蔣佳紅 高麗娜 顧安康 張 俊 郭海霞

1天津中醫(yī)藥大學研究生院,天津,301617;2天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津,300120

小汗腺汗孔癌是一種起源于汗腺表皮內導管上皮的惡性皮膚附屬器腫瘤,臨床罕見,臨床表現缺乏特異性,現報道3例臨床表現不同的小汗腺汗孔癌。

臨床資料患者1,女,46歲。腰背部棕紅色結節(jié)2年。2年前患者無明顯誘因于腰背部右側發(fā)現一黃豆大小孤立結節(jié),無明顯自覺癥狀,未診治,后皮損漸漸增大、隆起,偶有壓痛,遂就診于我科?；颊呒韧w健。

皮膚科檢查：腰背部右側一約1.8 cm×1.7 cm大小紅褐色斑塊,表面可見棕褐色點,粗糙呈疣狀,邊界清,無糜爛、破潰(圖1a)。組織病理示：表皮變化不明顯,真皮內可見大小不等的瘤細胞團呈巢狀分布。瘤細胞似汗孔樣細胞,體積較小,排列緊密,可見空泡化透明細胞和導管分化,瘤巢內細胞異型性明顯,胞核大而深染、形狀不規(guī)則,呈侵襲性生長,瘤團中偶見片狀壞死(圖1 b、1c)

圖1 1a：腰背部右側紅褐色斑塊;1b：表皮變化不明顯,真皮內可見大小不等的瘤細胞團呈巢狀分布(HE,×20);1c：瘤細胞似汗孔樣細胞,細胞異型性明顯(紅箭頭),空泡化透明細胞(藍箭頭),間質組織條索狀浸潤(黃箭頭)(HE,×200)

患者2,男,80歲。右手掌部息肉樣增生物10余年,迅速增大破潰2個月?；颊?0余年前無明顯誘因右手掌心出現一粟粒大小紅色丘疹,無明顯不適,未予重視,后皮損緩慢增大,并漸呈息肉樣外觀。就診前2個月,無明顯誘因,皮損迅速增大至蠶豆大小,伴表面破潰,少許滲出。當地醫(yī)院抗感染等局部對癥治療無明顯改善,遂來我院就診。既往高血壓病史20余年,規(guī)律服用降壓藥,血壓控制良好,否認其余病史。

皮膚科檢查：右手掌心一粉色半球狀息肉樣增生物,大小約1.5 cm×1.0 cm,表面破潰,可見少許清亮及血性滲出液,增生物根部與基底連接緊密,基底周圍皮膚角化隆起呈堤狀(圖2a)。

圖2 2a：右手掌心粉色半球狀息肉樣增生物;2b：表皮增厚,與表皮相連的腫瘤細胞條索狀向真皮內浸潤性生長(HE,×20);2c：內襯嗜酸性護膜的導管樣結構(紅箭頭)(HE,×200)

組織病理示：表皮增厚,可見與表皮相連的腫瘤細胞條索狀向真皮內浸潤性生長,腫瘤細胞形態(tài)似汗孔樣細胞,體積較棘細胞小,排列緊密,與表皮界限清晰,部分瘤細胞異型性明顯,胞核大而深染、形狀不規(guī)則,部分瘤團中可見片狀細胞壞死、空泡化透明細胞和內襯嗜酸性護膜的導管樣結構,間質疏松水腫(圖2b、2c)。

患者3,女,68歲,右大腿斑塊3年?；颊?年前無明顯誘因于右大腿屈側發(fā)現黃豆大小褐色類圓形腫物,后皮損漸增大,偶伴瘙癢及疼痛,遂就診于我科?；颊哂讜r因疾病發(fā)熱后聾啞。

皮膚科情況：右大腿屈側褐色腫物,大小約5.0 cm×3.5 cm,皮損隆起,表面破潰、出血,邊界清(圖3a、3b)。

圖3 3a、3b：右大腿屈側褐色類圓形腫物;3c：表皮增厚,表皮及真皮內大小不等、界限清晰的瘤團(HE,×40);3d：瘤巨細胞形成(紅箭頭),細胞角化(黃箭頭),空泡化細胞(藍箭頭)(HE,×400);3e：CK5/6(+)(免疫組化,×100);3f：P63(+)(免疫組化,×100);3g：Ki-67 index約30%(免疫組化,×100)

