石華瓊,劉 靜,姚 兵

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北武漢430015)

前列腺癌是男性發(fā)病率第2位的惡性腫瘤,晚期前列腺癌缺乏有效的治療方法且常伴隨癌痛,患者生活質(zhì)量較差[1]。據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),30%～75%的前列腺癌患者存在不同程度的癌痛癥狀,其中50%伴隨中重度疼痛,30%存在難以忍受的重度疼痛[2]。癌痛作為晚期癌癥患者的普遍癥狀,可引起生理不適和焦慮、抑郁等不良情緒,產(chǎn)生食欲減退、全身乏力等癥狀,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3]。有研究發(fā)現(xiàn),延伸護(hù)理有助于提高癌痛患者服藥依從性,進(jìn)而幫助患者出院后實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)和信息延續(xù),提高生活質(zhì)量[4]。但考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及業(yè)務(wù)能力偏低,患者對(duì)護(hù)理服務(wù)信任度低,以致出院后護(hù)理措施無法得到有效落實(shí)[5]。2020年8月1日～2021年1月1日,我們對(duì)50例晚期前列腺癌癌痛患者實(shí)施醫(yī)共體模式下延伸護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例晚期前列腺癌癌痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合前列腺癌晚期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者;②符合癌痛標(biāo)準(zhǔn)[6]者;③年齡18～70歲,具有一定閱讀理解和語言表達(dá)能力,會(huì)使用手機(jī)微信者;④配合完成調(diào)查問卷,知曉并簽署本研究同意書者;⑤具有一定依從性,能配合本研究者;⑥家屬能積極參與患者疼痛控制;⑦預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;②伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;③伴其他原因所致無法交流或語言溝通障礙者;④遠(yuǎn)程信息溝通障礙,不會(huì)使用手機(jī)、微信者;⑤生存時(shí)間≤3個(gè)月或無法堅(jiān)持完成整個(gè)護(hù)理周期者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各50例。觀察組年齡(62.25±6.15)歲;腫瘤分期:Ⅲ期29例(58.00%),Ⅳ期21例(42.00%);腫瘤部位:單葉17例(34.00%),多葉33例(66.00%);方案:藥物36例(72.00%),手術(shù)14例(28.00%)。對(duì)照組年齡(62.16±5.22)歲;腫瘤分期:Ⅲ期31例(62.00%),Ⅳ期19例(38.00%);腫瘤部位:單葉15例(30.00%),多葉35例(70.00%);方案:藥物35例(70.00%),手術(shù)15例(30.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)出院護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①建立健康管理檔案:包括患者基礎(chǔ)病歷資料;疼痛部位、性質(zhì)、程度;服用鎮(zhèn)痛藥物名稱、頻次、時(shí)間、劑量及不良反應(yīng);鎮(zhèn)痛藥物效果;患者心理狀態(tài)、年齡、住址、電話、癥狀、疼痛、伴隨癥狀、用藥等情況,便于隨訪時(shí)了解和記錄。②發(fā)放健康教育手冊(cè):包括飲食、活動(dòng)、用藥指導(dǎo)、癥狀觀察、并發(fā)癥處理、定期隨訪、活動(dòng)注意事項(xiàng)等。③電話隨訪:出院后72 h、2周各隨訪1次直至3個(gè)月,隨訪內(nèi)容包括各項(xiàng)自我管理的護(hù)理,定期進(jìn)行前列腺特異性抗原(PSA)及肝腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè),若患者出現(xiàn)骨痛時(shí),建議入院行骨掃描。④疼痛管理:出院時(shí)為患者發(fā)放本院制訂的疼痛曲線表,指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)繪制方法,能夠及時(shí)、簡(jiǎn)明、動(dòng)態(tài)地反映疼痛控制情況,增強(qiáng)患者信心,從而提高配合度。

1.2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)共體模式下延伸護(hù)理,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 醫(yī)共體的成立 成立以總院為中心,多家分院聯(lián)動(dòng)的醫(yī)共體。

1.2.2.2 分級(jí)診療模式推進(jìn) 總院護(hù)理團(tuán)隊(duì)下派1名腫瘤專科護(hù)士及科室護(hù)士長(zhǎng),到達(dá)成員單位進(jìn)行學(xué)科護(hù)理服務(wù)對(duì)接,對(duì)規(guī)模較大的成員單位指導(dǎo)開展護(hù)士長(zhǎng)分級(jí)管理結(jié)構(gòu),選取1名科室總護(hù)士長(zhǎng)及1名護(hù)士長(zhǎng)日常協(xié)調(diào)工作;對(duì)規(guī)模較小的成員單位由于人力、物力缺乏,僅設(shè)置1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)。在服務(wù)對(duì)接時(shí),每個(gè)成員單位需向本院下派人員確定單位負(fù)責(zé)人,以便后期信息延伸。所有成員單位均實(shí)施扁平化整體管理,并成立腫瘤科專業(yè)護(hù)理小組,協(xié)助最高管理人員保證護(hù)理工作的順利開展。

