邱如蘭

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展，核心是“高質(zhì)量推進(jìn)、內(nèi)涵式發(fā)展”。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，首先要厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題所在。

一是現(xiàn)有的資源配置制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展。調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員能力、信息技術(shù)支持等方面存在不足。影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要因素，依次是醫(yī)務(wù)人員能力、醫(yī)療設(shè)備，以及居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。目前，無(wú)論是人才還是醫(yī)療設(shè)備等資源，仍主要集中在三甲醫(yī)院，CT等常用設(shè)備的配置不到位，影響基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏有效的整合，分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)，在一定程度上受阻。具體而言，主要存在以下幾方面問(wèn)題——

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診便利性須進(jìn)一步提升。目前我國(guó)城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本上分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站兩級(jí)，其中服務(wù)中心都已開(kāi)通醫(yī)保結(jié)算并設(shè)置藥房，但因人力資源或站點(diǎn)硬件條件有限，一些服務(wù)站尚未開(kāi)通醫(yī)保結(jié)算，且未設(shè)置藥房。這樣一來(lái)，居民就診往往需要跑兩次——就診結(jié)束后要把社?？〞簳r(shí)留在服務(wù)站，由醫(yī)務(wù)人員代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，下次來(lái)方能取回社保卡和藥品。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力須進(jìn)一步提升。據(jù)調(diào)研了解，由地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，因缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員、設(shè)備等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療能力普遍存在不足。以某地一家二級(jí)醫(yī)院改制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，因未配備胃腸鏡室和手術(shù)室，難以開(kāi)展外科手術(shù)、胃腸鏡檢查等服務(wù)，其住院床位也存在不足。另外，“收支兩條線”在一定程度影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升診療能力的積極性。目前基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雖普遍建有臨檢中心，檢驗(yàn)項(xiàng)目有所拓展，但在比較強(qiáng)調(diào)時(shí)效性的臨床工作中，助力有限。

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院之間的傳遞機(jī)制不健全。按照國(guó)家設(shè)定的分級(jí)診療方案的目標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大型醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)雙向傳遞，落實(shí)“小病進(jìn)社區(qū)、大病去醫(yī)院”的分級(jí)診療模式。但長(zhǎng)期以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力不足，持續(xù)向大醫(yī)院上轉(zhuǎn)大病患者；而大醫(yī)院受限于考核和收益等因素，較少向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轉(zhuǎn)患者——雙向傳遞機(jī)制未能真正落實(shí)。

二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財(cái)政投入模式和薪酬體系須優(yōu)化。調(diào)研顯示，績(jī)效總額的框架影響了基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展延伸拓展服務(wù)的積極性。功能社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)領(lǐng)域的人力資源，得不到額外的補(bǔ)償收益。

三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系有待完善。調(diào)研顯示，內(nèi)涵質(zhì)量（醫(yī)療質(zhì)量、健康指標(biāo)等）被認(rèn)為是最能體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“高質(zhì)量”的評(píng)價(jià)維度，其次是服務(wù)功能（服務(wù)能力、信息技術(shù)）、機(jī)構(gòu)運(yùn)行（服務(wù)效率、管理水平）、服務(wù)模式（創(chuàng)新服務(wù)、場(chǎng)所延伸等）。現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系中，能夠體現(xiàn)“高質(zhì)量”的內(nèi)涵質(zhì)量、機(jī)構(gòu)運(yùn)行等指標(biāo)是缺失的；較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本功能被用作了“高質(zhì)量”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化水平和服務(wù)支撐的評(píng)價(jià)維度則被忽視了。

一是優(yōu)化資源配置，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈。

根據(jù)服務(wù)人群特點(diǎn)、區(qū)域衛(wèi)生資源基礎(chǔ)，綜合服務(wù)效率指標(biāo)，制定個(gè)性化的房屋面積、人員配備、設(shè)備設(shè)施、床位設(shè)置等配置清單；發(fā)揮區(qū)域二三級(jí)醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，由政府牽頭，部門(mén)聯(lián)動(dòng)，依托緊密的醫(yī)聯(lián)體、“專(zhuān)科專(zhuān)病聯(lián)盟”，建立上下聯(lián)動(dòng)、全專(zhuān)結(jié)合的區(qū)域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這些是努力推進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。

