穆 亮 臧萬里 吳進(jìn)龍 汪宇峰

前言

近年來，各種原因?qū)е碌慕刂±龜?shù)量顯著增長(zhǎng)[1]。截肢者在生活自理、治療并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)等方面面臨著巨大挑戰(zhàn)，他們還常常會(huì)出現(xiàn)與肢體過度使用、假肢穿戴不當(dāng)以及其他慢性疾病相關(guān)的次生病癥，例如關(guān)節(jié)退行性疾病、骨質(zhì)疏松癥和下背部疼痛[2]。這些挑戰(zhàn)不僅影響截肢者的身體健康，還對(duì)其心理和社會(huì)福祉造成重大影響，因而迫切需要有效的干預(yù)措施來改善其整體生活質(zhì)量。為了有效應(yīng)對(duì)截肢者所面臨的眾多挑戰(zhàn)，運(yùn)動(dòng)處方已逐步成為研究和康復(fù)領(lǐng)域的焦點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)處方被定義為以患者為中心的專為達(dá)成特定健康目標(biāo)而量身打造的個(gè)性化鍛煉方案。這一方案的制定基于患者與醫(yī)療專業(yè)人員共同努力，確保鍛煉計(jì)劃既符合患者的實(shí)際情況，又能有效達(dá)成既定的康復(fù)目標(biāo)。制定運(yùn)動(dòng)處方要遵循FITT-VP的基本原則，即包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)總量和運(yùn)動(dòng)進(jìn)階等六個(gè)方面基本內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)處方旨在強(qiáng)化肌肉，優(yōu)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，并預(yù)防由于肢體過度使用和假肢不適所導(dǎo)致的并發(fā)癥，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。

生活質(zhì)量指?jìng)€(gè)體在其生活的文化和價(jià)值體系的語(yǔ)境中對(duì)生活地位的感知，這與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注點(diǎn)有關(guān)[3]。在本研究中，筆者選取疼痛評(píng)分和特定活動(dòng)平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC評(píng)分）作為評(píng)估工具。疼痛評(píng)分能準(zhǔn)確地反映個(gè)體身體狀況，而ABC 評(píng)分則更偏向于衡量個(gè)體心理和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)。這些評(píng)估指標(biāo)均在以往的研究中顯示出較高的信度和效度[4，5]，可以提供關(guān)于截肢者生活質(zhì)量的綜合和準(zhǔn)確信息。截肢者的生活質(zhì)量反應(yīng)的是其身體狀況、心理狀態(tài)、獨(dú)立性水平、社會(huì)關(guān)系等因素的復(fù)合效應(yīng)，其中運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)對(duì)所有這些因素都產(chǎn)生著積極的推動(dòng)作用。運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)被定義為生理健康、心理準(zhǔn)備、身體發(fā)育、生物力學(xué)技能以及戰(zhàn)術(shù)意識(shí)等諸多要素的綜合體現(xiàn)[6]，這些元素對(duì)截肢者的生活質(zhì)量也有深遠(yuǎn)影響。在截肢者中，心肺功能、肌肉力量、柔韌素質(zhì)、步態(tài)速度、起立行走時(shí)間測(cè)試評(píng)分（Timed Up and Go Test，TUG 測(cè)試）和2 分鐘步行能力（2 Minute Walk Test，2WMT）均被認(rèn)為是衡量其生理健康和生物力學(xué)技能的關(guān)鍵指標(biāo)。這些指標(biāo)能夠全面反映截肢者的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，幫助評(píng)估其康復(fù)效果。因此，體育鍛煉不僅可以改善截肢者的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，而且這種改善能進(jìn)而改善身體狀況和心理狀態(tài)，增強(qiáng)其獨(dú)立性，積極推動(dòng)其社會(huì)關(guān)系的發(fā)展，從而極大地提升其生活質(zhì)量。

提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的主要途徑包括假肢適配、物理療法以及專門的康復(fù)訓(xùn)練[7]，這些有助于提升截肢者的生活自立性，改善截肢者的生理健康狀態(tài)，并有效地管理截肢者的相關(guān)經(jīng)濟(jì)壓力[8]。然而，當(dāng)前的研究對(duì)于這個(gè)主題的探討呈現(xiàn)出一定的局限性，例如，研究對(duì)象數(shù)量較少且多以個(gè)案形式進(jìn)行，研究重點(diǎn)通常集中在截肢者的步態(tài)表現(xiàn)或部分功能指標(biāo)上而缺乏運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者全面影響的研究，同樣也缺少關(guān)于截肢者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的系統(tǒng)研究[9]。盡管在全球范圍內(nèi)對(duì)截肢者運(yùn)動(dòng)處方的研究逐漸增加，但在中國(guó)相關(guān)研究仍相對(duì)稀缺，這導(dǎo)致在康復(fù)實(shí)踐方面缺乏專門針對(duì)截肢患者的指導(dǎo)性建議，從而可能影響這一群體的有效康復(fù)進(jìn)程。對(duì)下肢截肢者參與體育活動(dòng)的研究進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧，對(duì)中國(guó)來說尤為重要，因?yàn)樗粌H能夠?yàn)閲?guó)內(nèi)的康復(fù)專業(yè)人員提供國(guó)際視野下的最新研究成果，還能夠指導(dǎo)中國(guó)殘疾人體育領(lǐng)域的政策制定，特別是針對(duì)截肢者的康復(fù)和支持政策的制定。引入國(guó)際研究成果和經(jīng)驗(yàn)有助于豐富和完善中國(guó)在殘疾人體育和康復(fù)方面的知識(shí)體系，為截肢者提供更有效的運(yùn)動(dòng)處方，從而提升其生活質(zhì)量和社會(huì)融合程度。

