中分別為46.15%(12/26)及85.71%(12/14),提示膽總管通暢時(shí),BA患兒膽囊可能于餐后正常收縮而導(dǎo)致漏、誤診。有學(xué)者[5]根據(jù)超聲未探及膽囊診斷BA,其敏感度為53%、特異度為94%。本研究?jī)H于BA患兒中發(fā)現(xiàn)膽囊未探及或存在囊變,提示膽囊缺如或發(fā)育不良對(duì)診斷BA及鑒別診斷具有重要意義。

目前多采用門脈長(zhǎng)軸切面測(cè)量肝門部纖維斑塊,而BA患兒肝門部無纖維斑塊易致漏診。本研究基于門脈長(zhǎng)軸切面于肝門區(qū)探查門靜脈前方增厚的Glison鞘結(jié)構(gòu),以所見三角形或梭形強(qiáng)回聲為纖維斑塊,A組肝門部纖維斑塊顯示率僅為33.33%(24/72),明顯低于文獻(xiàn)[4]報(bào)道(61%～84%)。

此外,超聲診斷BA準(zhǔn)確性亦受患兒年齡影響,年齡越小,則肝門部纖維斑塊陽(yáng)性率越低,而膽囊異常發(fā)生率與年齡無明顯相關(guān)[6-7]。本研究A組患兒日齡52.5(35.5,72.0)天,略低于B組[59.5(38.5,75.0)天]而差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān),不能除外年齡影響纖維斑塊發(fā)生率的可能。

肝門部囊腫發(fā)生率較低亦為漏診BA的影響因素。BA與先天性膽總管囊腫均可表現(xiàn)為肝門區(qū)囊性病變,其大小及厚度有助于鑒別[8],以囊腫體積5.86 cm3為截?cái)嘀佃b別二者的敏感度為75%、特異度為80.65%[9]。本研究A組11例見肝門部囊腫,其中4例囊腫體積大于5.86 cm3,提示不可僅根據(jù)囊腫體積而輕易排除BA;4例肝門部囊腫囊壁增厚,其中1例僅部分增厚,可能影響診斷。

既往研究[9]報(bào)道,膽囊形態(tài)異常、肝門部纖維斑塊是鑒別BA與先天性膽總管囊腫的重要超聲征象。本研究假陰性組伴肝門部囊腫者中,1例可見肝門部纖維斑塊、7例膽囊壁僵硬。

血清GGT水平隨年齡而變化,其診斷BA的敏感度和特異度分別為80.5%～76.6%、75.6%～62.5%[5,10]。既往研究[11]以血清GGT 300 U/L為診斷BA的截?cái)嘀?。本研究A組47例(47/72,65.28%)血清GGT水平高于300 U/L,且GGT更高為A組診斷BA的影響因素。

此外,BA易致肝纖維化,肝彈性成像可能有助于診斷BA[12]。GGT與常規(guī)超聲表現(xiàn)、彈性成像及臨床資料等聯(lián)合可提高診斷BA的準(zhǔn)確性[10,13-14]。

綜上所述,超聲漏診BA患兒肝門部纖維斑塊及膽囊收縮功能差發(fā)生率均較低,結(jié)合臨床有助于避免漏診。但本研究為單中心回顧性分析,樣本量有限,有待未來開展多中心大樣本前瞻性研究繼續(xù)探索。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn):邱志敏撰寫文章、查閱文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)分析;馬亞指導(dǎo)、修改和審閱文章、經(jīng)費(fèi)支持;王燁迪、劉璐宇、張紫劍、靳澤隆審閱文章。