李言平 熊露 林華軍

（上海東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200438）

開展基本醫(yī)療保險跨省就醫(yī)直接結(jié)算，是踐行以人民為中心的執(zhí)政理念、建立和諧醫(yī)保的重大舉措，也是提升社會保險經(jīng)辦管理能力的一項基礎(chǔ)性工程[1]。截至2017 年8 月底，上海市具備住院資質(zhì)的三級醫(yī)院已全部開通跨省異地就醫(yī)住院費用結(jié)算功能[2]。上海東方肝膽外科醫(yī)院作為全國知名肝膽?？铺厣t(yī)院，60%以上住院患者來自外省市，自2017 年9 月份順利實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算工作[3]。隨著跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算的開展，越來越多的異地醫(yī)?；颊哌x擇直接醫(yī)保結(jié)算，大大減少了患者術(shù)后后期報銷中的麻煩。異地和本市醫(yī)保同類患者間費用的控制狀況如何？影響因素有哪些？基于此我們對本院2018 年5 月—2019 年5 月1 年的肝臟手術(shù)所有醫(yī)保患者為研究對象，通過異地與本市醫(yī)?；颊哔M用進行分類比較，期望找到兩者之間的差異，并分析其影響因素，為進一步規(guī)范異地醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用提供科學(xué)依據(jù)。

1.資料與方式

1.1 一般資料

通過ETL 數(shù)據(jù)抽取方法，抽取2018 年5 月-2019 年5 月1年我院的所有肝臟手術(shù)醫(yī)?；颊叩挠行畔?，收集每位患者住院期間醫(yī)療費用、手術(shù)名稱、年齡、性別、住院天數(shù)、住院科室等(有無并發(fā)癥)。對患者資料進行逐項檢查，剔除錯誤、不完整的數(shù)據(jù)資料，核對無誤后把數(shù)據(jù)錄入EXCEL 表格，再導(dǎo)入SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。以分析兩組患者性別、年齡、材料費、藥品費、手材費、化驗費、檢查費、其他費用以及住院費用是否存在差異。

2.結(jié)果

2.1 基本情況

2018 年5 月—2019 年5 月807 例肝臟手術(shù)醫(yī)?；颊邽檠芯繉ο?，其中本市醫(yī)保403 例，異地醫(yī)保404 例。男性586 例，女性221 例，性別比為2.65:1。

通過對兩組患者的年齡進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示P＞0.05，說明兩組患者在年齡方面無顯著差異，見表1。

表1 本市與異地醫(yī)保肝臟手術(shù)患者性別與年齡比較

2.2 兩組患者各類費用比較

如下表2 顯示，除藥品費和其他費用外，兩組患者在材料費、手材費、化驗費、檢查費及住院總費用方面，P＜0.05，這表明異地醫(yī)保和本市醫(yī)保患者在材料費、手材費、化驗費、檢查費及住院總費用上存在顯著性差異。無論本市醫(yī)保還是異地醫(yī)保，材料費和藥品費二者均數(shù)費用在總住院費用中占近5 成，手材費均數(shù)占總住院費用約20%。

表2 兩組患者住院期間各類費用比較

3.討論

3.1 落實異地醫(yī)保納入本市醫(yī)保管理政策

人社部發(fā)（2016）120 號文要求：統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。由于異地患者所屬地域醫(yī)保支付差異、異地結(jié)算平臺建設(shè)等方面的影響，導(dǎo)致在醫(yī)院層面規(guī)范異地醫(yī)?；颊哔M用的好壞，直接影響醫(yī)?；颊叩臍w屬感，對患者病情及治療造成一定的影響。

從表1 中可以看出：兩組患者在性別和年齡方面不存在差異，但是從表2 中可以看出異地醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用顯著高于本市醫(yī)保患者。分析其主要原因在于異地醫(yī)保的監(jiān)控力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)保管理科應(yīng)將異地醫(yī)保管理政策細(xì)化，監(jiān)控內(nèi)容落實到每個臨床和輔診科室，盡量能做到自查自糾，不斷完善醫(yī)?；颊叩暮侠磲t(yī)療和收費。建議將異地醫(yī)保納入本市醫(yī)保管理中，有利于對異地就醫(yī)患者各類費用的管控。從制度上避免在醫(yī)院具體管理中可能存在一些僥幸、區(qū)分對待的心理，有些管理內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn)，容易導(dǎo)致異地醫(yī)?；颊哔M用偏高的現(xiàn)象。

