虞 妹,沙 薇,錢 丹

(張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇張家港215600)

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)75%。目前,臨床上主要采取神經(jīng)肌肉低頻電刺激理療,利用低頻電對(duì)頸部吞咽肌群產(chǎn)生刺激,增加吞咽肌肌力,逐漸改善患者吞咽功能。由于患者咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)受到損傷,導(dǎo)致其難以順利進(jìn)食,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、精神萎靡等并發(fā)癥狀,嚴(yán)重影響患者預(yù)后康復(fù)效果,降低生存質(zhì)量[1]。有研究表明,吞咽障礙患者預(yù)后康復(fù)的科學(xué)性及時(shí)間的嚴(yán)格管控,可對(duì)機(jī)體恢復(fù)產(chǎn)生直接影響,而傳統(tǒng)護(hù)理未能及時(shí)考慮時(shí)間康復(fù)護(hù)理的重要性,引起部分吞咽功能恢復(fù)不佳導(dǎo)致病情反復(fù),增加患者及家庭負(fù)擔(dān)。李桂娟等[2]研究顯示,通過對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施時(shí)間護(hù)理表措施,能幫助其改善妊娠結(jié)局。2021年9月1日～2022年8月31日,我們對(duì)46例腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施時(shí)間康復(fù)干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的腦卒中后吞咽障礙患者92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②患者為腦卒中發(fā)病后導(dǎo)致吞咽障礙;③經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)法測評(píng)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在咽部、口腔疾病影響進(jìn)食者;②合并認(rèn)知功能障礙或精神異常者;③患有其他原發(fā)性疾病者,如心、肝、腎等。將2020年1月1日～2021年8月31日收治的46例患者作為對(duì)照組,男26例(56.52%)、女20例(43.48%),年齡(55.66±4.39)歲;受教育程度:初中15例(32.61%),高中16例(34.78%),?？萍耙陨?5例(32.61%);患病因素:高血壓13例(28.26%),糖尿病13例(28.26%),不良生活習(xí)慣12例(26.09%),肥胖8例(17.39%)。將2021年9月1日～2022年8月31日收治的46例患者作為觀察組,男23例(50.00%)、女23例(50.00%),年齡(54.65±4.17)歲;受教育程度:初中15例(32.61%),高中16例(34.78%),專科及以上15例(32.61%);患病因素:高血壓15例(32.61%),糖尿病14例(30.43%),不良生活習(xí)慣10例(21.74%),肥胖7例(15.22%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 本次研究前,將所有患者分別放置于院內(nèi)兩側(cè)病房,并如實(shí)告知患者,兩組間不可相互交流,且互不影響。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①體征護(hù)理:密切觀察患者的生命體征變化,定期進(jìn)行血常規(guī)等檢測,及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。注意觀察治療期間患者機(jī)體變化及恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)異常者,立即上報(bào)主治醫(yī)生。②營養(yǎng)支持:結(jié)合患者實(shí)際吞咽情況,選擇科學(xué)、平衡的膳食干預(yù),制訂合理的能量供給量,其中蛋白質(zhì)、脂肪和糖類應(yīng)分別占總能量的12%～15%、25%～35%和50%左右,動(dòng)物和豆類蛋白占蛋白總量的30%～50%。食物中應(yīng)含適量纖維,且維生素供給充足,每日需食用新鮮的蔬菜和水果。礦物質(zhì)和微量元素的攝入量應(yīng)滿足機(jī)體的需求。飲食應(yīng)禁辛辣、油膩,多食用高熱量、清淡、易消化的食物。③健康教育:護(hù)理人員為患者詳細(xì)講解腦卒中導(dǎo)致吞咽障礙等相關(guān)知識(shí),幫助患者明確預(yù)后治療及干預(yù)方案的實(shí)施內(nèi)容、注意事項(xiàng),以加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知,從而緩解因疾病產(chǎn)生的負(fù)性情緒。并由護(hù)理人員對(duì)本院以往治療成功案例進(jìn)行分析探討,鼓舞家屬積極參與其中。與家屬及時(shí)溝通,協(xié)同合作以消除患者心中的恐懼,安撫其情緒,保證能夠積極主動(dòng)地配合工作。④康復(fù)訓(xùn)練:根據(jù)患者恢復(fù)情況制訂針對(duì)性吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練,如口輪肌訓(xùn)練(患者使用指尖叩擊或用冰塊擊打唇周,小幅度呼吸或進(jìn)行吸管呼吸運(yùn)動(dòng)。頻率為:每次1 min,3次/d)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施時(shí)間康復(fù)干預(yù)方案。

1.2.2.1 制訂干預(yù)方案 入院后,護(hù)理人員需結(jié)合患者的病程進(jìn)展及吞咽功能,強(qiáng)化干預(yù)方案的時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制情況,以積極預(yù)備疾病照護(hù)工作。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)患者血壓、血糖等體征的檢測,及時(shí)給予心理指導(dǎo),以保證患者情緒穩(wěn)定,防止受到影響,導(dǎo)致病情惡化。