1.方法

本研究依照首選報(bào)告條目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）進(jìn)行綜述，并已在PROSPERO（international prospective register of systematic reviews）平臺(tái)注冊(cè)，登記號(hào)為：CRD42023431591。

1.1 檢索策略

兩名研究人員按照預(yù)定策略在PubMed、Cochrane Library、OVID 等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，時(shí)間范圍為自數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2023 年10 月19 日。中英文關(guān)鍵詞包括“運(yùn)動(dòng)”“截肢”“Amputees”“Physical Activity”等。同時(shí)，對(duì)已發(fā)表的綜述及元分析的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索。

1.2 納入文獻(xiàn)

研究設(shè)計(jì)：采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

研究對(duì)象：因故（包括血管疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、感染、燒傷等）接受截肢術(shù)的成年人，且截肢術(shù)后時(shí)間超過6 個(gè)月（非假肢康復(fù)階段）。

干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組應(yīng)涉及特定形式的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，包括但不限于體育活動(dòng)、身體鍛煉、物理治療或康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié)局指標(biāo)：選擇可以反映截肢者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和生活質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)，包括心肺功能、肌肉力量、柔韌素質(zhì)、步態(tài)速度、TUG 測(cè)試、2WMT、疼痛評(píng)分、ABC 評(píng)分等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；②缺乏Meta 分析所需數(shù)據(jù)，最終通過多方途徑無法獲得的文獻(xiàn)；③研究設(shè)計(jì)有明顯缺陷的文獻(xiàn)；④質(zhì)量較低，數(shù)據(jù)不清晰的文獻(xiàn)；⑤綜述類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用修訂版的Cochrane 隨機(jī)試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（RoB 2）來評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括隨機(jī)化過程、偏離預(yù)期干預(yù)、缺失的結(jié)果數(shù)據(jù)、結(jié)果的測(cè)量以及報(bào)告結(jié)果的選擇。意見分歧由兩位評(píng)估者通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，則由第三位評(píng)估者決定。每個(gè)領(lǐng)域的評(píng)級(jí)均為“低風(fēng)險(xiǎn)”“有些疑慮”“高風(fēng)險(xiǎn)”，每項(xiàng)試驗(yàn)的總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)均基于任何一個(gè)領(lǐng)域歸因的最高風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)測(cè)量工具用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）來計(jì)算每項(xiàng)研究中的效應(yīng)量。異質(zhì)性程度用I2表示，I2值為≤25%、50%、≥75%，被分別認(rèn)定為低、中、高異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性程度選擇隨機(jī)或固定效應(yīng)模型。分析通過 R（版本4.1.3）進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

總共有67 篇摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)，兩位審閱者之間的一致性信度κ值為0.57。最終，其中的18篇文章被納入本研究，兩位審閱者之間的一致性信度κ值為0.683。該18 篇文章被納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中7 篇文章被納入薈萃分析[10-16]。

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入研究的基本特征與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

研究共納入18 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，涉及613 名受試者，其中男性占比較大，年齡范圍分布廣泛。10 項(xiàng)研究在發(fā)達(dá)國(guó)家開展，8 項(xiàng)研究在發(fā)展中國(guó)家開展。研究間運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施差異較大，包括從特定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如力量訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練，到更復(fù)雜的干預(yù)，如個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度總體上較低，詳細(xì)特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與結(jié)局指標(biāo)

2.3 生活質(zhì)量

2.3.1 疼痛評(píng)分

兩項(xiàng)研究[17,18]使用SF-36 疼痛分量表檢查干預(yù)措施對(duì)截肢者疼痛的影響。其中一項(xiàng)研究，兩組分別應(yīng)用幻肢訓(xùn)練與鏡像療法，在干預(yù)4 周時(shí)組間產(chǎn)生了顯著差異，鏡像療法優(yōu)于幻肢訓(xùn)練，但是在干預(yù)12、24 周后的測(cè)試中無顯著差異；兩組與基線相比均有顯著差異[17]。另一項(xiàng)研究中，一組在采用幻肢訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加了鏡像療法，另一組采用單純鏡像療法，干預(yù)2 周時(shí)干預(yù)效果組間無顯著差異，但是在干預(yù)4 周時(shí)產(chǎn)生了顯著差異，前者效果更優(yōu)[18]。