硬件設(shè)施是體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要因素 （圖/IC photo）

“高質(zhì)量推進(jìn)、內(nèi)涵式發(fā)展”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展的核心。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站軟硬件水平和就診便利性。建議政府有關(guān)部門(mén)按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，敦促各街鎮(zhèn)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站軟硬件建設(shè)納入年度工作計(jì)劃，著力提升居民就診的便利性：在“15 分鐘社區(qū)生活圈”的基礎(chǔ)上，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并達(dá)到建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)要求；給未設(shè)置藥房的服務(wù)站設(shè)置藥房；開(kāi)通實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算，打通居民接受衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，減少就診“往返跑”現(xiàn)象。

進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診治能力：有關(guān)部門(mén)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備資金和硬件建設(shè)投入，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備與現(xiàn)今居民健康需求匹配的診療設(shè)備，如 CT、骨密度儀、纖維胃腸鏡等；加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院的帶教工作，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，提升臨床診治能力；鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拓展業(yè)務(wù)，打破“收支兩條線”的限制，一方面可形成自身特色，另一方面可緩解二三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，力爭(zhēng)在3—5年內(nèi)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升至社區(qū)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

二是改善薪酬體系。

調(diào)整財(cái)政投入模式，建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相匹配的財(cái)政補(bǔ)助新機(jī)制。強(qiáng)化地方政府的主體責(zé)任，考慮單列社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入，把按收入比例落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助作為約束性指標(biāo)，逐步增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)助。創(chuàng)建“高質(zhì)量發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，試點(diǎn)公益一類(lèi)財(cái)政保障、公益二類(lèi)績(jī)效管理；整合第三方資源，對(duì)醫(yī)務(wù)人員合規(guī)參與第三方社會(huì)組織開(kāi)展服務(wù)的，確保其按勞獲得相應(yīng)補(bǔ)償；對(duì)從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、功能社區(qū)、重大疫情防控等服務(wù)工作的，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式予以績(jī)效外補(bǔ)償。

三是完善考核評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)內(nèi)涵式發(fā)展。

建議從服務(wù)能力、服務(wù)效率、管理能力、模式創(chuàng)新等方面，開(kāi)展遴選和入選試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的綜合考核和評(píng)價(jià)；制定“高質(zhì)量發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政府財(cái)政投入績(jī)效考核機(jī)制”，特別是在設(shè)備設(shè)施方面，要發(fā)揮好財(cái)政資金的作用。

在有針對(duì)性地疏通堵點(diǎn)后，可推動(dòng)完善三級(jí)醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三位一體”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

一是加強(qiáng)人員系統(tǒng)培訓(xùn)，完善分級(jí)分類(lèi)救治機(jī)制。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要繼續(xù)加大院內(nèi)急救與院前急救體系的銜接，加大綜合ICU、專(zhuān)科ICU、可轉(zhuǎn)換ICU床位，病區(qū)監(jiān)護(hù)病床的建設(shè)改造，完善設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和人力統(tǒng)籌，配備充足的重癥醫(yī)護(hù)力量；加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)，提高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群以及重癥的識(shí)別、處置和分類(lèi)分級(jí)健康服務(wù)能力，引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，做好社區(qū)健康管理和康復(fù)指導(dǎo)；一旦出現(xiàn)重型、危重型病例，及時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診治療，對(duì)進(jìn)入康復(fù)期的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

二是摸清重點(diǎn)人群底數(shù)，保障重點(diǎn)人群醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)老年人合并基礎(chǔ)病、孕婦、兒童、透析病人等特殊人員的底數(shù)摸排、健康監(jiān)測(cè)和分級(jí)分類(lèi)管理。發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“網(wǎng)底”和家庭醫(yī)生“守門(mén)人”作用，提供疫苗接種、健康教育、用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測(cè)、協(xié)助轉(zhuǎn)診等服務(wù)。開(kāi)通重癥轉(zhuǎn)診綠色通道。主動(dòng)聯(lián)系對(duì)接轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，協(xié)助配備指夾式血氧儀、電子血壓計(jì)和制氧吸氧機(jī)等設(shè)備。開(kāi)展巡診、電話咨詢(xún)、心理疏導(dǎo)，力求在第一時(shí)間掌握養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的健康狀況，把好分級(jí)診療的第一關(guān)。

三是統(tǒng)籌應(yīng)急物資管理，提升應(yīng)急保障支持能力。加強(qiáng)實(shí)物儲(chǔ)備、產(chǎn)能儲(chǔ)備及統(tǒng)籌調(diào)度，確保相關(guān)藥物和醫(yī)療設(shè)備的有效供應(yīng)；各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)監(jiān)控相關(guān)藥品、物資庫(kù)存情況；建議藥品零售企業(yè)維持一定的庫(kù)存量，提供便民售藥服務(wù)；根據(jù)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)”的要求，為基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)配備 CT等基礎(chǔ)設(shè)備。