夏小樂(lè) 鄧添華 蔣 強(qiáng) 魏建軍 盧美璇

漢中市疾病預(yù)防控制中心,陜西漢中,723000

麻風(fēng)是麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病,主要侵犯皮膚和周?chē)窠?jīng)[1］。地處陜西省西南部的漢中市,北依秦嶺,南屏巴山,中為漢中盆地,總面積2.7246 萬(wàn)平方公里。轄9縣2區(qū),2022年末常駐人口344.9304萬(wàn)。年平均氣溫14.3℃,年降水量800～1000毫米,兼有北暖溫帶和亞熱帶地理氣候特點(diǎn)。特殊的地理環(huán)境與溫和濕潤(rùn)的氣候,為麻風(fēng)流行提供了條件。從解放初到2022年底,全市累計(jì)確診病人數(shù)達(dá)8239例(其中累計(jì)復(fù)發(fā)515例)。1959年年底現(xiàn)癥患者2591例,患病率高達(dá)111.76/105。國(guó)家和當(dāng)?shù)卣叨戎匾暆h中市麻風(fēng)疫情,全力防控,麻風(fēng)患病率明顯下降,1989年全市麻風(fēng)患病率下降到10/105以下的低流行區(qū)水平,1990年以后維持在5/105以下的國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)[2］。近年來(lái)麻風(fēng)發(fā)病人數(shù)進(jìn)一步減少,原有的防控模式已經(jīng)不能適應(yīng)目前的流行趨勢(shì),為探討現(xiàn)階段麻風(fēng)的流行規(guī)律,我們對(duì)漢中市2010-2022年麻風(fēng)流行情況進(jìn)行了分析,為今后制定新的麻風(fēng)防控策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 為2010-2022年漢中市11縣區(qū)疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告的麻風(fēng)病例資料,來(lái)源于全國(guó)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(Lepmis)中漢中市的數(shù)據(jù)庫(kù)。人口數(shù)據(jù)來(lái)源于漢中市統(tǒng)計(jì)局。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 麻風(fēng)新發(fā)、復(fù)發(fā)病例,多菌型、少菌型病例以《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》WS291-2008和WS291-2018進(jìn)行診斷。傷殘等級(jí)以WS291-2008和WS291-2018標(biāo)準(zhǔn)附錄E中表E.3“麻風(fēng)病殘疾分級(jí)法(WHO,1997)”進(jìn)行等級(jí)劃分,劃分為三級(jí)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,多組計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析(ANOVA),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行趨勢(shì) 2010-2022年13年間,漢中市共發(fā)現(xiàn)新發(fā)、復(fù)發(fā)麻風(fēng)病例88例。年平均患病率0.86/105,年平均發(fā)現(xiàn)率0.20/105;其中新發(fā)79例,年平均新發(fā)率0.18/105;復(fù)發(fā)9例,年平均復(fù)發(fā)率0.02/105。年發(fā)現(xiàn)率從2010年的0.37/105下降到2022年的0.12/105,降幅67.57%;年新發(fā)率從2010年的0.31/105下降到2022年的0.09/105,降幅70.97%;而同期的患病率從2010年的1.55/105下降到2022年的0.55/105,降幅64.52%。見(jiàn)表1。

表1 漢中市2010-2022年麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)及年底現(xiàn)癥情況

2.2 新發(fā)病例情況

2.2.1 新發(fā)病例時(shí)間分布 2010-2022年新發(fā)79例麻風(fēng)病例。其中,2010年新發(fā)11例,新發(fā)率最高,0.31/105;其余呈逐年下降趨勢(shì);2014年稍微有所反彈,新發(fā)10例,新發(fā)率0.29/105;2020年和2022年新發(fā)率最低,0.09/105。2010年年底現(xiàn)癥病例55例,患病率最高,1.55/105;2010年以后現(xiàn)癥病例和患病率呈逐年下降趨勢(shì),2022年年底患病率最低,0.55/105。見(jiàn)圖1。

圖1 2010-2022年漢中市麻風(fēng)流行趨勢(shì)

