張 婷 曹 煜

1貴州醫(yī)科大學,貴州貴陽,550004;2貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州貴陽,550004

臨床資料患者,女,53歲。因左側頭頂部皮疹2年就診。無明顯癢痛,未重視,未予相關治療,皮疹逐漸增大,自訴期間常擠壓皮疹。否認既往疾病史。

體格檢查：一般情況好,各系統(tǒng)檢查均正常,全身淺表淋巴結未觸及增大。

皮膚科檢查：左側頭頂部見一1.5 cm×1.0 cm大小半球形膚色結節(jié),其上可見毛細血管擴張及薄層白色鱗屑,另可見少許痂殼附著(圖1)。

圖1 結節(jié)上見毛細血管擴張及薄層鱗屑,另可見少許痂殼附著 圖2 真皮層大量異型細胞形成(HE,×400) 圖3 見異型細胞形成大小不一的瘤團,部分瘤團表面有較多色素,瘤團中央血管擴張(HE,×40)

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、大便常規(guī)、尿常規(guī)均正常。初步診斷“毛母細胞瘤”。手術切除皮疹并行組織病理檢查示：角化過度,角化不全,角栓形成,部分表皮缺失,表皮萎縮變薄,真皮淺、中層見異型細胞形成(圖2)的瘤團,瘤團大小不一,部分瘤團表面較多色素,瘤團中央血管擴張(圖3)、充血、紅細胞外滲,血栓形成(圖4),含鐵血黃素沉積(圖5)。考慮惡性黑色素瘤。

圖4 瘤團中央血管擴張、充血、紅細胞外滲,血栓形成(HE,×100) 圖5 瘤團表面見含鐵血黃素沉積(HE,×200)

免疫組化(圖6)示：腫瘤細胞呈Vim(+),HMB45(+),S100(+),SOX10(+),Melan-A(+),CK(-),P63(-),P40(-),CK5/6(-),CK7(-),CK19(-),CK20(-),CgA(-),Syn(灶+),Ki-67(約40%+)。

6a：Vim(+);6b：HMB45(+);6c：見S100(+);6d：見sox10(+);6e：Melan-A(+);6f：Syn(灶+)Ki-67(約40%+)

診斷：結節(jié)型惡性黑色素瘤。

治療：患者拒絕進一步手術治療,表示愿定期隨診。術后PET-CT無相關異常,暫無轉移依據(jù)。

討論本患者因結節(jié)型黑色素瘤的不尋常表現(xiàn)而變得復雜,是一例罕見的結節(jié)型黑色素瘤臨床表現(xiàn)為毛母細胞瘤的病例。

黑色素瘤(melanoma,MM)是一種惡性腫瘤,故臨床中常稱其為惡性黑色素瘤。它來源于黑色素細胞,雖然在所有皮膚癌病例中占比低于10%,但惡性黑色素瘤因侵襲性和高死亡率使其成為最致命的皮膚癌類型[1］。近年來,黑色素瘤在我國及美國、加拿大、澳大利亞等國家發(fā)病率均呈增長趨勢[2,3］。目前關于其發(fā)病機制,認為可能涉及漸進的基因突變過程,如：①黑素細胞增殖、分化、死亡的改變;②紫外線照射[3］。我國《黑色素瘤病理診斷臨床實踐指南(2021版)》提到皮膚黑色素瘤最常見的4種組織學類型為肢端雀斑型、惡性雀斑型、表淺播散型和結節(jié)型;少見組織學類型包含促結締組織增生性黑色素瘤、起源于藍痣的黑色素瘤等[4］。在大規(guī)模分析中顯示,中國人群黑色素瘤更容易發(fā)生肢端,即肢端雀斑型[5,6］。

