解 琦,張文慧,湯 潔

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇常州213000)

據(jù)臨床調查,我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為1.7%,每百萬人口中約有100例慢性腎衰竭患者,男女發(fā)病率分別占38%和62%[1]。目前,血液透析(HD)作為尿毒癥患者主要治療方案,通過清除體內(nèi)潴留的代謝廢物,糾正水、電解質紊亂,達到治療目的。但由于部分患者對疾病及治療等相關知識認知不足,導致其自我管理能力降低,從而影響腎功能改善水平和治療效果,加之臨床護理任務繁重,護理人員難以針對上述不足給予針對性管理,導致患者病情反復,嚴重降低其生活質量[2]。持續(xù)質量改進(CQI)即為在全面質量管理基礎上發(fā)展起來,以系統(tǒng)論為理論基礎,更注重過程、管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種新型質量管理模式。2020年2月1日～2023年8月31日,我們對45例HD患者實施CQI干預模式,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于本院收治的90例血液透析患者作為研究對象。納入標準:①患者符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[3]中尿毒癥診斷標準,均表現(xiàn)為機體內(nèi)水、電解質、酸堿平衡紊亂;②規(guī)律透析時間≥90 d者;③腎小球濾過率(GFR)[(140-年齡)×體重(kg)/血肌酐(μmol/L),男性×系數(shù)1.23,女性×系數(shù)1.04]<15 ml/min者;④入院前2個月內(nèi)出現(xiàn)惡性腫瘤疾病或嚴重性感染者。排除標準:①患者近2個月內(nèi)存在導致腎功能惡化的因素,如心力衰竭等;②患者于入院前半個月接受可能影響本次研究結果的治療方案;③合并嚴重心、肝疾病者,如肝硬化或冠心病等。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男30例、女15例,年齡45～75(59.75±5.77)歲;病程1～5(3.17±0.33)年;透析時間7～22(18.74±3.31)個月;受教育程度:高中20例,大專15例,大專以上10例。對照組男29例、女16例,年齡44～75(58.32±5.91)歲;病程1～6(3.39±0.41)年;透析時間6～22(17.99±3.55)個月;受教育程度:高中20例,大專17例,大專以上8例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 本次研究中,護理人員分別將患者區(qū)分于病區(qū)兩側。同時研究開始前,已如實告知患者,兩組患者互不影響,且不可互相進行交流溝通。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。①透析護理:透析前需保證血管通路的干凈清潔,避免用力壓迫內(nèi)瘺處而造成損傷、出血,還需經(jīng)常檢測內(nèi)瘺的通暢度,明確是否存在典型的震顛。需遵醫(yī)囑調整抗凝劑用量,調整血流量,加強透析中的觀察,必要時更換透析器及管路。②健康教育:入院當日,護理人員需為患者及家屬詳細普及腹膜透析治療的原理、方法及注意事項。指導患者如何按照規(guī)范流程換液,詳細告知患者導管干預方法和出口處的注意事項。通過短視頻或案例指導等方式指導患者如何觀察和辨別異常現(xiàn)象及針對異常情況的解決方法。③心理護理:護理人員為患者詳細講解HD等相關知識,幫助患者明確HD的治療方案及注意事項,以增強患者對疾病的認知,從而緩解由于疾病產(chǎn)生的負性情緒。護理人員應多與患者及家屬進行溝通,與家屬協(xié)作共同消除患者心中的恐懼,安撫其情緒,以保證能夠積極主動地配合工作。④飲食護理:根據(jù)患者的病程進展制訂針對性的飲食干預。飲食原則為低磷、優(yōu)質蛋白飲食,并食用富含維生素和纖維素食物。每日飲水量為500 ml,鈉鹽每日攝入量為3～5 g,蛋白質攝入量為每日1.2 g/kg。⑤并發(fā)癥護理:由于代謝產(chǎn)物潴留導致皮膚瘙癢,護理人員可定時采用溫水擦拭患者肢體,切忌用手搔傷皮膚,以免感染、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。同時,注意肢體的被動活動,防止血栓形成和肌肉萎縮。嘔吐、腹瀉頻繁患者需注意水、電解質紊亂,當出現(xiàn)相關癥狀時立即上報主治醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 實施CQI干預模式,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 提出問題 入院時,以引導式話語與患者交談,明確其治療需求及實際想法,并通過綜合性評估,確定現(xiàn)階段所存在需解決的臨床問題。如健康教育效果不理想,導致患者治療依從性較差;透析過程中照護不足,導致出現(xiàn)預后并發(fā)癥;患者壓力過重,無法與人溝通等。