2.2.2 新發(fā)病例地區(qū)分布 漢中市2010-2022年間新診斷麻風(fēng)病例79例。11縣區(qū)均有新發(fā)病例,分別為洋縣和寧強(qiáng)縣各13例(各占16.46%)、城固縣和勉縣各12例(各占15.19%)、西鄉(xiāng)縣8例(10.13%)、漢臺(tái)區(qū)7例(8.86%)、南鄭區(qū)和略陽(yáng)縣各5例(各占6.33%)、鎮(zhèn)巴縣2例(2.53%)、留壩縣和佛坪縣各1例(各占1.27%)。

2.2.3 新發(fā)病例人群分布 新發(fā)79例麻風(fēng)病例中,男57例,女22例,男女比為2.59∶1,男女性別差異顯著(F=53.823,P<0.01);確診時(shí)年齡最小18歲,最大76歲,平均確診年齡(47.94±13.12)歲。年齡分布情況：18～30歲9例(11.39%),31～40歲12例(15.19%),41～50歲27例(34.18%),51～60歲16例(20.25%),61～76歲15例(18.99%)。職業(yè)分布情況：農(nóng)民67例(84.81%),學(xué)生3例(3.80%)、工人3例(3.80%)、民工2例(2.53%)、干部1例(1.27%)、無(wú)業(yè)3例(3.80%)。均為漢族。

2.2.4 新發(fā)病例型別分布和畸殘情況 新發(fā)79例麻風(fēng)病例中,多菌型(MB)77例(97.47%),少菌型(PB)2例(2.53%),MB∶PB為38.5∶1,多菌型和少菌型病例占比差異顯著(F=12.028,P<0.01);男性多菌型55例(96.50%),少菌型2例(3.50%);女性多菌型22例(100.00%),無(wú)少菌型病例。新發(fā)病例中,2級(jí)畸殘32例,2級(jí)畸殘比40.51%。32例2級(jí)畸殘病例中,多菌型31例,少菌型1例。見(jiàn)表2。

表2 漢中市2010-2022年新發(fā)麻風(fēng)病例型比和性別比及畸殘情況 例

2.2.5 新發(fā)病例診斷延遲情況 79例新發(fā)病例中,新確診病例延遲期最長(zhǎng)達(dá)421個(gè)月,最短2個(gè)月,平均延遲期65.73個(gè)月。其中延遲在24個(gè)月內(nèi)者25例(31.65%),25～48個(gè)月者21例(26.58%),49～72個(gè)月者15例(18.99%),73～96個(gè)月者8例(10.13%),97～421個(gè)月者10例(12.66%)。

2.2.6 新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)方式和傳染來(lái)源 79例新發(fā)病例中,皮膚科就診發(fā)現(xiàn)者38例(48.10%)、自報(bào)和他報(bào)27例(34.18%),線索調(diào)查12例(15.19%),癥狀監(jiān)測(cè)1例(1.27%),其他方式發(fā)現(xiàn)1例(1.27%)。傳染來(lái)源不明者50例(63.29%),家庭內(nèi)傳染者23例(29.11%),傳染來(lái)源于家外者6例(7.59%)。

3 討論

麻風(fēng)是一種由麻風(fēng)分枝桿菌感染易感個(gè)體后選擇性侵犯皮膚和外周神經(jīng),晚期可致殘的慢性傳染病[3］。從漢中市2010-2022年麻風(fēng)病例分析結(jié)果看,漢中市麻風(fēng)整體處于低流行狀態(tài),發(fā)病率和患病率呈逐年下降趨勢(shì),與陜西省的整個(gè)流行趨勢(shì)相同[4,5］。漢中市麻風(fēng)年發(fā)現(xiàn)率由2010年的0.37/105下降至2022年的0.09/105;年患病率從2010年的1.55/105下降到2022年的0.55/105。發(fā)現(xiàn)率和患病率明顯下降,表明我市麻風(fēng)防控工作得力,效果良好。但我市的年發(fā)現(xiàn)率和患病率均高于同期陜西省的整體年發(fā)現(xiàn)率和患病率[6］。提示漢中市麻風(fēng)在整體低流行狀態(tài)下的陜西省內(nèi)仍屬于高發(fā)地區(qū),應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)麻風(fēng)的防控、不能松懈。