1.2.2.2 吞咽分級(jí) 患者清醒后,醫(yī)護(hù)人員實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)法[4]測評(píng)患者吞咽功能?；颊叨俗?飲下30 ml溫開水,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況,要求患者意識(shí)清楚,并能夠按照指令完成試驗(yàn)。Ⅰ級(jí)(優(yōu)):能順利1次將水咽下;Ⅱ級(jí)(良):分2次以上,無嗆咳;Ⅲ級(jí)(中):能1次咽下,但有嗆咳;Ⅳ級(jí)(可):分2次以上咽下,但有嗆咳;Ⅴ級(jí)(差):頻繁嗆咳,不能全部咽下。評(píng)定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者,可經(jīng)口進(jìn)食;評(píng)定為Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者,需行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2.3 營養(yǎng)支持時(shí)間干預(yù) 由護(hù)理人員綜合性評(píng)估患者自身營養(yǎng)情況,給予針對(duì)性營養(yǎng)支持。①針對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者,飲食原則為營養(yǎng)豐富、低脂、易消化的清淡流食或半流食,如動(dòng)物內(nèi)臟、豬油等食物。醫(yī)護(hù)人員需每日合理安排患者進(jìn)食,早餐和午餐可正常進(jìn)食,晚餐進(jìn)食時(shí)需減量,進(jìn)餐時(shí)不宜過急過多,遇嘔吐、反嗆時(shí)暫停進(jìn)食,及時(shí)抬高床頭。待病情平穩(wěn)后可食普通飲食,要嚴(yán)格限制鹽的入量,每日食鹽攝入量應(yīng)<5 g。多食含纖維多的食物促進(jìn)腸蠕動(dòng),防止大便干燥,每天保證足夠的飲水量。②針對(duì)Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者,護(hù)理人員將機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)(如富含維生素、蛋白質(zhì)及易消化的食物)制成糊狀,于7:30、11:30及17:00時(shí)以30～50 ml/h的時(shí)速將勻漿(勻膳食)進(jìn)行鼻飼,且勻漿的溫度需保持在40 ℃左右,直至達(dá)到患者攝入量后方停止喂養(yǎng)。

1.2.2.4 治療時(shí)間干預(yù) 針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者,采取治療措施需結(jié)合其康復(fù)進(jìn)程及吞咽功能實(shí)施指導(dǎo),使用縮短觸發(fā)吞咽與食團(tuán)延遲時(shí)間的硝苯地平時(shí),需在8:30～9:30。如使用抑制唾液分泌藥物安坦時(shí),則應(yīng)在20:30～21:30。護(hù)理人員強(qiáng)化患者治療時(shí)間的干預(yù),可有效改善其吞咽功能。

1.2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間干預(yù) 由于腦卒中發(fā)病前2個(gè)月視為最佳恢復(fù)期,護(hù)理人員需詳細(xì)講解吞咽障礙相關(guān)知識(shí)及作用效果,并結(jié)合患者的恢復(fù)情況制訂針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間,如舌體運(yùn)動(dòng)(將舌頭伸出,進(jìn)行左右搖晃,再將舌尖舔上下口唇,每次>3 min)設(shè)置為8:00～9:00,吞咽反射運(yùn)動(dòng)(護(hù)理人員使用冰冷的棉簽輕緩刺激咽喉部位,寒冷可加強(qiáng)咽喉的吞咽活動(dòng))設(shè)置為14:00～16:00,將呼吸鍛煉(患者緊閉口唇,經(jīng)鼻子深吸氣,再經(jīng)口部形成口哨狀呼氣)設(shè)置為19:00～21:00。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況:包括誤吸(常表現(xiàn)為劇烈咳嗽、伴隨憋悶、呼吸困難、反復(fù)呼吸形態(tài)等癥狀)、吸入性肺炎(臨床癥狀為咳嗽、氣促及發(fā)熱,部分嚴(yán)重者可發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭、呼吸困難及神志不清等)及急性呼吸衰竭(患者多起病急,以呼吸困難、發(fā)紺、頭痛常見,還可表現(xiàn)為焦慮、躁狂、昏迷等)。②營養(yǎng)指標(biāo):于出院前5 d、出院后30 d由護(hù)理人員采用溴甲酚綠法(通過在pH 4.2的緩沖液中,與白蛋白結(jié)合成復(fù)合物,溶液由黃色變成藍(lán)綠色,在628 nm波長時(shí)吸光度與白蛋白濃度呈正相關(guān),經(jīng)與同樣處理的白蛋白標(biāo)準(zhǔn)液比價(jià))檢測兩組營養(yǎng)指標(biāo)。包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(HSA)。③吞咽功能:于出院前5 d、出院后30 d采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表分為意識(shí)、頭與軀干、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽8項(xiàng)測評(píng)維度,每項(xiàng)維度各包含10個(gè)題目,采取10分值,分?jǐn)?shù)越高證明吞咽功能恢復(fù)效果越佳。量表的Cronbach′s α為0.863,量表重測信度為0.852,信效度較好[5]。④生存質(zhì)量:于出院前5 d、出院后30 d 護(hù)理人員使用吞咽生存質(zhì)量狀況量表(SWAL-QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包含心理健康、語言交流、社會(huì)功能、進(jìn)食恐懼、食物選擇、吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食意愿8個(gè)條目,每個(gè)條目分為10個(gè)級(jí)別,滿分50分,分?jǐn)?shù)越高證明生存質(zhì)量越佳。量表的Cronbach′s α為0.876,分半系數(shù)為0.875,信效度較好[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時(shí)間營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組不同時(shí)間SSA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間SSA評(píng)分比較(分,