1.2.2.2 提出目標 當明確問題后,護理人員借鑒本院既往治療成功案例,積極指引患者,幫助患者進行目標描述,重新建立健康信念,從而增強完成任務目標的信心。目標通過持續(xù)質量改進,提升患者及家屬HD掌握度及治療依從性,從而提高生活質量;全面評估患者實際病程進展,采取相應措施,以降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善腎功能指標。

1.2.2.3 干預方案實施 ①健康教育:以每次30 min,1次/d的頻率進行健康教育。護理人員通過實物宣講或短視頻的方式為患者講解HD相關知識,使其能夠清楚認知HD治療的重要性,從而提升患者治療依從性。宣講過程中盡量以簡潔易懂的語言,避免使用專業(yè)性較強的話術。針對未能完全掌握者,需再次重復教育內(nèi)容,直至患者完全理解。教育內(nèi)容可根據(jù)患者理解能力及知識掌握情況進行更改。②透析護理:透析過程中,護理人員需詳細檢查血管通路,是否出現(xiàn)紅腫、滲血等情況,并明確血管方向及搏動后,進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺,透析頻率為:每次4 h,每周3次。透析后24 h內(nèi),護理人員謹遵醫(yī)囑密切觀察患者血壓、體溫及體重變化。同時幫助患者整理衣袖時,嚴格保護手臂上的動靜脈內(nèi)瘺,不可隨意壓迫血管造瘺處;護理人員結合患者的病程進展及身體所需制訂合理的飲食指導,如蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d),>50%為優(yōu)質蛋白,能量供給≥125.5 kJ/(kg·d),注意多補充鋅及多種維生素,對無尿、少尿患者應嚴格限制攝水量。③延續(xù)性護理:患者出院后,護理人員以每周1次的頻率進行電話隨訪,詢問患者居家期間護理的效果、自身想法、是否出現(xiàn)不良癥狀或復發(fā)的跡象,指導出現(xiàn)不良事件的應對方式及后續(xù)干預措施。建立微信群,以便患者遇到疑難問題時方便進行咨詢,醫(yī)護人員定期在群里發(fā)布有關HD的健康知識,供患者及家屬隨時學習了解;以每15 d 1次的頻率進行居家拜訪,觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況、心理變化及居家護理效果。增強患者用藥意識,強調定期檢查腎功能的重要性,告知保持充足的休息時間、良好的飲食護理、預防感染及情緒改善的意義。如發(fā)現(xiàn)恢復不佳或復發(fā)者,建議立即回院接受治療。

1.3 觀察指標 ①腎功能指標:于入院當日、出院前1 d比較兩組腎功能指標,主要包含血肌酐(Scr)(正常值為男:53～106 μmol/L,女:44～97 μmol/L)、尿素氮(UN)(正常值3.2～7.1 μmol/L)、β2-微球蛋白(β2-MG)(正常值0.91～2.2 mg/L)及胱抑素c(Cys-c)(正常值0.51～1.09 mg/L)。②并發(fā)癥發(fā)生情況:包括貧血(符合《2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)貧血指南解讀》[4]中貧血的診斷標準)、失衡綜合征(患者透析時發(fā)生頭痛、惡心嘔吐、抽搐甚至昏迷)及低血壓[患者收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓<60 mm Hg]。③生活質量:于入院當日、出院前1 d采用腎臟疾病相關生活質量量表(KDQOL-SFTM1.3)[5]進行測評,共包含食欲、精神、日常生活、疲乏及疼痛5項功能測評維度,每項維度各包含10個測評條目,采取1～5分,滿分50分,分數(shù)越高表明生活質量越好。該量表的Cronbach′s α為0.876,分半系數(shù)為0.811,信效度較好。④自護能力:于入院當日、出院前1 d采用自我護理能力測定量表(ESCA)[6]進行測評,該量表共有44個條目,包含4個維度,分別是自我概念、自護責任感、自我護理技能和健康知識水平,每個條目得分為0～4分,分數(shù)越高表明自護能力越高。該量表的Cronbach′s α與信數(shù)均為0.833,信效度較好。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時間腎功能指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間腎功能指標比較