從地域分布來(lái)看,雖然2010-2022年漢中市麻風(fēng)處于低流行水平,但地域分布不均勻,新發(fā)現(xiàn)病例主要集中在洋縣、寧強(qiáng)、勉縣、城固4個(gè)麻風(fēng)歷史高發(fā)縣,4個(gè)縣發(fā)病人數(shù)占全市11個(gè)縣區(qū)新發(fā)病例總數(shù)的63.29%,可能與這些縣區(qū)歷史累計(jì)發(fā)病人數(shù)多,傳染源基數(shù)大有密切關(guān)系。此外,漢中市位于陜西省南部,緊鄰四川省,多山,氣候溫和濕潤(rùn),地理和氣候特點(diǎn)與四川相似。四川省為全國(guó)麻風(fēng)高發(fā)地區(qū),2011-2015年平均患病率1.297/105[7］,高于漢中市近十年平均患病率0.86/105,明顯高于陜西省近十年平均患病率0.305/105[4］。2020年底,四川省現(xiàn)癥病例276例,患病率0.033‰;陜西省現(xiàn)癥病例53例,患病率0.14/105[5］;漢中市現(xiàn)癥病例21例,患病率0.61/105。同時(shí)期四川省的患病率明顯高于漢中市和陜西省的整體患病率,而同時(shí)期漢中市的現(xiàn)癥病人數(shù)占整個(gè)陜西省39.62%,患病率明顯高于陜西省整體的患病率。漢中市毗鄰四川,目前麻風(fēng)仍然流行,可能與四川麻風(fēng)流行有一定關(guān)系。

2010-2022年新發(fā)現(xiàn)病例中男女之比平均為2.59∶1,與本省王耀斐等報(bào)道的男女之比2.71∶1[8］、張金玲等報(bào)道的男女比例2.68∶1[9］和劉軍等報(bào)道的2.44∶1[6］基本一致。男、女性別差異顯著(F=12.028,P<0.01),可能與男性大多為體力勞動(dòng)者,社會(huì)活動(dòng)范圍大,皮膚在外暴露多,受物理?yè)p傷和紫外線照射時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。新發(fā)病例中農(nóng)民占84.81%,與農(nóng)民基數(shù)大,生活貧困,衛(wèi)生條件差,醫(yī)療資源相對(duì)貧乏有關(guān),以后應(yīng)加強(qiáng)這部分人群的麻風(fēng)健康教育工作[10］。新發(fā)病例年齡分布在18～76歲之間,平均發(fā)病年齡(47.94±13.12)歲。未發(fā)現(xiàn)15歲以下少年兒童病例,與2002版《麻風(fēng)防治手冊(cè)》所述“在麻風(fēng)流行得到控制的低流行區(qū),發(fā)病年齡高峰上移,通常在40歲以上”相一致[11］,也間接證明漢中市麻風(fēng)處于較低流行水平,同時(shí)也與低流行條件下病例發(fā)現(xiàn)難度大有關(guān)。

從病例分型來(lái)看,新發(fā)現(xiàn)病例以多菌型為主,臨床多菌型占比97.47%,少菌型占比2.53%,MB∶PB為38.5∶1,多菌型和少菌型病例占比差異顯著(F=12.028,P<0.01)。提示這些病例的潛在傳染性強(qiáng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療病人非常重要。新發(fā)病例平均延遲期65.73個(gè)月,高于陜西省平均延遲期62個(gè)月[12］,也高于廣東、廣西、甘肅等地區(qū)[13-15］。提示我市麻風(fēng)早期發(fā)現(xiàn)率較低,應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn),提高麻風(fēng)的診斷水平。新發(fā)病例畸殘比是指某年(階段)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)(僅指初發(fā))病例中有2級(jí)畸殘病例所占的百分比[2］。我市平均2級(jí)畸殘比40.51%,高于陜西省2011-2020年新發(fā)麻風(fēng)2級(jí)畸殘比(37.31%)[6］,高于2010年全國(guó)新發(fā)麻風(fēng)2級(jí)畸殘比(22.5%)[16］。我市畸殘比高與我市診斷延遲期較長(zhǎng)、多菌型占比較高有關(guān)。2級(jí)畸殘病例中多菌型病例占比96.88%,提示多菌型病例更容易致殘。診斷延遲期和畸殘比是衡量一個(gè)地區(qū)麻風(fēng)防治水平的重要指標(biāo)。漢中市這兩項(xiàng)指標(biāo)均高于陜西省和其他部分省市,今后如何提高麻風(fēng)早期發(fā)現(xiàn)能力是我市麻風(fēng)防控工作的重點(diǎn)。