4 項(xiàng)研究[17-20]使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）衡量疼痛的強(qiáng)度。兩周背部健康教育聯(lián)合特定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與家庭鍛煉[19]均顯著降低了截肢者疼痛強(qiáng)度，且前者效果更優(yōu)。4 周鏡像療法與幻肢訓(xùn)練[17]顯著降低了疼痛強(qiáng)度，前者效果更優(yōu)且組間具有顯著差異。4 天鏡像療法與神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練（neuromuscular electrical stimulation，NMES）訓(xùn)練顯著降低了截肢者疼痛強(qiáng)度[20]，組間無顯著差異?；弥?xùn)練聯(lián)合鏡像療法與單純鏡像療法均能夠降低疼痛強(qiáng)度，在干預(yù)兩周時(shí)組間無顯著差異，但是在干預(yù)4 周時(shí)產(chǎn)生了顯著差異[18]。

2.3.2 ABC 評(píng)分

有3 項(xiàng)研究[15,21,22]采用了ABC 評(píng)分問卷，以評(píng)估研究對(duì)象在執(zhí)行特定活動(dòng)時(shí)對(duì)保持平衡的信心。12 周綜合運(yùn)動(dòng)（肌肉力量、平衡、步態(tài)耐力、柔韌性和心血管健康） 未顯示出顯著的促進(jìn)效果[21]。8 周髖部外展肌力量訓(xùn)練顯著提升了ABC 評(píng)分，但作為對(duì)照組的8 周上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練無顯著變化[22]。4 周Wii Fit 步行訓(xùn)練與綜合訓(xùn)練與認(rèn)知訓(xùn)練均未對(duì)ABC 評(píng)分產(chǎn)生顯著影響[15]。

2.4 運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)

2.4.1 心肺功能

兩項(xiàng)研究采用自行車測(cè)試對(duì)心肺功能相關(guān)生理指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)試。耐力訓(xùn)練組的最大氧攝取量（maximum oxygen uptake, VO2max）和無氧閾值（anaerobic threshold, AT）顯著增加，與訓(xùn)練前相比，分別平均增加了36.5%和26%[23]。另一項(xiàng)10 周綜合練習(xí)（熱身、平衡和協(xié)調(diào)練習(xí)、髖部增強(qiáng)練習(xí)和冷身）后1 m/s 行走測(cè)試氧氣消耗顯著降低[24]。

2.4.2 肌肉力量

3 項(xiàng)研究通過等速測(cè)力儀在不同位置測(cè)量大腿主要肌群的力量水平，對(duì)肌肉健康進(jìn)行了評(píng)估。8 周包含肌肉力量的綜合訓(xùn)練[14]使截肢者雙側(cè)腿部肌肉最大扭矩顯著提升。另外，8 周髖部外展肌力量訓(xùn)練后坐姿臀部外展肌力量顯著提升[22]，但側(cè)臥位和仰臥位未發(fā)現(xiàn)顯著變化，而作為對(duì)照組的8 周上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練對(duì)下肢力量無顯著影響。6 周傳統(tǒng)的假肢力量結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）對(duì)髖關(guān)節(jié)外展肌、髖關(guān)節(jié)屈肌、髖關(guān)節(jié)伸肌、膝關(guān)節(jié)屈肌的力量都有顯著提高，而傳統(tǒng)的假肢力量練習(xí)對(duì)下肢力量沒有顯著提高[25]。

2.4.3 柔韌素質(zhì)

一項(xiàng)研究通過測(cè)試截肢者最大髖關(guān)節(jié)屈伸（擺動(dòng)階段）、膝關(guān)節(jié)最大屈曲（擺動(dòng)階段）、踝關(guān)節(jié)最大背屈（終止站立階段）來探討髖關(guān)節(jié)靈活度。10 周以髖部力量訓(xùn)練為主導(dǎo)的綜合訓(xùn)練[12]有效提升了截肢側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸及正常側(cè)髖關(guān)節(jié)伸靈活性，但正常側(cè)髖關(guān)節(jié)屈以及膝關(guān)節(jié)最大屈曲、踝關(guān)節(jié)最大背屈均未顯示顯著影響。另一項(xiàng)研究通過測(cè)量活動(dòng)性軀干運(yùn)動(dòng)（包括前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)）前后的解剖參考點(diǎn)之間的距離，評(píng)估了動(dòng)態(tài)柔韌性水平。12 周特定練習(xí)（包括肌肉強(qiáng)化和拉伸、脊柱穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)殘端練習(xí)等內(nèi)容）與依據(jù)小冊(cè)子的家庭練習(xí)的對(duì)照組在軀干側(cè)向彎曲和向右旋轉(zhuǎn)的柔韌性，以及軀干伸屈曲方面均得到有效提升，但特定練習(xí)效果更優(yōu)[19]。