2.3 兩組不同時間KDQOL-SFTM1.3評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間KDQOL-SFTM1.3評分比較(分,

2.4 兩組不同時間ESCA評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間ESCA評分比較(分,

3 討論

現(xiàn)階段,我國臨床治療尿毒癥主要通過將機體內(nèi)血液引流至體外,經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器進行物質交換,從而清空患者體內(nèi)代謝廢物,以維持電解質平衡。但因治療過程中,由于疾病自身等因素,導致患者感染率提高,同時護理人員對動靜脈瘺維護措施效果不佳,從而導致血管通路正常功能喪失,嚴重影響患者自我護理能力及生活質量[7]。近年來,隨著我國醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,人們對護理質量的要求也逐漸提升?？茖W性干預方案對提升患者治療效果及醫(yī)院管理有著顯著意義。有研究顯示,CQI干預模式的開展,規(guī)范了HD預后護理的有效性及科學性,通過查詢護理工作中的不足,并不間斷改進方案,以完善護理質量,改善患者臨床指標,提升護理效果[8]。

本研究結果顯示,出院前1 d,觀察組KDQOL-SFTM 1.3評分、各項腎功能指標均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明實施CQI干預模式不僅能夠有效提升患者的生存質量,降低其痛苦,還可改善患者腎功能指標,加速機體恢復。分析原因:CQI干預模式將HD干預工作視為一個整體,重點強調干預措施的規(guī)范性、科學性及持續(xù)性,可充分映射出現(xiàn)階段我國臨床護理原則和理念。通過護患間的有效溝通,實現(xiàn)問題描述的順利進行,不僅可明確患者病程進展和治療需求,還可及時查詢干預方案中的缺陷,尋找改善護理質量的針對性對策,以便實施全面、持續(xù)性干預管理。通過健康教育全面了解患者對疾病的認知,使患者全程主動參與其中。針對患者的疑難問題及時給予解惑,并加強其薄弱部分的健康教育,幫助患者重新樹立康復信心,從而提升患者的生活質量[9]。通過制訂良好的飲食習慣,科學、合理地攝入優(yōu)質蛋白質及維生素,既可保證機體所需營養(yǎng)支持,又可緩解腎臟負擔,延長患者存活時間。通過控制水分的攝入,使患者體內(nèi)的含氮代謝物的潴留減低,糾正患者存在的酸中毒,增強鈣物質的吸收能力,與其他研究結果相似。

患者經(jīng)CQI干預模式后,其失衡綜合征、低血壓及貧血等并發(fā)癥均得到改善。一方面,在整體干預方案中,通過為患者詳細講解治療的實施方案及注意事項,使其熟練掌握疾病的并發(fā)情況及干預知識,提高其預警性和疾病管理能力;同時醫(yī)護人員積極主動與患者及家屬進行交談,鼓勵患者表達其內(nèi)心需求及情緒變化,幫助其調整心態(tài),樹立恢復健康的信心。另一方面,通過對患者現(xiàn)存問題進行分析,共同協(xié)商制訂干預方案,以激發(fā)患者治療依從性,從而間接性提升自護能力,達到提升治療效率及降低生命危險的目的。本研究結果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05);出院前1 d,觀察組ESCA各維度評分高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,現(xiàn)階段,QCI干預模式已被廣泛運用至慢性疾病患者的臨床護理中,本次研究能夠為將來構建HD患者護理方案提供科學的參考依據(jù)。該研究中,采取健康教育及透析護理相結合的方式,通過查詢HD整體干預流程中的缺陷,及時改進,在滿足患者生理及心理上的基本需求后,逐漸改善患者自護能力,降低預后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而提升生活質量。由于人力和時間限制等因素,本研究在臨床推廣中具有一定局限性,建議后續(xù)研究中針對性進行改良。