從發(fā)現(xiàn)方式來(lái)看,皮膚科就診為主要發(fā)現(xiàn)方式(占48.10%)、其次為自報(bào)和他報(bào)(占34.18%),線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)12例(占15.19%),癥狀監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)僅1例(占1.27%)。2019年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心麻風(fēng)病控制中心下發(fā)了《全國(guó)麻風(fēng)病癥狀監(jiān)測(cè)方案》以進(jìn)一步早期發(fā)現(xiàn)病例,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻風(fēng)的認(rèn)識(shí)和警惕性,減少麻風(fēng)的漏診。我市從2019年開(kāi)始開(kāi)展麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)工作,主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病例,但是4年來(lái)通過(guò)癥狀監(jiān)測(cè)僅發(fā)現(xiàn)1例病人。分析原因,我市癥狀監(jiān)測(cè)工作大部分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展,從本次分析的2010-2022年漢中市的麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)情況看主要以皮膚科就診發(fā)現(xiàn)(48.1%),目前漢中市的大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有皮膚病執(zhí)業(yè)醫(yī)師,更無(wú)專門(mén)的皮膚病科室,其他科室的醫(yī)生很難診斷患者是否有麻風(fēng),有癥狀的患者基本去了縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院皮膚科就診。所以我們以后的麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)點(diǎn)盡量設(shè)在縣級(jí)和市級(jí)有皮膚科的醫(yī)院,同時(shí)擴(kuò)大麻風(fēng)防治知識(shí)培訓(xùn)范圍,對(duì)所有基層衛(wèi)生人員開(kāi)展培訓(xùn),提高他們的麻風(fēng)診療意識(shí)。并進(jìn)行報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì),提高發(fā)現(xiàn)病例的積極性。

從傳染源來(lái)看,傳染來(lái)源不明居多,達(dá)63.29%,反應(yīng)了麻風(fēng)監(jiān)測(cè)的困難,在勞務(wù)輸出較多的漢中市,隨著外出務(wù)工人員的不斷增加,人員流動(dòng)性的逐步加大,大規(guī)模的普查和線索調(diào)查已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前的情況,促進(jìn)患者的自報(bào)和門(mén)診檢查是麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)的主流和方向。家庭內(nèi)傳染者占29.11%,提示麻風(fēng)病人家庭內(nèi)成員和密切接觸者仍是今后早期發(fā)現(xiàn)病人的重點(diǎn)。

綜上所述,漢中市麻風(fēng)疫情總體呈下降趨勢(shì),目前處于低流行狀態(tài)。主要集中在洋縣、寧強(qiáng)、勉縣、城固4個(gè)歷史高發(fā)縣。以中年男性、農(nóng)民、多菌型為主。皮膚科就診和自報(bào)、他報(bào)為主要發(fā)現(xiàn)方式。大部分傳染來(lái)源不明,少部分為家庭內(nèi)傳播。防控形勢(shì)不容樂(lè)觀,后期應(yīng)在重點(diǎn)縣區(qū)加強(qiáng)麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化病例發(fā)現(xiàn)工作, 通過(guò)多種形式加大宣傳、培訓(xùn)力度,提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人能力,實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)病例、規(guī)范治療、減少畸殘,消除麻風(fēng)危害的防控目標(biāo)。