結節(jié)型黑色素瘤(nodular melanoma,NM)指垂直生長期皮膚黑色素瘤,周邊不伴有典型水平生長期或原位黑色素瘤成分。換句話說,其生長方式呈顯著垂直性、徑向生長不明顯。多見于歐洲人群[7］,可發(fā)生在任何年齡身體任何部位,大多數(shù)皮疹含色素,但也可以完全無色素呈膚色或粉紅色丘疹、結節(jié)[8］。組織學上表現(xiàn)為真皮內(nèi)巢狀、結節(jié)狀或彌漫性異型黑色素細胞增生,核分裂活性高。黑色素瘤的腫瘤細胞形態(tài)多樣,尤其是無色素性病變,常需結合免疫組化鑒別。其特征性標志物包括SOX10、S-100蛋白、MelanA、HMB45、PNL2、Tyrosinase和MITF等。其中SOX10和S-100蛋白靈敏度最高,是黑色素瘤的篩選指標;但其特異性相對較差,一般不能單獨用作黑色素瘤的確定指標。因黑色素細胞腫瘤會有出現(xiàn)異質性表達可能、靈敏度不一,故建議根據(jù)臨床組織學特點選用2～3個標志物,如MelanA、HMB45、PNL2及Tyrosinase等,再加上SOX10和(或)S-100蛋白,以提高黑色素瘤的檢出率。在富含黑色素的腫瘤中,使用紅色顯色劑有助于更清晰地幫助判斷陽性著色[4］。

毛母細胞瘤(trichoblastoma,TB)是皮膚附屬器良性腫瘤-向毛囊生發(fā)部分化的所有良性增生病變,但目前有幾例報道聲稱其可惡化[9］。具體發(fā)病機制不清,臨床好發(fā)于50～70歲成人,常累及頭頸部,呈孤立性、質硬膚色丘疹或結節(jié),呈浸潤性緩慢生長?？珊喜⑵渌つw腫瘤,如皮脂腺痣等[10］。組織學上根據(jù)瘤細胞的排列分為大結節(jié)、小結節(jié)、篩孔狀等不同類型。組織病理特點為：無包膜的境界清楚結節(jié)由真皮向皮下延伸,瘤細胞核呈卵圓形,深染而染色質不均,部分核可空淡,核仁不明顯,核分裂少見。其免疫組化特異性不高,但免疫組化檢查顯示,毛母細胞瘤腫瘤細胞CK14和P63(+),而AR、CK7和CK10均(-),借此可以與其他腫瘤鑒別[11,12］。

結節(jié)型黑色素瘤的臨床表現(xiàn)多樣且微妙,其診斷便尤其具有挑戰(zhàn)性。本例的臨床表現(xiàn)與毛母細胞瘤十分相似：①患者53歲;②累及頭皮處;③查體見一孤立性半球形膚色結節(jié)、質硬,故導致初診醫(yī)生誤診。本例報道警示我們應該認識到結節(jié)型黑色素瘤可能有類似良性病變的臨床表現(xiàn)。

Faraj等學者建議“任何不能被確定為良性診斷的病變,都應該考慮到非特異性黑色素瘤可能”[7］。鑒于此,掌握黑色素瘤的規(guī)范臨床診斷對于鑒別診斷是至關重要的,可疑色素性病變通常采用“丑小鴨”的概念和“ABCD”規(guī)則進行臨床分析[13］：①“丑小鴨”概念,即同一個體的痣往往彼此相似,而黑色素瘤往往不符合該個體的痣模式[14］;②“ABCD”規(guī)則,不對稱性(A,asymmetry)、邊界不規(guī)則性(B,border irregularities)、顏色異質性(C,color heterogeneity)、顏色/大小/浸潤深度的動態(tài)性(D,dynamics in colors, elevation or size)[15］;③目前我國指南推薦“ABCDE”法則[16］,非對稱(A,asymmetry)、邊緣不規(guī)則(B,border irregularity)、顏色不均勻(C,color variation)、直徑>5 mm(D,diameter)、隆起(E,elevation)。

本報道是首例臨床表現(xiàn)為毛母細胞瘤的結節(jié)型黑色素瘤,結合圖7該皮疹具備：①不符合個體痣模式;②顏色異質性;③直徑;④隆起的重要特點,因此診斷時不僅需考慮毛母細胞瘤,同時也應想到有黑色素瘤偽裝的可能,如警惕結節(jié)型黑色素瘤。熟練應用上述關于黑色素瘤的診斷規(guī)則對臨床醫(yī)生來說是一項重要的技能,它可以幫助我們識別善于將外觀塑形為良性病變的黑色素瘤,以降低誤診率,并使患者早發(fā)現(xiàn)早規(guī)范治療。

圖7 黑色素瘤的臨床診斷規(guī)則