1.2.2.3 同質(zhì)化培訓(xùn) 根據(jù)各成員單位院內(nèi)文化及人文特點(diǎn),給予個(gè)體化培訓(xùn)安排,每個(gè)月培訓(xùn)1次,每次培訓(xùn)2 d,培訓(xùn)人員由本院癌痛護(hù)理小組護(hù)理專家進(jìn)行,包括前列腺癌?？浦委?、癌痛管理、藥物安全等,每季度考核1次,并上派2名護(hù)理人員到本院進(jìn)修學(xué)習(xí)。本院癌痛護(hù)理小組組內(nèi)成員由科室內(nèi)前列腺癌?？谱o(hù)士、主治醫(yī)生、藥物指導(dǎo)師共10人組成,職稱均為護(hù)師及以上,從事腫瘤?？谱o(hù)理工作>3年;并由科室護(hù)士長(zhǎng)及1名主治醫(yī)生進(jìn)行理論和實(shí)踐指導(dǎo),社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士各1名,疼痛科1名副主任師為顧問。所有人員均經(jīng)疼痛控制規(guī)范化培訓(xùn),具備專業(yè)知識(shí)和良好的職業(yè)素養(yǎng),分工明確,主治醫(yī)生負(fù)責(zé)提供疾病癥狀及藥物相關(guān)知識(shí),護(hù)士負(fù)責(zé)癌痛護(hù)理的相關(guān)指導(dǎo)活動(dòng)。

1.2.2.4 同質(zhì)化居家護(hù)理 ①微信群:科室患者出院當(dāng)日掃描加入科室疼痛微信群,出院后邀請(qǐng)所屬成員單位加入建立的癌痛微信群,護(hù)士每日按統(tǒng)籌安排計(jì)劃推送信息,每周循環(huán)推送2次,反復(fù)強(qiáng)化;病友互動(dòng),交流心得;微信提醒服務(wù),護(hù)士每日發(fā)送運(yùn)動(dòng)鍛煉視頻;每周留言板回復(fù)患者提出的問題,將患者存在的問題進(jìn)行集中整理,并制成教育素材,發(fā)送至微信平臺(tái)方便患者查看。②網(wǎng)絡(luò)授課:每半個(gè)月由患者所屬成員單位舉辦1次網(wǎng)絡(luò)授課,以疼痛知識(shí)、服藥小常識(shí)及各組員所兼指導(dǎo)師的角色為重點(diǎn),并邀請(qǐng)家屬參加,以協(xié)助社區(qū)醫(yī)生護(hù)士共同做好患者的疼痛控制工作。③打卡及調(diào)查:在所屬成員單位的微信群內(nèi),每天進(jìn)行自我疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)打卡,每個(gè)月發(fā)送問卷星調(diào)查,問卷內(nèi)容包括各項(xiàng)自我管理的內(nèi)容,家屬參與答題,針對(duì)錯(cuò)題多的問題并分析原因,微信加強(qiáng)推送此塊內(nèi)容,社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行視頻通話詢問不配合患者原因。④榜樣激勵(lì):社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士選取疼痛控制好者,通過微信群、病友聯(lián)誼會(huì)分享經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者信心,采取目標(biāo)鼓勵(lì)、榜樣法,幫助患者認(rèn)識(shí)自我管理的重要性。

1.2.2.5 隨訪 社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士每周上門服務(wù)1次,本科延伸護(hù)理小組1個(gè)月進(jìn)行1次家庭隨訪,解答患者疑問。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有量表由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,出院3個(gè)月后以微信傳送填寫或復(fù)診方式獲得。①生存質(zhì)量:分別于出院前1 d及出院3個(gè)月后,采用歐洲癌癥治療觀察組織(EORTC)制定的癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[7]評(píng)估,包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能5個(gè)維度,各項(xiàng)總分0～100分,評(píng)分越高表示患者生存質(zhì)量越好。②疼痛程度:于出院3個(gè)月后,采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)[8]評(píng)估兩組疼痛程度,采用0～10代表不同程度的疼痛,0為無痛、10為劇痛。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0分無痛、1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛,疼痛控制有效指1 d內(nèi)將疼痛評(píng)分控制<3分,爆發(fā)痛<2次。有效控制疼痛率(%)=有效控制疼痛例數(shù)/總例數(shù)×100%。③服藥依從性:于出院3個(gè)月后,通過自擬癌痛患者服藥依從性問卷進(jìn)行調(diào)查評(píng)估,問卷內(nèi)容由課題組篩選制訂,量表Cronbach′s α為0.887,包括服藥種類、服藥劑量、服藥次數(shù)、服藥時(shí)間、長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥5個(gè)條目,采用0～3分計(jì)分法,0分完全做不到、1分偶爾能做到、2分基本能做到、3分完全做到,總分0～15分,評(píng)分越高表示患者服藥依從性越好。④焦慮程度:于出院3個(gè)月后,采用美國前列腺癌患者焦慮狀況測(cè)評(píng)工具(MAX-PC)漢化版進(jìn)行評(píng)估,量表Cronbach′s α為0.887,包含前列腺癌焦慮、PSA焦慮、復(fù)發(fā)焦慮3個(gè)維度,共18個(gè)條目,各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,評(píng)分越高表示患者焦慮程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡情況 出院后3個(gè)月,觀察組死亡2例(4.00%),對(duì)照組6例(12.00%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.174,P=0.140)。