組織病理示：表皮增厚,表皮及真皮內可見大小不等的瘤團,正常表皮與腫瘤團塊之間界限清晰,瘤巢周邊細胞形態(tài)似汗孔樣細胞,中央細胞核大、深染,病理性核分裂象多見,散在瘤巨細胞,瘤巢內可見充分發(fā)育的導管結構及正在形成導管的空泡化細胞。免疫組化：CK5/6(+),P40(+),P63(+),Ki-67 index約30%,P53 index約10%,PAS(-),EMA(-),CEA(-)(圖3c～3g)。

3例患者家族中均無類似病史,體格檢查生命體征平穩(wěn),各系統(tǒng)檢查無異常。結合臨床表現及組織病理3例患者均診斷為小汗腺汗孔癌,行局部皮損擴大切除術,例3聯(lián)合皮下蒂皮瓣修復創(chuàng)面(圖3b),隨訪半年至兩年均未復發(fā)。

討論小汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma,EPC)是一種起源于汗腺表皮內導管上皮的惡性皮膚附屬器官腫瘤,臨床罕見,好發(fā)于頭頸部(39%)和下肢(29%),其次為軀干(17%)[1］。發(fā)病率約為(0.02～0.2)/105/年,僅占所有皮膚惡性腫瘤的0.005%～0.01%,性別間發(fā)病率無明顯差異[2］。本病多見于60歲以上的老年人,年輕患者少有報道,由小汗腺汗孔瘤(eccrine poroma,EP)進展為EPC的8歲兒童是目前已報道的年齡最小患者[3］。

EPC的病因與發(fā)病機制尚不明確,慢性紫外線暴露、免疫抑制是EPC發(fā)生的危險因素。現有研究發(fā)現表皮生長因子受體、腫瘤蛋白p53在EPC中呈高表達,細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A以及絲裂原激活蛋白激酶通路參與EPC的發(fā)生機制[4］。本病可起始即為惡性,或由EP、脂溢性角化病、皮脂腺痣等良性腫物轉化[5,6］。EP惡性轉化平均時間約8.5年,原發(fā)良性皮損短時間內快速生長、瘙癢、自發(fā)潰瘍或多結節(jié)出現提示惡變的風險,在鑒別診斷中需考慮,如患者2。

EPC缺乏特異性臨床表現,可表現為疣狀紅斑、結節(jié)或息肉狀皮損,伴或不伴潰瘍和自發(fā)性出血及不同程度的瘙癢、疼痛,需結合組織病理學檢查進行診斷。其病理診斷依據主要為：①與汗孔瘤相似的腫瘤細胞形態(tài)和增生模式;②瘤細胞侵襲性生長,異型性明顯, 胞核大、深染,形狀不規(guī)則,可形成瘤巨細胞;③瘤團內汗腺分化的導管樣結構。此外,病理改變還包括瘤團局限于表皮或擴展至真皮,可見片狀瘤細胞壞死、廣泛性透明細胞改變,或伴有間質結締組織增生。免疫組化無特異性,可出現上皮膜抗原(EMA)及癌胚抗原(CEA)表達陽性。

目前國內外學者對EPC的輔助檢查有了進一步的認識。頭部EPC超聲表現為低回聲團,邊界清晰,內回聲不均,可見點狀強回聲,彩色多普勒血流成像于腫塊內部及周邊探及較豐富血流信號[7］。皮膚鏡檢查可見多形血管,包括發(fā)夾狀、分枝狀和點狀血管,以及呈圓形-橢圓形粉紅色-白色結構區(qū)和白色-粉色暈圈組合結構,可用于EPC的診斷,但其準確性有待證實。

EPC為低度惡性腫瘤,及早行局部擴大切除術或莫氏顯微外科手術是一線療法。對于發(fā)生在皮膚張力較小的大面積皮損,可選擇適宜的皮瓣,如患者3采用皮下組織蒂皮瓣。本病約有20%出現復發(fā)或轉移,最常見的是區(qū)域淋巴結,遠處轉移包括肺、肝和腦轉移。放療和化療對于預防復發(fā)和轉移效果不佳,但在轉移性EPC病例中,針對EGFR/MAPK通路的靶向治療效果明顯[4］,需大規(guī)模臨床研究進一步驗證其有效性和安全性。