畢兆華 謝 凱 劉國艷 陳聲利 郭 璇

1山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,男,56歲。因左顳部腫物4年余,切除后復發(fā)半年來診?；颊?年余前左顳部無明顯誘因出現(xiàn)一綠豆大小丘疹,自行剪除后復發(fā),逐漸增大,偶有破潰滲血,無明顯自覺癥狀。半年前腫物增至花生米大小,于當?shù)蒯t(yī)院切除,未做病理檢查。術后1個月皮損復發(fā),迅速增大,伴破潰。1周前于我院門診行病理檢查示：小汗腺汗孔癌。于2021年11月來我院進一步診治。既往體健,個人史、家族史無特殊。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常,全身淺表淋巴結無腫大。皮膚科檢查：左顳部可見一大小約2.5 cm×2.5 cm×1 cm粉紅色腫塊,質韌,表面糜爛、少許血性滲出,與正常皮膚界限較清,無明顯粘連,浸潤輕。(圖1)。

實驗室檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)、尿便常規(guī)、感染性抗體、肝腎功、血脂血糖均未見明顯異常。頸部淋巴結超聲、腹部超聲、胸部X線、心電圖未見明顯異常。頭部CT提示面部腫瘤未累及骨膜骨質。

組織病理示：真皮淺深層見腫瘤團塊,瘤細胞與周邊表皮分界清楚,部分腫瘤團塊中央片狀壞死,核分裂象易見。真皮見淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞浸潤,膠原纖維增生(圖2a、2b)。免疫組化示：腫瘤細胞CK5/6陽性(圖2c),瘤團壞死周邊瘤細胞EMA陽性,CAM5.2、CEA、CK7、BerEP4均陰性,Ki67約70%陽性。

圖2 2a：真皮淺深層見由上皮樣細胞構成的腫瘤團塊,部分腫瘤團塊中央片狀壞死,伴膠原纖維增生(HE,×100);2b：腫瘤團塊核分裂象易見(HE,×200);2c：CK5/6：陽性(免疫組化,×100)

診斷：小汗腺汗孔癌。治療：行Mohs顯微描記手術及全厚皮片移植術(圖3)。沿皮損外圍5 mm標記擴切范圍并予以標記分區(qū),莫氏顯微描記術切除中央皮損及擴切皮膚,深度達顳淺筋膜層,術中送快速病理檢查,病理結果示切緣凈,原發(fā)創(chuàng)面大小約5 cm×5.5 cm,予以全厚皮片移植修復創(chuàng)面?；颊咝g后恢復良好,目前隨訪18個月無腫瘤復發(fā)(圖4)。

圖3 3a：擴大5 mm標記擴切范圍;3b：擴大切除后缺損,深達顳淺筋膜層;3c：Mohs顯微描記術中,將腫瘤周邊碗狀組織分割送檢

討論小汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma,EPC)是一種惡性皮膚附屬器腫瘤,起源于小汗腺的表皮內導管上皮,1963年Pinkus和Mehregan首次報道為“親表皮性小汗腺癌”,1969年Mishima和Morioka將其命名為小汗腺汗孔癌[1,2］。罕見,發(fā)病率0.02～0.2人/105/年,占所有皮膚腫瘤的0.005%～0.01%[3,4］。

EPC的發(fā)病機制目前還不明確,可能與燒傷、創(chuàng)傷、放射治療、紫外線暴露過多、免疫抑制、HIV感染及惡性疾病相關,可由既往長期存在的小汗腺汗孔瘤或者其他皮膚良性腫物發(fā)展而來[4］。多種癌癥相關基因已被報道,如TP53(腫瘤蛋白p53)、CDKN2A(周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A)、HRAS(HRas原癌基因,GTPase)、EGFR(表皮生長因子受體)和Rb1(視網(wǎng)膜母細胞瘤1)[3］。Sekine等報道基因融合與汗孔癌發(fā)生相關：11例汗孔癌中7例(63.6%)出現(xiàn)了高復發(fā)的YAP1-MAML2和YAP1-NUTM1融合[5］。

小汗腺汗孔癌的發(fā)病年齡多在60歲以上,女性患者多于男性,也有報道稱男性患病率高于女性[6］,可發(fā)生于頭頸部、下肢、軀干、上肢,其中男性好發(fā)于頭頸部,女性則好發(fā)于下肢及臀部。臨床表現(xiàn)為單個結節(jié)、斑塊,易破潰、出血。本病例符合男性好發(fā)于頭頸部的特點,表現(xiàn)為復發(fā)性易出血的結節(jié)。

皮膚鏡表現(xiàn)為淺棕色背景上的白色球狀結構,特異性表現(xiàn)為不典型的血管模式和乳紅色的小球體的結合[3］。具有典型的惡性特征,如邊界差和侵襲性生長模式。常見大面積的壞死,周圍的間質稀少,真皮和皮下組織充滿了不規(guī)則邊界、大小和形狀不同的細胞聚集物[7］。皮膚病理表現(xiàn)為表皮或真表皮內的腫瘤團塊,由鱗狀細胞和基底樣細胞組成,異型性明顯,核大深染,病理性核分裂象多見,可見向導管上皮分化的腫瘤細胞。免疫組化腫瘤細胞上皮膜抗原(EMA)表達陽性,分化良好的導管結構中癌胚抗原(CEA)可表達陽性[4］,此外,細胞角蛋白(CK)7、CK19可輔助診斷,尤其是需要與鱗狀細胞癌相鑒別時[7］。本例患者的病理檢查較為典型,免疫組化腫瘤細胞CK5/6及EMA陽性,提示CK5/6對于該病的診斷具有一定意義。

鑒別診斷包括：小汗腺汗孔瘤、Paget病、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、脂溢性角化病、化膿性肉芽腫、黑色素瘤等,主要依靠組織病理結合組化標記進行鑒別診斷。

治療首選Mohs顯微外科手術,若無法完成Mohs手術,廣泛切除的擴切范圍應在2～3 cm。Song等整理分析20例經(jīng)Mohs手術治療的EPC患者,僅1例淋巴結復發(fā),其余患者無局部復發(fā)[8］。如有淋巴結轉移需進行淋巴結清掃。美國最新統(tǒng)計表明大部分EPC病例為局限性(67.34%),僅有3.63%的病例擴散到區(qū)域或遠處淋巴結。該病的預后在早期和晚期之間差異很大。術后的復發(fā)率約11.5%～19%,3年生存率70.3%～94.13%,5年生存率74.8%。出現(xiàn)潰瘍性病變、高有絲分裂活性和淋巴血管侵犯,常提示不良預后。出現(xiàn)轉移或復發(fā)時需進行放療及化療,但療效有限。免疫療法如派姆單抗在個案報道中體現(xiàn)了良好的效果,但其安全性和有效性尚需進一步評估[3,4,6］。

本例患者為中年男性,較既往病例報道的好發(fā)年齡偏小,曾切除后迅速局部復發(fā),雖未發(fā)生淋巴結及遠處轉移,但我們建議常規(guī)進行前哨淋巴結及其他臟器腫瘤的篩查。該患者行Mohs顯微手術,僅外擴5 mm、且在顳淺筋膜層即切凈腫瘤,最大可能降低了創(chuàng)傷。因小汗腺汗孔癌存在潛在復發(fā)的可能,從安全性角度考慮,我們采取了植皮術而非轉移皮瓣修復術。術后我們進行了持續(xù)隨訪,長達18個月無復發(fā)。