2.2 兩組不同時(shí)間QLQ-C30評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間QLQ-C30評(píng)分比較(分,

2.3 兩組出院3個(gè)月后服藥依從性評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組出院3個(gè)月后服藥依從性評(píng)分比較(分,

2.4 兩組疼痛等級(jí)、疼痛控制有效率比較 見表3。

表3 兩組疼痛等級(jí)、疼痛控制有效率比較[例(%)]

2.5 兩組出院3個(gè)月后MAX-PC評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組出院3個(gè)月后MAX-PC評(píng)分比較(分,

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,我國每年有大量新發(fā)前列腺癌患者,每天有眾多前列腺癌患者飽受癌痛的折磨,而臨床普遍存在癌痛得不到充分治療和護(hù)理的問題,無痛生活是不容忽視的全球性公共健康問題[9]。

癌痛給患者帶來極大的痛苦,甚至產(chǎn)生輕生念頭,進(jìn)而造成患者及家屬生活質(zhì)量下降,同時(shí)導(dǎo)致就醫(yī)感受差、醫(yī)患矛盾增多,社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益受到影響[10]。全球倡導(dǎo)晚期癌癥患者在無痛、家屬陪伴中度過生命的最后階段,因此,控制癌痛是目前臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題[11]。在住院期間,護(hù)理人員通過疼痛護(hù)理及健康教育解決患者癌痛的相關(guān)問題。一旦出院,患者在缺乏規(guī)范化指導(dǎo)的情況下,導(dǎo)致疼痛加重及服藥依從性降低的情況屢屢發(fā)生[12]。近年來,延伸護(hù)理是許多護(hù)理學(xué)者討論的熱點(diǎn),可以為存在醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等,及時(shí)有效地解決患者居家護(hù)理問題[13]。為拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域,本院成立醫(yī)共體,聯(lián)合各成員單位的護(hù)理力量,并給予規(guī)范化培訓(xùn),將之應(yīng)用于出院晚期癌痛患者,剔除干預(yù)過程中死亡患者。本研究結(jié)果顯示,出院3個(gè)月后,兩組QLQ-C30評(píng)分高于出院前1 d(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因:是因?yàn)檠由熳o(hù)理具有投資少、成效高的特點(diǎn),對(duì)出院后的癌痛患者給予規(guī)范化康復(fù)護(hù)理,采用監(jiān)督的形式,增強(qiáng)患者自我管理能力。

由于男性患者存在更多經(jīng)濟(jì)等方面的壓力,與家屬溝通更少,且前列腺癌在治療過程中造成形象改變,患者自尊心下降,因此,患者易出現(xiàn)焦慮情緒[14]。既往研究顯示,隨著病情進(jìn)展和惡化,前列腺癌患者焦慮發(fā)生率逐漸提高,且治療副作用及伴隨的疼痛癥狀進(jìn)一步加劇焦慮程度[15]。本研究結(jié)果顯示,出院3個(gè)月后,觀察組NRS疼痛等級(jí)、疼痛控制有效率、服藥依從性評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01);出院3個(gè)月后,觀察組MAX-PC各維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),提示醫(yī)共體模式下延伸護(hù)理可改善患者的焦慮狀態(tài)和疼痛程度。分析其原因:延伸護(hù)理使患者的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)得到更充分的開發(fā),患者身心需求得到更好地滿足[16]。另外,通過成立醫(yī)共體,實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療的目的,且通過專業(yè)培訓(xùn)提供同質(zhì)化護(hù)理,各環(huán)節(jié)明確分工,上下級(jí)醫(yī)院資源共享,提高護(hù)理質(zhì)量及專業(yè)水平的同時(shí),提高患者對(duì)基層醫(yī)院的信任度,減輕不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi),從而改善其生存質(zhì)量[17-18]。

綜上所述,醫(yī)共體模式下延伸護(hù)理可提高晚期前列腺癌癌痛患者服藥依從性,有效地控制癌痛,改善其生存質(zhì)量,緩解焦慮情緒,值得臨床推廣應(yīng)用。