2.4.4 步態(tài)速度

4 項(xiàng)研究[10-13]分析了運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者步態(tài)速度的影響，研究間存在中等程度的異質(zhì)性（P=0.189，I2= 35.8%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，運(yùn)動(dòng)組步速顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=0.009，95%CI（0.03,0.16），P=0.004]。

2.4.5 TUG 測(cè)試

4 項(xiàng)研究[10,11,13,14]分析了運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者TUG 測(cè)試的影響，研究間存在中等程度的異質(zhì)性（P= 0.064，I2= 58.7%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，運(yùn)動(dòng)組完成TUG 測(cè)試的時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組[WMD=-2.01，95%CI（-3.90,-0.13），P=0.037]。一項(xiàng)研究比較了雙任務(wù)與單任務(wù)對(duì)截肢者TUG 測(cè)試結(jié)果的影響，雙任務(wù)訓(xùn)練組組內(nèi)發(fā)生了顯著變化，但組間無顯著差異[26]。另一項(xiàng)NMES與傳統(tǒng)與傳統(tǒng)軍事截肢康復(fù)計(jì)劃的研究中，6 周訓(xùn)練后兩組均未發(fā)生顯著差異，但是在12 周訓(xùn)練后具有顯著差異[27]。8 周髖部外展肌力量訓(xùn)練顯著提升了TUG 測(cè)試表現(xiàn)，上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練沒有明顯變化，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。

2.4.6 2 分鐘步行能力測(cè)試

5 項(xiàng)研究[10,11,13,15,16]分析了運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者2WMT 的影響，研究間異質(zhì)性較?。≒= 0.523，I2= 0.0%），并使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，運(yùn)動(dòng)組2WMT 的距離明顯長(zhǎng)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=8.81，95%CI（1.92,15.7），P=0.012]。NMES 訓(xùn)練與傳統(tǒng)軍事截肢康復(fù)計(jì)劃均顯著提升了2WMT，但組間無顯著差異[27]。8 周髖部外展肌力量訓(xùn)練顯著提升了2WMT，而上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練對(duì)2WMT 沒有明顯提升，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。

3.討論

本研究采用系統(tǒng)綜述和元分析的方法，首次全面評(píng)估了運(yùn)動(dòng)處方對(duì)下肢截肢者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的影響。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)均有顯著的提升。然而，不同的運(yùn)動(dòng)處方可能導(dǎo)致同一目標(biāo)結(jié)果在不同測(cè)量部位的效果出現(xiàn)差異。

3.1 運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者生活質(zhì)量的影響

SF-36 和VAS 提供了對(duì)截肢者疼痛影響的重要信息。SF-36 是一個(gè)包含兩個(gè)問題的分量表，分別衡量疼痛的強(qiáng)度和對(duì)日?；顒?dòng)的影響，用以評(píng)估疼痛對(duì)個(gè)體生活質(zhì)量的影響。而VAS 則是一種更直觀的工具，患者在一個(gè)從“無痛”到“最痛”的連續(xù)直線上標(biāo)記其疼痛程度，以此評(píng)估疼痛的強(qiáng)度。本研究探討了幻肢訓(xùn)練、鏡像療法、健康教育聯(lián)合特定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等干預(yù)措施對(duì)截肢者疼痛的影響。結(jié)果表明，對(duì)于采用SF-36 疼痛分量表進(jìn)行評(píng)估的干預(yù)措施，鏡像療法在4 周內(nèi)表現(xiàn)優(yōu)于幻肢訓(xùn)練，但在12 周和24 周的測(cè)試中，兩者之間并無顯著差異[17]。當(dāng)在幻肢訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加了鏡像療法，其效果在4 周時(shí)明顯優(yōu)于單純的鏡像療法[18]。這可能表明，短期內(nèi)，鏡像療法在緩解截肢者疼痛方面具有較強(qiáng)的效果，但其長(zhǎng)期效果則需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。在使用VAS評(píng)估的4 項(xiàng)研究中，健康教育聯(lián)合特定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在兩周內(nèi)顯著降低了截肢者的疼痛強(qiáng)度，其效果優(yōu)于家庭鍛煉[19]。鏡像療法與幻肢訓(xùn)練在4 周內(nèi)均顯著降低了疼痛強(qiáng)度，且前者的效果更優(yōu)[17]。研究還發(fā)現(xiàn)，鏡像療法和NMES 訓(xùn)練在4 天內(nèi)均可顯著降低疼痛強(qiáng)度，但兩者之間沒有顯著差異[20]。然而，當(dāng)幻肢訓(xùn)練與鏡像療法聯(lián)合使用時(shí)，其在4 周后的效果明顯優(yōu)于單純的鏡像療法[18]。研究結(jié)果表明，在不同時(shí)間段內(nèi)，各種干預(yù)措施對(duì)緩解截肢者疼痛的效果不同。盡管所有的干預(yù)措施在一定程度上都有助于緩解疼痛，但某些特定的干預(yù)措施如鏡像療法在短期內(nèi)可能更有效。然而，不同的干預(yù)措施可能需要不同的應(yīng)用時(shí)間才能顯現(xiàn)出效果，這需要在實(shí)際操作中進(jìn)行綜合考慮。此外，聯(lián)合使用不同的干預(yù)措施可能會(huì)帶來更好的效果。這些發(fā)現(xiàn)為未來的研究和臨床實(shí)踐提供了有價(jià)值的參考，有助于更有效地緩解截肢者的疼痛，從而提高他們的生活質(zhì)量。

