王玉玲 楊秀玲 張梅 顏峰 郝魁

[摘要]?目的?探討FOCUS-PDCA在提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法?將棗莊市立醫(yī)院對(duì)門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行FOCUS-PDCA改進(jìn)實(shí)施前（2022年6月至11月）作為對(duì)照組，改進(jìn)實(shí)施后（2023年1月至6月）作為觀察組，比較兩組門診患者平均預(yù)約診療率、門診醫(yī)生停替診率、門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)出診率、門診患者滿意度。結(jié)果?觀察組門診患者平均預(yù)約診療率、門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)出診率、門診患者滿意度除環(huán)境與標(biāo)識(shí)維度外，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組門診醫(yī)生停替診率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?在門診預(yù)約診療服務(wù)管理中應(yīng)用FOCUS-PDCA能提高門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量，提升門診患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]?FOCUS-PDCA；門診；預(yù)約診療；質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號(hào)]?R197.323????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.021

預(yù)約診療服務(wù)是以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向，優(yōu)化門診就診流程、提升門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要改革措施。自2009年起，國(guó)家相關(guān)部門要求開展并堅(jiān)持推行與完善預(yù)約診療服務(wù)，建立健全預(yù)約診療制度，門診患者平均預(yù)約診療率逐步提高，三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療率≥50%等[1-5]。山東省某三甲醫(yī)院門診平均預(yù)約診療率較低，尚未達(dá)到國(guó)家政策50%的目標(biāo)要求，且門診醫(yī)生因會(huì)議、培訓(xùn)等各種原因停替診頻繁，或因早交班、查房等原因不按時(shí)出診，嚴(yán)重影響了門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量，影響了門診患者的滿意度及就醫(yī)體驗(yàn)。

FOCUS-PDCA是20世紀(jì)90年代由美國(guó)醫(yī)院組織提出的一種系統(tǒng)性、邏輯性、科學(xué)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具[6]，主要包括聚焦問題（FOCUS）和解決問題（PDCA）兩個(gè)環(huán)節(jié)，分為發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）、組織（organize，O）、澄清（clarify，C）、理解（understand，U）、選擇（select，S）、計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、執(zhí)行（action，A）九個(gè)步驟。本研究將FOCUS-PDCA這一管理工具應(yīng)用于預(yù)約診療服務(wù)管理，旨在不斷提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量。

1??資料與方法

1.1??資料來源

預(yù)約診療人次、總診療人次、門診醫(yī)生應(yīng)出診次數(shù)、未按時(shí)出診次數(shù)：通過該院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)報(bào)表進(jìn)行收集。

門診醫(yī)生停替次數(shù)：通過醫(yī)院釘釘群門診停（替）診模塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

門診患者滿意度：通過便利抽樣法對(duì)門診就診患者進(jìn)行門診滿意度問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚、能理解問卷內(nèi)容，在知情同意的前提下自愿參與問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：視聽障礙、精神異常、情緒狀態(tài)不佳等無法配合調(diào)查者。

以上資料均以2022年6月至11月實(shí)施前為對(duì)照組，以FOCUS-PDCA實(shí)施后2023年1月至6月為觀察組，2022年12月為實(shí)施預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量改善的緩沖月份。

1.2??方法

基于FOCUS-PDCA質(zhì)量管理程序九大步驟，對(duì)預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.1??發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）??2022年1月-11月門診患者平均預(yù)約診率僅為40%，距離國(guó)家目標(biāo)值還有一定的差距，且門診醫(yī)生因會(huì)議、培訓(xùn)、早交班等各種原因停替診頻繁，不按時(shí)出診，嚴(yán)重影響門診患者就醫(yī)體驗(yàn)。

1.2.2??成立預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組（organize，O）??小組成員共10名，門診部主任（主任護(hù)師）任組長(zhǎng)，門診部負(fù)責(zé)預(yù)約診療服務(wù)管理的工作人員任副組長(zhǎng)，以及來自信息中心、臨床科室、客服部、門診部、醫(yī)務(wù)部熟悉預(yù)約診療工作的工程師、醫(yī)生、護(hù)士、科員等8名組員。