3.2 加強異地醫(yī)保管理政策院內(nèi)宣傳教育

在日常管理中，異地醫(yī)保數(shù)據(jù)明細(xì)也納入本市醫(yī)保的日對賬管理工作中，其中與本市醫(yī)保政策不符的醫(yī)療費用，醫(yī)保監(jiān)督部門會直接進行醫(yī)保拒付處罰。根據(jù)日常管控及所抽取的原始數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，不同科室在對待本市和異地醫(yī)?；颊叩乃幤泛秃牟牡确矫嬉泊嬖谝欢ú町?。醫(yī)院應(yīng)通過大周會、科室質(zhì)管員點評等會議形式，加強異地醫(yī)保政策宣傳，使管理落實到位，將異地醫(yī)保也納入醫(yī)院醫(yī)保部門的重點監(jiān)控中。

3.3 加強不同職能部門監(jiān)督管理責(zé)任落實

醫(yī)保費用的合理使用非常重要，信息化在管控中起到舉足輕重的作用。醫(yī)院管理部門可以通過醫(yī)生工作站查詢進行事前控制，并根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計藥品或耗材使用情況，針對異常數(shù)據(jù)進行分析、點評，對不合理數(shù)據(jù)進行監(jiān)控并反饋。

3.3.1 醫(yī)生工作站醫(yī)保費用查詢系統(tǒng)

通過在醫(yī)生工作站部署醫(yī)保前端提示系統(tǒng)，采取精細(xì)化管理模式，使臨床醫(yī)務(wù)工作者及時了解參保人員醫(yī)療服務(wù)的利用情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r，以做到合理用藥、合理檢查和合理治療。如：（1）對相關(guān)就醫(yī)、采購藥品信息等進行統(tǒng)計匯總形成就診信息提示；（2）對相關(guān)年齡、性別、工傷等信息通過辨別進行限定信息提示。

3.3.2 藥材科每月處方點評

從表3 中可以看出：藥品費用約占總費用的21%。臨床合理用藥不僅關(guān)系患者順利康復(fù)，還關(guān)系要醫(yī)保費用能否合理使用。藥材科應(yīng)安排專職人員負(fù)責(zé)藥品處方點評工作，將每月點評結(jié)果以簡報方式發(fā)布至全院，異地醫(yī)?；颊咛幏阶鳛闄z查的重點，嚴(yán)重超標(biāo)準(zhǔn)處方納入醫(yī)師積分管理中。隨著藥品零加成政策的實施，醫(yī)院方面應(yīng)該合理調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，完善自身醫(yī)療行為，減少醫(yī)?；鸩涣贾С鯷4]。

3.3.3 醫(yī)工科耗材使用公示

從表3 中可以看出：手材費和材料費約占到50%左右。因此，對患者的高值耗材使用的管理十分重要。醫(yī)學(xué)工程科需要定期匯總耗材使用情況，對排序較前的高值耗材或者異常增長的耗材在醫(yī)院大周會上進行公示，并向相關(guān)醫(yī)生及管理者進行耗材管控方面的培訓(xùn)，并提議院領(lǐng)導(dǎo)從醫(yī)院層面建立醫(yī)用耗材監(jiān)管制度，同時提升信息化管理手段，為醫(yī)保監(jiān)管提供強大助力[5]。

3.3.4 醫(yī)保專管員重點關(guān)注

由于病情的復(fù)雜性，確實需要轉(zhuǎn)診治療的，醫(yī)保專管員應(yīng)將異地醫(yī)?；颊卟v納入重點管理中，按照本市醫(yī)保政策進行事前提醒、事后審核的方式對存在的異常數(shù)據(jù)提前與臨床醫(yī)師溝通，反復(fù)出現(xiàn)的同類問題納入績效考核中，不斷提升重點人群醫(yī)保費用的合理化。

總之，通過三甲肝膽?？漆t(yī)院肝臟手術(shù)醫(yī)?；颊哔M用的分析發(fā)現(xiàn)：異地醫(yī)保患者花費高于本市醫(yī)?；颊摺Ｂ鋵嵁惖蒯t(yī)保納入本市醫(yī)保管理政策，加強異地醫(yī)保管理政策院內(nèi)宣傳教育，加強不同職能部門監(jiān)督管理責(zé)任落實，尤其對醫(yī)保患者費用信息系統(tǒng)建設(shè)及職能科室管控力度，必將改變醫(yī)保費用使用不規(guī)范的現(xiàn)況。