ABC 評(píng)分是一項(xiàng)關(guān)鍵性的指標(biāo)，在很大程度上反映了患者的康復(fù)軌跡和生活質(zhì)量。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12 周的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括肌肉力量、平衡、步態(tài)耐力、柔韌性和心血管健康的訓(xùn)練）研究中，盡管這樣的訓(xùn)練可以提升受試者的ABC 評(píng)分，但與未進(jìn)行特定鍛煉的對(duì)照組相比，其改善效果并不顯著[21]。這可能暗示，想要有效提升截肢者的ABC 評(píng)分，可能需要引入更加精細(xì)、有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)處方策略，而不僅僅是進(jìn)行廣泛的身體訓(xùn)練。在另外兩項(xiàng)研究中，這個(gè)觀點(diǎn)得到了進(jìn)一步的支持。在一項(xiàng)為期8 周的髖部外展肌力量訓(xùn)練研究中，受試者的ABC 評(píng)分顯著提升[22]。同樣，為期4 周的Wii Fit 步行訓(xùn)練也對(duì)ABC 評(píng)分產(chǎn)生了積極的影響[15]，盡管其影響并未達(dá)到顯著水平。據(jù)推測(cè)，這可能是因?yàn)樵谶@項(xiàng)采用Wii Fit 步行訓(xùn)練的研究中，由于ABC 評(píng)分指標(biāo)出現(xiàn)了天花板效應(yīng)（即受試者的平均分已經(jīng)接近最高分），因此難以檢測(cè)出進(jìn)一步的提升。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)處方在提高截肢者ABC 評(píng)分中的重要作用。同時(shí)，納入研究的樣本量均較小，研究對(duì)象群體、截肢類型、干預(yù)方法和評(píng)估時(shí)間等因素存在差異，也可能影響了研究結(jié)果。

3.2 運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的影響

運(yùn)動(dòng)處方提高了截肢者的VO2max 和AT，同時(shí)在同等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下降低了耗氧量[23，24]。這說明研究對(duì)象的心肺健康水平和耐力得到了提升，同時(shí)在進(jìn)行特定強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，效率也有所提高。諾蘭（Nolan）表示[24]，過去的研究未發(fā)現(xiàn)在下肢截肢者中進(jìn)行自行車騎行、步行訓(xùn)練或全身力量訓(xùn)練能改善最大耗氧量。10 周的綜合訓(xùn)練[24]并非專門針對(duì)提高氧氣消耗，可能導(dǎo)致訓(xùn)練組氧氣消耗改善的原因包括：訓(xùn)練組在10 周內(nèi)體重下降；訓(xùn)練本身或肌肉力量增加改變了步態(tài)機(jī)制，使步態(tài)更有效。然而，這些因素是否會(huì)對(duì)群體間的差異產(chǎn)生影響，仍需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。

通過等速測(cè)力儀測(cè)試后發(fā)現(xiàn)，針對(duì)下肢肌肉的特定訓(xùn)練可以顯著提高截肢者的肌肉力量，這與博薩斯（Bouzas）[28]等人的系統(tǒng)綜述研究結(jié)果一致。8 周包含肌肉力量訓(xùn)練的綜合訓(xùn)練[14]有效提升了截肢者雙側(cè)腿部肌肉的最大扭矩，另外，通過對(duì)髖部外展肌進(jìn)行8 周的力量訓(xùn)練，坐姿臀部外展肌的力量有顯著提升[22]，這揭示了特定肌肉組的針對(duì)性訓(xùn)練可以帶來明顯的效果，而這可能對(duì)截肢者的日常活動(dòng)和假肢的使用有直接的影響。然而，在側(cè)臥位和仰臥位的測(cè)量中并未發(fā)現(xiàn)顯著的力量變化，這可能表明肌肉力量的提升并不能在所有姿勢(shì)中都得到體現(xiàn)，或者這些位置的測(cè)量可能并不能準(zhǔn)確反映截肢者的肌肉力量。此外，作為對(duì)照的8 周上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練對(duì)下肢力量無顯著影響[22]，這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了針對(duì)性訓(xùn)練在改善截肢者肌肉力量方面的重要性。另外，6 周的傳統(tǒng)假肢力量結(jié)合PNF 訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)外展肌、髖關(guān)節(jié)屈肌、髖關(guān)節(jié)伸肌、膝關(guān)節(jié)屈肌的力量都有顯著提高[25]，這意味著PNF 訓(xùn)練對(duì)于增強(qiáng)截肢者的肌肉力量和改善運(yùn)動(dòng)功能具有積極的影響。

