胡名玉 徐薇薇 周朋朋 唐俊婷

昆明市昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科,云南昆明,650032

臨床資料患者,女,66歲。因四肢、臀部斑塊、結節(jié)伴痛2年余,再發(fā)2個月來診。2年余前患者無明顯誘因雙足踝關節(jié)周圍出現(xiàn)瘀斑、斑丘疹、結節(jié)、斑塊,初期質軟,逐漸變硬,伴燒灼感。期間出現(xiàn)眼部疼痛、視物模糊等癥狀,3個月后雙膝關節(jié)、雙側臀部逐漸出現(xiàn)暗紅斑、結節(jié)、潰瘍伴針刺樣疼痛,患者未予重視。5個月后雙手指間關節(jié)、掌跖關節(jié)、肘關節(jié)伸側出現(xiàn)瘀斑、丘疹、結節(jié)、潰瘍,伴皮疹處疼痛,同時出現(xiàn)關節(jié)痛和腹痛,于當地醫(yī)院就診,診斷“血管炎”,予“甲潑尼龍40 mg每日1次”及外用藥(具體不詳)等治療,1個月后上述皮疹好轉,患者自動停藥。2個月前患者四肢關節(jié)及臀部無明顯誘因再次出現(xiàn)對稱性瘀斑、紫紅色丘疹、結節(jié)、斑塊,部分可見破潰,無分泌物滲出,皮損處感明顯疼痛,呈陣發(fā)性刺痛,四肢關節(jié)周圍出現(xiàn)明顯疼痛,并出現(xiàn)臍周隱痛,可自行緩解,無惡心、嘔吐、腹脹等不適。病程中無發(fā)熱,體重無減輕,無晨僵,無活動障礙、無感覺障礙及神經粗大等不適,大小便正常。

患者2年前診斷“右眼角膜潰瘍”未治療。

體格檢查：一般情況可,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清語明,自主體位,查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形,咽無充血,雙扁桃體無腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大;雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音;心率65次/分,律齊,未聞及病理性雜音;腹軟,臍周壓痛,無反跳痛、腹肌緊張、板狀腹,肝脾未觸及;四肢關節(jié)無活動受限、畸形,肘關節(jié)、膝關節(jié)壓痛(+);肛門外生殖器未檢。皮膚科檢查：雙踝、膝、肘關節(jié)伸側、雙手掌指關節(jié)、指間關節(jié)伸側以及雙側臀部散在或密集分布對稱性花生至雞蛋大小不規(guī)則瘀斑、色素沉著斑,部分瘀斑基礎上可見散在豌豆至蠶豆大小黑紫色硬結節(jié)以及斑塊,伴壓痛,部分結節(jié)見潰瘍以及結痂(圖1)。

圖1 1a：臀部、大腿瘀斑、色素沉著斑;1b：雙膝關節(jié)瘀斑、結節(jié)、潰瘍、色素沉著斑;1c：雙手掌指關節(jié)、指間關節(jié)伸側結節(jié)、斑塊、潰瘍;1d：踝關節(jié)伸側結節(jié)、色素沉著斑

實驗室檢查：三大常規(guī)、凝血功能、HIV+梅毒、補體、抗核抗體、ANCA未見異常。糞便潛血：隱血實驗陽性(+),12項細胞因子聯(lián)合檢測：白介素-1B 13.39 pg/mL,類風濕相關抗體6項：類風濕因子IgA 251.61 U/mL,類風濕因子IgG 130.88 U/mL,類風濕因子IgM 210.92 U/mL。踝關節(jié)X線：左踝關節(jié)退行性病變;雙手掌關節(jié)X線：(1)雙手上述骨質改變;(2)雙側尺骨正向變異。雙手關節(jié)超聲：雙手近端指關節(jié)骨質增生,骨贅形成, 雙腕關節(jié)骨質增生。眼前段照相示：右眼邊緣角膜潰瘍(圖2a)。胸部CT提示：肺間質纖維化(圖2b),腹部CT+增強：肝臟多發(fā)小囊腫;雙腎小囊腫。

圖2 2a：右眼前段照相示右眼邊緣角膜潰瘍;2b：胸部CT示肺間質纖維化

組織病理示：表皮角化過度,真皮全層可見彌漫中性粒細胞浸潤,可見核塵、核碎及大量紅細胞外溢,血管管壁增厚,部分區(qū)域可疑纖維素樣變性,真皮中、深部膠原纖維增生(圖3)