1.2.3??確定醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)約診療相關(guān)制度與流程（clarify，C）??組織小組成員學(xué)習(xí)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）山東省實(shí)施細(xì)則》《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核（2022版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》中預(yù)約診療相關(guān)部分，掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定要求，對(duì)比醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)約診療流程及相關(guān)制度等，了解目前醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)的開展與管理情況，尋找差距與不足。

1.2.4??根本原因分析（understand，U）??小組成員通過頭腦風(fēng)暴法分析影響預(yù)約診療服務(wù)開展質(zhì)量的主要原因：①醫(yī)院管理因素：預(yù)約掛號(hào)宣傳少；門診醫(yī)生出診管理規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)；缺少中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源管理制度。②患者因素：患者預(yù)約掛號(hào)依從性低，習(xí)慣現(xiàn)場(chǎng)窗口掛號(hào)；患者不知道預(yù)約掛號(hào)；患者不知道怎么操作預(yù)約掛號(hào)。③醫(yī)院工作人員因素：臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)預(yù)約診療服務(wù)的開展不夠重視；大部分員工沒有參與到預(yù)約診療的宣傳；部分門診醫(yī)生對(duì)預(yù)約掛號(hào)流程不熟悉。④預(yù)約診療系統(tǒng)因素：預(yù)約掛號(hào)流程繁瑣；預(yù)約號(hào)源設(shè)置不合理；缺少智能導(dǎo)診及醫(yī)生簡(jiǎn)介，患者不知道掛號(hào)科室與醫(yī)生；缺少報(bào)道環(huán)節(jié)，無法掌握門診患者按預(yù)約時(shí)間到達(dá)醫(yī)院后至進(jìn)入診室前的平均等待時(shí)間；缺少診間預(yù)約；無就診卡不能預(yù)約。

1.2.5??選擇改進(jìn)策略（select，S）??根據(jù)國(guó)家預(yù)約診療相關(guān)政策管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，小組成員共同制定改進(jìn)策略：①完善預(yù)約診療相關(guān)制度；②優(yōu)化預(yù)約診療系統(tǒng)及操作流程；③拓寬預(yù)約診療方式；④加大預(yù)約診療宣傳力度；⑤嚴(yán)格考核管理。

1.2.6??計(jì)劃（plan，P）??根據(jù)制定的改進(jìn)策略，繪制計(jì)劃擬定表（甘特圖），明確成員職責(zé)分工及具體完成時(shí)限。

1.2.7??實(shí)施（do，D）??按照甘特圖的進(jìn)程進(jìn)行策略實(shí)施：①拓寬預(yù)約診療方式：在電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)窗口預(yù)約、健康棗莊云預(yù)約、支付寶預(yù)約、微信預(yù)約、自助機(jī)預(yù)約的基礎(chǔ)上增加了診間預(yù)約及出院患者復(fù)診預(yù)約。②優(yōu)化預(yù)約診療系統(tǒng)及操作流程：微信、支付寶端預(yù)約由之前的輸入醫(yī)院名稱搜索，改為直接掃碼進(jìn)入預(yù)約界面；將手機(jī)端預(yù)約掛號(hào)菜單進(jìn)行優(yōu)化，由進(jìn)入預(yù)約界面時(shí)全部為三級(jí)菜單優(yōu)化為分別選擇一級(jí)菜單科室、二級(jí)菜單科室、三級(jí)菜單科室，便于患者查找科室；根據(jù)專科疾病特點(diǎn)、結(jié)合HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析不同醫(yī)生的門診量及接診情況，設(shè)置不同號(hào)源的頻次、上限來合理分配號(hào)源，依據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，讓每個(gè)來院的患者都能看上病，并且體驗(yàn)高質(zhì)量的就診過程；與科達(dá)訊飛進(jìn)行合作，微信預(yù)約掛號(hào)端增加了AI陪診模塊，可以對(duì)患者進(jìn)行病史采集、智能導(dǎo)診，幫助患者精準(zhǔn)匹配號(hào)源，解決患者因不知道掛號(hào)科室而不進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)或掛錯(cuò)號(hào)問題，并減少了患者問詢和跑路環(huán)節(jié)[7]；微信、支付寶端預(yù)約將患者身份信息與患者電子健康碼信息融合，實(shí)現(xiàn)了無就診卡預(yù)約。③完善預(yù)約診療相關(guān)制度：制定中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源管理制度、門診醫(yī)療資源調(diào)配方案，修訂門診出診管理制度，優(yōu)化預(yù)約診療流程。④加大預(yù)約診療宣傳力度：1）院前：撥打醫(yī)院電話咨詢時(shí)電話語(yǔ)音預(yù)約宣傳；院外志愿服務(wù)活動(dòng)或者義診時(shí)發(fā)放預(yù)約宣傳單。2）院中：印制預(yù)約診療宣傳手冊(cè)及預(yù)約診療操作流程，在門診各候診區(qū)、診室、病房進(jìn)行發(fā)放；在現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)小票上印制預(yù)約掛號(hào)二維碼；拍攝預(yù)約診療操作視頻，發(fā)布在醫(yī)院微信公眾號(hào)上，并在醫(yī)院各電子屏循環(huán)播放；根據(jù)樓層及門診流量不同，對(duì)門診分診護(hù)士分配預(yù)約宣傳及指導(dǎo)任務(wù)名額，并納入科室質(zhì)控考核；安排預(yù)約診療工作人員指導(dǎo)科室醫(yī)生、護(hù)士及患者或家屬具體預(yù)約診療操作流程。3）院后：滿意度調(diào)查及回訪時(shí)向患者宣傳預(yù)約掛號(hào)的便捷。⑤嚴(yán)格考核管理：根據(jù)科室預(yù)約診療率現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)值，且將該指標(biāo)納入醫(yī)院的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，對(duì)臨床科室該項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考核并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲；每月將各科室門診醫(yī)生停替診情況在醫(yī)院OA系統(tǒng)及科主任例會(huì)上進(jìn)行公示，對(duì)于每月停替診≥3次者，門診部主任予以約談；采取信息化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與紀(jì)委、門診部隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式對(duì)門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)出診進(jìn)行管理，遲到、早退者會(huì)在科主任例會(huì)、醫(yī)院OA、院行風(fēng)工作簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行公示，并按照管理規(guī)定進(jìn)行懲處。