靈活性訓(xùn)練被認(rèn)為是截肢后康復(fù)過程中的重要過程[12]?？矊幇玻–unningham ）在研究中指出，柔韌素質(zhì)是日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[29]。在本次回顧研究中，采用了一系列指標(biāo)來評(píng)估截肢者的柔韌素質(zhì)，包括最大髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)最大屈曲和踝關(guān)節(jié)最大背屈等。以髖部力量訓(xùn)練為主導(dǎo)的綜合訓(xùn)練在10 周后顯著提高了截肢側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸以及正常側(cè)髖關(guān)節(jié)伸靈活性[12]。然而，這項(xiàng)訓(xùn)練對(duì)正常側(cè)髖關(guān)節(jié)屈、膝關(guān)節(jié)最大屈曲和踝關(guān)節(jié)最大背屈并沒有產(chǎn)生顯著影響。這可能受多方面的影響：①訓(xùn)練的方法和技術(shù)可能不適合提高某些關(guān)節(jié)的柔韌性。例如，有些訓(xùn)練可能更偏重于強(qiáng)度，而不是靈活性。②人體具有適應(yīng)性，即人體會(huì)適應(yīng)并習(xí)慣于特定的活動(dòng)方式。如果訓(xùn)練方法或動(dòng)作未能有效突破人體的舒適區(qū)，也可能不會(huì)顯著提高柔韌性。③柔韌性的改善可能很小，可能在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上不顯著，但在實(shí)際應(yīng)用中可能具有意義。此外，結(jié)果還可能受到測(cè)量方法準(zhǔn)確性的影響。這表明，即使是具有針對(duì)性的練習(xí)，也可能無法全面改善所有運(yùn)動(dòng)方面的柔韌性。因此，對(duì)截肢者的訓(xùn)練需要更全面，或者更具針對(duì)性，以便解決特定的運(yùn)動(dòng)難題。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的專項(xiàng)訓(xùn)練，包括肌肉強(qiáng)化和拉伸、脊柱穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)殘端練習(xí)，可以有效提升軀干側(cè)向彎曲和向右旋轉(zhuǎn)的柔韌性，以及軀干伸屈曲的能力[19]。然而，對(duì)于軀干的其他運(yùn)動(dòng)，如前屈和后伸，目前的訓(xùn)練方法并未顯示出明顯改善效果。這一發(fā)現(xiàn)凸顯了針對(duì)性訓(xùn)練在解決特定運(yùn)動(dòng)難題中的關(guān)鍵作用，同時(shí)也表明，如果想更廣泛地提升截肢者的柔韌素質(zhì)和運(yùn)動(dòng)能力，可能需要采用更全面、更細(xì)致的訓(xùn)練策略。當(dāng)前研究主要聚焦于短期訓(xùn)練成效，未來研究應(yīng)更多關(guān)注長(zhǎng)期訓(xùn)練對(duì)截肢者柔韌性的影響，并探索其與生活質(zhì)量的長(zhǎng)期相關(guān)性，以便提供更有效的訓(xùn)練指導(dǎo)和支持。