2.4 兩組不同時(shí)間SWAL-QOL評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間SWAL-QOL評(píng)分比較(分,

3 討論

吞咽障礙是由雙側(cè)大腦皮質(zhì)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損,或吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損害引起,導(dǎo)致真性球麻痹,為腦卒中后常見并發(fā)癥之一。現(xiàn)階段,我國治療吞咽障礙以神經(jīng)肌肉低頻電刺激理療為主,通過利用50 Hz低頻電流,對(duì)特定肌肉組織進(jìn)行刺激,使之發(fā)生痙攣或收縮,進(jìn)而達(dá)到改善吞咽功能的目的[7]。因此,需采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施,以最大程度促進(jìn)患者康復(fù)。時(shí)間康復(fù)干預(yù)則遵循機(jī)體生物節(jié)律、疾病康復(fù)、好轉(zhuǎn)的相關(guān)性及規(guī)律性,從而在規(guī)定時(shí)間區(qū)域內(nèi),實(shí)施心理、生理及康復(fù)訓(xùn)練等照護(hù)工作[8]。

本研究結(jié)果顯示,出院后30 d,觀察組SSA、SWAL-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05),表明實(shí)施時(shí)間康復(fù)干預(yù)可改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量。分析其原因:該干預(yù)模式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào),在合適的時(shí)間給予吞咽障礙患者供應(yīng)與強(qiáng)度匹配的康復(fù)鍛煉與臨床預(yù)后干預(yù)服務(wù)。入院初,護(hù)理人員對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行綜合性評(píng)估,根據(jù)其病程進(jìn)展制訂相應(yīng)的干預(yù)措施,為其詳細(xì)講解治療的意義及作用,使患者能夠清晰認(rèn)知到康復(fù)護(hù)理的意義和作用,重視疾病[9]。針對(duì)預(yù)后干預(yù)方案中不同時(shí)間點(diǎn)分別給予飲食指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練,飲食安全指導(dǎo)能夠在幫助患者獲取自身所需營養(yǎng)需求、平衡機(jī)體代謝的同時(shí)改善血管脂肪堆積,優(yōu)化血流動(dòng)力,從而提升機(jī)體條件。護(hù)理人員結(jié)合患者吞咽功能制訂針對(duì)性的功能鍛煉,促使患者口、腭、舌,喉肌群得到鍛煉,可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng),提高吞咽反射的靈活性,改善攝食和吞咽能力,幫助患者盡早建立良好的吞咽反射,減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高生活質(zhì)量[10]。

誤吸是腦梗死吞咽功能障礙常見的并發(fā)癥之一,由于食道下括約肌關(guān)閉不嚴(yán),劇烈咳嗽使腹內(nèi)壓、胃容量增高,胃內(nèi)容物會(huì)經(jīng)食道逆流至咽喉會(huì)厭腔,進(jìn)而流入氣管內(nèi),對(duì)其預(yù)后治療及護(hù)理均產(chǎn)生不利影響。因此,在護(hù)理過程中對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉是降低誤吸發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生與營養(yǎng)指標(biāo)的改善有著直接影響,而營養(yǎng)指標(biāo)代表著飲食護(hù)理措施和治療效果的有效程度。姜吉文等[11]研究結(jié)果顯示,實(shí)施時(shí)間康復(fù)干預(yù)能夠有效減少由腦卒中吞咽功能障礙造成的并發(fā)癥,改善營養(yǎng)指標(biāo),護(hù)理人員通過綜合性評(píng)估患者吞咽功能及機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),明確其具體情況,給予不同時(shí)間階段的針對(duì)性飲食指導(dǎo),將勻膳食緩慢注入患者機(jī)體,保證機(jī)體營養(yǎng)均衡,并在此基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者正確舒適的體位及吞咽訓(xùn)練,使其能夠正確認(rèn)知疾病,幫助患者樹立起恢復(fù)健康的信心,提高救護(hù)效果[12]。同時(shí)護(hù)理人員定期進(jìn)行口腔護(hù)理,及時(shí)使用氯已定漱口液濕潤棉球幫助患者清除口腔殘留物,降低感染風(fēng)險(xiǎn),將誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

綜上所述,時(shí)間康復(fù)干預(yù)在吞咽障礙護(hù)理中發(fā)揮重要作用。相較于常規(guī)護(hù)理模式,時(shí)間康復(fù)干預(yù)對(duì)患者臨床指標(biāo)的改善效果更為顯著,患者的營養(yǎng)指標(biāo)、吞咽功能均得到改善。時(shí)間康復(fù)干預(yù)的實(shí)施能降低患者誤吸、吸入性肺炎及急性呼吸衰竭的發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。