1.2.8??檢查（check，C）??對(duì)實(shí)施措施是否有效進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，每月使用門診患者平均預(yù)約診療率、門診醫(yī)生停替診率、門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)開診率、門診患者滿意度對(duì)實(shí)施的改進(jìn)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.9??處理（action，A）??對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，針對(duì)無效措施或新出現(xiàn)的問題進(jìn)行修訂或重新制定新的改進(jìn)策略，不斷完善措施，并將有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3??觀察指標(biāo)

門診患者平均預(yù)約診療率：預(yù)約診療人次/同期總診療人次×100%。停替診率：（停替診次數(shù)/應(yīng)出診次數(shù)）×100%。準(zhǔn)時(shí)出診率：（準(zhǔn)時(shí)出診次數(shù)/實(shí)際出診次數(shù)）×100%。門診患者滿意度：通過醫(yī)院擬定的“門診患者滿意度調(diào)查問卷”評(píng)價(jià)。該問卷主要包括掛號(hào)方式、環(huán)境與標(biāo)識(shí)、就醫(yī)便捷、門診醫(yī)生、整體評(píng)價(jià)、推薦可能6個(gè)維度，共13個(gè)評(píng)分項(xiàng)，將非常滿意、比較滿意、比較不滿意、非常不滿意分別賦值為4分、3分、2分、1分，因有些條目患者沒有經(jīng)歷（如環(huán)境與標(biāo)識(shí)部分對(duì)醫(yī)院的廁所評(píng)價(jià)，有的患者并沒有使用過），則該條目不得分，若計(jì)算該維度總分則影響總體判斷，為減少偏差，以各維度的平均分進(jìn)行計(jì)分，各維度平均分為1～10分，得分越高表示該維度患者滿意度越高。該問卷總體Cronbach’a系數(shù)為0.858，可信度較好。停替診率，準(zhǔn)時(shí)出診率相關(guān)次數(shù)按照《山東省三級(jí)醫(yī)院門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)計(jì)方法，以半天為一個(gè)計(jì)算單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組門診患者平均預(yù)約診療率比較

觀察組門診患者平均預(yù)約診療率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3264.431，P<0.05）。雖然2023年1月至6月觀察組門診患者平均預(yù)約診療率并未達(dá)到國(guó)家政策50%的要求，但是從圖1中可以看到該指標(biāo)數(shù)據(jù)逐步提高，且5月、6月均超過了50%，見表1。

