崔寅玲 鄭淳之 于詠梅 劉 紅

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患者,女,31歲。因“手掌足部紅斑鱗屑伴瘙癢10年”就診于我院,患者10年前開(kāi)始雙側(cè)手掌及足底皮膚出現(xiàn)紅斑脫屑伴瘙癢,外院診斷為“濕疹”,外用糖皮質(zhì)激素藥膏,效果不佳,后行皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡診斷為“掌跖銀屑病”(圖1a、1b);啟用司庫(kù)奇尤單抗皮下注射治療,方案為前5周300 mg每周1次皮下注射,第6周及以后每月300 mg皮下注射,注射6次后皮疹消退,患者自行停用司庫(kù)奇尤單抗,半年后復(fù)發(fā)。外院門診再次評(píng)估病情,再次規(guī)律注射司庫(kù)奇尤單抗,方案同前,治療10次,效果欠佳。

圖1 1a：亮紅色背景,彌漫分布的白色鱗屑,刮除鱗屑可見(jiàn)點(diǎn)狀出血,周邊可見(jiàn)分布一致的點(diǎn)狀、小球狀血管,可見(jiàn)發(fā)夾樣血管;1b：角化過(guò)度,角化不全,表皮不規(guī)則增厚,真皮淺層血管扭曲擴(kuò)張;1c：托法替布治療前雙手見(jiàn)紅斑脫屑;1d：托法替布治療3周后皮損大部分消退;1e：托法替布治療5個(gè)月后皮損完全消退

本次就診查體： 雙側(cè)手掌及足底皮膚散在大小不一紅斑,邊緣環(huán)狀脫屑。下肢皮膚散在紅色斑塊,覆少許鱗屑(圖1c)。

輔助檢查： 血常規(guī)、肝腎功、凝血、感染性抗體、TB-IGRA 未見(jiàn)異常。

診斷：掌跖銀屑病。

在排除活動(dòng)性結(jié)核、嚴(yán)重感染及惡性腫瘤后,予以充分溝通、簽署知情同意書,給予托法替布5 mg每日2次口服治療?；颊咴谑褂猛蟹ㄌ娌家恢芎?瘙癢明顯減輕,紅斑逐漸變暗,鱗屑變薄,3周后皮損大部分消退(圖1d)?；颊咴谑褂猛蟹ㄌ娌?個(gè)月后紅斑鱗屑完全消退,但仍間斷出現(xiàn)瘙癢癥狀;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將托法替布減量為5 mg每日1次,現(xiàn)隨訪5個(gè)月,患者雙側(cè)手掌無(wú)皮損(圖1e)。患者無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呖诜幬镆缽男院?治療期間血常規(guī)、肝腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常,無(wú)帶狀皰疹及機(jī)會(huì)性感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

討論掌跖銀屑病又名非膿皰性掌跖銀屑病 (non-pustular palmoplantar psoriasis,NPPP),是一種少見(jiàn)的銀屑病亞型,患者在手掌和/或腳掌上具有銀屑病的紅斑和鱗屑斑塊,而不存在膿皰或沒(méi)有膿皰史,可與其他部位皮損同時(shí)發(fā)生,也可單獨(dú)發(fā)病,單獨(dú)發(fā)病時(shí)因臨床癥狀不典型易被誤診,臨床表現(xiàn)為掌跖點(diǎn)滴狀角化性皮損,上覆白色或灰白色鱗屑,或?yàn)榇笮〔灰弧⑦吘壡宄拿撔夹該p害,常有皸裂,亦可表現(xiàn)為彌漫性掌跖紅斑角化癥,該病主要應(yīng)與掌跖膿皰性銀屑病(palmoplantar pustular psoriasis, PPPP)相鑒別[1］。與無(wú)手掌和足部受累的中至重度斑塊型銀屑病相比,雖然手掌和腳底的表面積占總體表面積(BSA)不到5%,但NPPP患者的生活質(zhì)量受損更大,皮膚病的生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評(píng)分更高[1］。

2022年Wang等[2］表示,與尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris,PV)和PPPP相比,通過(guò)RNA測(cè)序和轉(zhuǎn)錄分析發(fā)現(xiàn)NPPP患者中IFN-γ通路激活增強(qiáng),血清分析檢測(cè)中輔助T細(xì)胞1型(Th1)、IFN-γ誘導(dǎo)的趨化因子濃度較高。

局部用藥和光療往往無(wú)法改善NPPP的病情[3］,而靶向TNF-α、IL-23和IL-17 A的生物制劑對(duì)難治性的NPPP患者展現(xiàn)出良好的效果[4］。司庫(kù)奇尤單抗是一種完全人源單克隆抗體,可選擇性中和IL-17A,治療NPPP安全有效[5］。在一項(xiàng)[6］納入205例中重度NPPP患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),約60%用司庫(kù)奇尤單抗300 mg治療的患者在2～5年內(nèi),能夠?qū)崿F(xiàn)皮損基本清除。然而,它在一些患者有療效衰減、劑量依賴現(xiàn)象及不能耐受的現(xiàn)象。因此,掌跖銀屑病需要新的治療方案。

托法替布作為小分子靶向藥物,是第一個(gè)用于臨床治療的JAK抑制劑,也是研究報(bào)道的針對(duì)銀屑病療效最顯著的JAK抑制劑[7］。IL-23是銀屑病發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵部分,可激活T細(xì)胞分化輔助(Th)17細(xì)胞,從而誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。IL-23受體依賴于JAK2和TYK2的異二聚體進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),托法替布可抑制JAK1、JAK2、JAK3和TYK2的信號(hào)傳導(dǎo)[8］,而其他JAK抑制劑如阿布昔替尼、巴瑞替尼對(duì)JAK2和/或TYK2的抑制作用有限,這解釋了為何托法替布治療銀屑病療效更佳。此外托法替布通過(guò)阻礙JAK-STAT信號(hào)通路,抑制細(xì)胞因子IFN-γ的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)對(duì)于抑制IL-17A具有協(xié)同作用[2］。

托法替布能夠在多個(gè)層面影響炎癥的進(jìn)展,國(guó)外已經(jīng)批準(zhǔn)其用于治療銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎[9］。托法替布可以快速有效的改善掌跖部的皮損,Xu等[10］發(fā)表的病例系列表明,6例難治性PPPP的患者既往系統(tǒng)治療效果不佳(分別使用過(guò)阿維A、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤),但在使用托法替布在4周后掌跖膿皰型銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PPPASI)減少了50%以上,其中3例患者的PPPASI減少了80%以上。國(guó)外報(bào)道了一例用托法替布治療合并其他部位皮損的掌跖銀屑病患者[11］,應(yīng)用烏司奴單抗、司庫(kù)奇尤單抗控制效果不佳,但在使用托法替布5天后,手掌部皮損基本清除。但類似病例在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

本例患者使用托法替布治療后1周瘙癢明顯減輕,2周后紅斑鱗屑顯著改善。這提示托法替布對(duì)于難治性掌跖銀屑病是潛在的良好治療方案,后續(xù)仍需大樣本數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。