圖3 3a：表皮角化過度,真皮全層可見彌漫中性粒細胞浸潤(HE,×100);3b：血管管壁增厚,部分區(qū)域纖維素樣變性,可見核塵、核碎、大量紅細胞外溢,真皮中、深部可見膠原纖維增生(HE,×200)

結合臨床及組織病理特點,診斷為持久性隆起性紅斑合并多系統(tǒng)損害。治療：予甲潑尼龍(40 mg,靜脈滴注,1次/d);調節(jié)免疫：羥氯喹(100 mg,口服,2次/d);抗血小板聚集：雙密噠莫(50 mg,口服,2次/d);外用藥物：鹵米松乳膏(2次/d)等治療。7天后結節(jié)、斑塊較前變平、顏色變暗,腹痛、關節(jié)疼痛明顯好轉出院,出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍32 mg/d,每兩周減2片,減至8 mg后維持治療;羥氯喹(100 mg,口服,2次/d),2個月后隨訪,未復發(fā)。

討論持久性隆起性紅斑(erythema elevatum diutinum,EED) 是一種慢性復發(fā)性疾病,是皮膚變應性血管炎的一個亞型。其特點是四肢伸側多發(fā)性持久性、對稱性暗紅色的丘疹、纖維化斑塊與結節(jié),常見于成年男性[1］,本病病理表現(xiàn)為慢性伴纖維化的白細胞碎裂性血管炎[2］。本例患者病程長,主要表現(xiàn)為四肢大關節(jié)及掌指關節(jié)伸側及臀部斑塊、結節(jié)、潰瘍,伴痛,結合臨床資料以及病理結果,符合持久性隆起性紅斑。易誤診為壞疽性膿皮病、白塞氏病、Sweet綜合征等,臨床上應注意鑒別。持久性隆起性紅斑常合并幾種全身性疾病,包括血液系統(tǒng)腫瘤、傳染病、自身免疫性疾病、腫瘤和炎癥性疾病等[3,4］。本例患者發(fā)病期間出現(xiàn)腸道炎癥、關節(jié)炎、肺纖維化及眼角膜潰瘍等,提示患者EED合并多個系統(tǒng)損害?；颊唛_始發(fā)病出現(xiàn)視物模糊,診斷為角膜潰瘍。相關報道2例以邊緣性角膜潰瘍(PUK)為先發(fā)癥狀的EED患者, PUK是EED最常見的眼部合并疾病,表現(xiàn)為結膜充血、疼痛、流淚、畏光及視力減退,嚴重者可出現(xiàn)角膜溶解、鞏膜壞死、色素膜炎癥,嚴重影響視力[5］;因此,PUK為先發(fā)癥狀的EED患者早期的眼部檢查對排除該并發(fā)癥尤為重要。本例患者兩次發(fā)病均出現(xiàn)腹痛和關節(jié)痛,在使用糖皮質激素治療后好轉。相關報道EED合并類風濕性關節(jié)炎[6］以及多發(fā)性骨關節(jié)炎等疾病[7］,其可能是EED皮膚微血管中免疫復合物沉積的抗原引起的關節(jié)炎型免疫反應所致,即III型超敏反應[4,8］,因此認為本例患者EED引起關節(jié)炎改變。有多例報道EED患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀,認為EED患者與炎癥性腸病有關[9-11］,本例患者未行胃腸鏡無法明確腸道炎癥性質,但EED患者出現(xiàn)腹痛可能是炎癥性腸病的表現(xiàn)。在病程中發(fā)現(xiàn)肺纖維化改變,是否肺纖維化與EED相關,有相關報道髓過氧化物酶-抗中性粒細胞細胞質抗體陽性的EED患者肺間質纖維化加重[12］,但本例患者中EED是否是引起肺間質纖維化發(fā)生尚未確定?？傊?EED患者可能合并多系統(tǒng)的損害,發(fā)生EED時應高度警惕系統(tǒng)性血管炎改變,需行全身系統(tǒng)檢查,排除系統(tǒng)損害,以便早發(fā)現(xiàn)、早干預,從而改善預后。

EED治療上首選藥物是氨苯砜[13,14］,亦可根據患者情況加用糖皮質激素和免疫制劑[7］。本例患者治療上我們選用了糖皮質激素以及羥氯喹,同時抑制血小板黏附和聚集,加快潰瘍愈合,配合外用藥物治療后,病情好轉,皮疹消退,提示治療有效。