本文所納入的研究使用步態(tài)速度和2WMT 評(píng)估截肢者步行能力。4 項(xiàng)研究[10-13]分析了運(yùn)動(dòng)處方對(duì)截肢者步態(tài)速度的影響，運(yùn)動(dòng)處方顯著提升了截肢者步態(tài)速度（MD=0.009），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Abou[30]等人的研究結(jié)果一致。然而，12 周的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)議并未對(duì)截肢者的步態(tài)速度產(chǎn)生積極影響，這可能歸因于參與者達(dá)成劑量目標(biāo)的比例較低，該研究作者指出，僅有10%的參與者達(dá)到了預(yù)設(shè)的步行劑量目標(biāo)[10]。來自5 項(xiàng)研究[10,11,13,15,16]的薈萃分析顯示，運(yùn)動(dòng)處方顯著提升了截肢者的2WMT（MD=8.81），且具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NMES 訓(xùn)練和傳統(tǒng)軍事截肢康復(fù)計(jì)劃均可顯著提升截肢者的2WMT，且沒有發(fā)現(xiàn)兩者的干預(yù)效果存在顯著差異[27]，表明這兩種訓(xùn)練方式在提升2WMT 方面的效果可能相當(dāng)。不過，兩種干預(yù)采用的訓(xùn)練方法和目標(biāo)可能存在差異，具體的生理機(jī)制可能包括增強(qiáng)肌肉力量、改善神經(jīng)肌肉連接或提高協(xié)調(diào)能力，這需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。本文發(fā)現(xiàn)，在髖部外展肌力量訓(xùn)練方面，經(jīng)過8 周的訓(xùn)練，截肢者的2WMT 有顯著的提升[22]，這可能是因?yàn)轶y部外展肌的力量和耐力對(duì)于保持穩(wěn)定性和平衡至關(guān)重要，尤其是對(duì)截肢者而言。因此，專注于增強(qiáng)這些肌肉的訓(xùn)練可以顯著改善2WMT。相比之下，在上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練中并未觀察到2WMT 的顯著變化[22]。雖然這種訓(xùn)練未能顯著提升2WMT，但這并不意味著這種訓(xùn)練對(duì)截肢者沒有益處，可能這種訓(xùn)練更多地影響了上肢的力量和耐力，在2WMT 測(cè)量中并未直接反映出來。

TUG 測(cè)試是一種廣泛用于評(píng)估老年人和殘疾人士（包括截肢者）行動(dòng)和平衡能力的方法[31]。對(duì)于截肢者而言，其行動(dòng)能力和平衡能力直接影響了他們的生活質(zhì)量和日常活動(dòng)能力。一項(xiàng)研究指出，盡管雙任務(wù)訓(xùn)練組在TUG 測(cè)試時(shí)間上有顯著改善，但在兩組間的比較中，差異并不顯著[26]。在另一項(xiàng)將NMES 訓(xùn)練與傳統(tǒng)軍事截肢康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比的研究中，雖然在6 周訓(xùn)練結(jié)束時(shí)兩組的TUG 測(cè)試結(jié)果沒有顯著差異，但在12 周訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，兩組的TUG 測(cè)試結(jié)果差異顯著[27]。此外，關(guān)于髖部外展肌力量訓(xùn)練的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8 周的訓(xùn)練，截肢者的TUG 測(cè)試時(shí)間顯著縮短，而在進(jìn)行上肢功率測(cè)定器訓(xùn)練的組別中，截肢者的TUG 測(cè)試結(jié)果并無明顯變化，兩組間的TUG 測(cè)試結(jié)果也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。研究結(jié)果顯示，盡管運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練總體上能夠改善截肢者的TUG 測(cè)試表現(xiàn)，但具體效果可能受訓(xùn)練類型和持續(xù)時(shí)間的影響。盡管部分訓(xùn)練方案的效果并不顯著，但不能否認(rèn)這些訓(xùn)練可能對(duì)截肢者的其他功能產(chǎn)生改善效果。此外，研究中的異質(zhì)性也提示，未來研究需要更加明確地確定訓(xùn)練方案的種類和持續(xù)時(shí)間，以便更深入了解運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)截肢者功能的影響。

3.3 基于證據(jù)的運(yùn)動(dòng)處方推薦

3.3.1 運(yùn)動(dòng)處方的制定程序

在為截肢者規(guī)劃運(yùn)動(dòng)方案前，康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)對(duì)截肢者進(jìn)行全面而深入的健康評(píng)估，以確保運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的安全性和適宜性。此評(píng)估包括詳細(xì)了解截肢的原因，可能因素涵蓋外傷、慢性疾?。ɡ缣悄虿』蜓芗膊。┗蚰[瘤等。評(píng)估還需細(xì)致考量任何與截肢相關(guān)的并發(fā)癥及其對(duì)患者日常生活和運(yùn)動(dòng)能力的影響。

3.3.2 評(píng)估截肢者當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)水平

此評(píng)估應(yīng)專注于收集患者近期的體力活動(dòng)數(shù)據(jù)，包括運(yùn)動(dòng)種類、頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度。應(yīng)特別注意了解患者殘肢的功能狀態(tài)和假肢的使用情況，這些因素會(huì)直接影響患者的運(yùn)動(dòng)能力和對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的選擇。