2.2??兩組門診醫(yī)生停替診與準(zhǔn)時(shí)開診率情況比較

觀察組門診醫(yī)生停替診率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=434.420，P<0.05）。觀察組門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)開診率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=255.417，P<0.05），見表2、3。

2.3??兩組門診患者滿意度情況比較

觀察組門診患者滿意度除環(huán)境與標(biāo)識(shí)維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余維度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3??討論

3.1??FOCUS-PDCA能持續(xù)提升門診患者平均預(yù)約診療率

FOCUS-PDCA是PDCA循環(huán)的延伸，可以更詳細(xì)地了解和分析程序中的每個(gè)環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量[7-8]。目前該管理工具已運(yùn)用于軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)對(duì)災(zāi)害準(zhǔn)備[9]，護(hù)士安全注射和輸液操作[10]，門診預(yù)檢分診[11]等醫(yī)院管理的各個(gè)方面，均實(shí)現(xiàn)了相關(guān)工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本研究基于國(guó)家及山東省相關(guān)政策要求，結(jié)合工作實(shí)際，采用FOCUS-PDCA模式，對(duì)預(yù)約診療環(huán)節(jié)中存在問題進(jìn)行識(shí)別和定位，針對(duì)性地提出改進(jìn)措施并嚴(yán)格落實(shí)。結(jié)果顯示，采取FOCUS-PDCA后，門診患者平均預(yù)約診療率由改善前的43.90%提升至49.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明該質(zhì)量改進(jìn)模式可以有效提高門診患者平均預(yù)約診療率。

3.2??FOCUS-PDCA能降低門診醫(yī)生停替診率，提升門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)開診率

出診醫(yī)生的勞動(dòng)紀(jì)律是保障門診診療質(zhì)量和服務(wù)的主要指標(biāo)之一，在門診預(yù)約診療服務(wù)管理中，門診醫(yī)生的停替診率和準(zhǔn)時(shí)開診率是兩個(gè)重要質(zhì)量指標(biāo)[12]。門診醫(yī)生停替診和不按時(shí)出診均會(huì)給患者帶來不便和不滿[13]。患者在預(yù)約之后有了期待，如果醫(yī)生停診或者不按時(shí)出診，會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的信任度；若患者拒絕替診醫(yī)生接診，則會(huì)導(dǎo)致患者無法得到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，有可能延誤病情；醫(yī)生不按時(shí)出診還會(huì)導(dǎo)致患者無法按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)就診，等待時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的就診效率和就醫(yī)體驗(yàn)，也會(huì)影響醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效果。本研究結(jié)果顯示，與FOCUS-PDCA實(shí)施前相比，小組成員對(duì)影響預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量問題進(jìn)行深入分析，通過強(qiáng)化醫(yī)院職能科室管理職能、完善制度保障、借助門診智慧化建設(shè)實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)生出診的信息化管理等途徑，門診醫(yī)生停替診率明顯減少，門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)開診率顯著提升。

3.3??FOCUS-PDCA可以提高門診患者滿意度

門診患者滿意度是衡量醫(yī)院門診服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA實(shí)施后，門診患者滿意度除環(huán)境與標(biāo)識(shí)維度外，掛號(hào)方式、就醫(yī)便捷、門診醫(yī)生三個(gè)維度以及對(duì)醫(yī)院整體評(píng)價(jià)和推薦可能評(píng)分均高于實(shí)施前。分析原因，首先，隨著醫(yī)院對(duì)預(yù)約診療宣傳力度的加大，預(yù)約診療系統(tǒng)的逐漸完善，越來越多的患者認(rèn)識(shí)并體驗(yàn)到預(yù)約掛號(hào)的方便與快捷；其次，隨著醫(yī)院對(duì)門診醫(yī)生出診管理的加強(qiáng)，門診醫(yī)生停替診減少，按時(shí)出診增加，有效地改善了患者的診療環(huán)境，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA可以為門診預(yù)約診療服務(wù)管理提供有效的改進(jìn)方法和策略，對(duì)提升門診患者平均預(yù)約診療率，降低門診醫(yī)生停替診率，提高門診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)開診率以及提升門診患者滿意度方面具有積極意義，這表明FOCUS-PDCA可以有效提升門診預(yù)約診療服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–14）

（修回日期：2023–11–15）