3.3.3 定制個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案

針對(duì)截肢者，選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)，應(yīng)全面考慮個(gè)人興趣、身體狀況和康復(fù)需求。鏡像療法和幻肢訓(xùn)練可有效減輕截肢相關(guān)的疼痛并提升生活質(zhì)量，可根據(jù)患者偏好單獨(dú)或結(jié)合實(shí)施。使用彈力帶進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)對(duì)于提高截肢者的運(yùn)動(dòng)能力和身體功能至關(guān)重要。此外，結(jié)合Wii Fit 游戲的平衡和力量訓(xùn)練，不僅有助于身體健康，還可提高樂趣和參與度。雙任務(wù)平衡訓(xùn)練，如邊行走邊執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)，對(duì)提升截肢者的多任務(wù)處理能力、日常生活效率和安全性極為重要。最后，個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)包括適應(yīng)性自行車騎行、水中有氧運(yùn)動(dòng)等，以提升心肺健康水平。這些活動(dòng)的選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，以確保運(yùn)動(dòng)的個(gè)性化和適宜性。

3.3.4 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與量的科學(xué)設(shè)定

為截肢者制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，合理且有效的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和量對(duì)于達(dá)到康復(fù)目標(biāo)、改善整體功能和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。根據(jù)截肢者的康復(fù)階段和個(gè)人健康狀況，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)通常是最適宜的選擇。①鏡像療法和幻肢訓(xùn)練：持續(xù)時(shí)間建議為15 至30 分鐘，每周進(jìn)行7 次。②其他運(yùn)動(dòng)類型：如有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練或平衡練習(xí)等，建議每次30 至60 分鐘，每周進(jìn)行3 至5 次。

3.3.5 運(yùn)動(dòng)實(shí)施中的安全與預(yù)防措施

為確保截肢者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全，以下幾點(diǎn)措施需特別注意：①假肢的適配與調(diào)整：在進(jìn)行任何形式的運(yùn)動(dòng)前，確保假肢適合且已正確調(diào)整。不適當(dāng)?shù)募僦赡軐?dǎo)致不平衡，增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。②截肢部位的皮膚護(hù)理：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)截肢部位的皮膚狀況，以預(yù)防由摩擦或壓迫引起的皮膚損傷。③適當(dāng)?shù)臒嵘砼c恢復(fù)：運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砗屠?，以預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)受傷，特別是在增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或嘗試新運(yùn)動(dòng)時(shí)。④選擇安全的運(yùn)動(dòng)環(huán)境：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其是進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，建議選擇地面平坦、無障礙且安全的環(huán)境。

3.3.6 運(yùn)動(dòng)處方的有效執(zhí)行與監(jiān)測(cè)

在為截肢者實(shí)施運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注運(yùn)動(dòng)處方的有效執(zhí)行和持續(xù)監(jiān)測(cè)，以確保安全性和最大化康復(fù)效果：①運(yùn)動(dòng)處方的適應(yīng)性調(diào)整：運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)從低強(qiáng)度、短時(shí)長(zhǎng)的活動(dòng)開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，以適應(yīng)截肢者的體能水平和康復(fù)需求。②監(jiān)測(cè)與反饋：定期監(jiān)測(cè)截肢者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，如肌肉力量、耐力和平衡能力的變化，并根據(jù)反饋調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。截肢者的主觀體驗(yàn)和反饋對(duì)于運(yùn)動(dòng)處方的調(diào)整至關(guān)重要。③專業(yè)支持：在運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施和調(diào)整過程中，建議在專業(yè)康復(fù)師或物理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保運(yùn)動(dòng)的適當(dāng)性和安全性。

3.4 本研究的局限性

本研究存在一些局限：①研究數(shù)量有限，能夠用于定量分析的研究數(shù)據(jù)不足；②主要研究對(duì)象為下肢單側(cè)外傷導(dǎo)致截肢并使用假肢的成年男性，這限制了研究結(jié)果向更廣泛人群的推廣；③研究對(duì)象的初始功能水平不一致，且初始功能水平差異較大，這對(duì)效果評(píng)估產(chǎn)生了影響；④研究中采用的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型各異，納入元分析的研究涵蓋了多種不同類型的運(yùn)動(dòng)，因此，報(bào)告的綜合效應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎解讀；⑤研究細(xì)節(jié)缺失，大多數(shù)研究并未報(bào)告重要的運(yùn)動(dòng)干預(yù)細(xì)節(jié)，特別是關(guān)于如何針對(duì)特定運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行調(diào)整的細(xì)節(jié)，以及如何確定運(yùn)動(dòng)進(jìn)度的信息。

結(jié)論

經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)處方在提升截肢者的生活質(zhì)量，特別是疼痛管理方面，表現(xiàn)出了積極的影響，亦對(duì)截肢者的心肺功能、特定肌群的力量、VO2max、AT、肌肉扭矩以及TUG 測(cè)試和2WMT的表現(xiàn)產(chǎn)生了顯著的改善效果。然而，由于樣本量有限以及干預(yù)措施長(zhǎng)期效果的不確定性，這些結(jié)果尚需更多高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。未來研究應(yīng)更深入探討不同類型和水平截肢個(gè)體對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的反應(yīng)，以改進(jìn)截肢者康復(fù)過程中的個(gè)性化治療方案。