胡立志，孫維蘭，迮昊，顧巍峰，童武進(jìn)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和功能異常引起的臨床綜合征，多因自身免疫性疾病、心肌過(guò)度勞累、心血管疾病而引發(fā)[1]。心室收縮和舒張功能發(fā)生障礙，致使心肌泵血功能降低，心肌收縮功能出現(xiàn)異常，使心臟輸出量明顯降低[2]，以至于機(jī)體其他臟器、組織出現(xiàn)血液供給不足的情況，從而引發(fā)各種病理體征[3]。心力衰竭發(fā)病率高，再住院率高，不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量，且心功能不全病程不斷惡化進(jìn)展，還嚴(yán)重威脅著患者的生命[4]。左西孟旦屬于正性肌力藥物，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，使病情恢復(fù)加快[5]。氫氯噻嗪是一種中效利尿劑，主要通過(guò)利鈉排尿，降低容量負(fù)荷，擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，從而減少心肌損傷[6]。為此，本研究采用左西孟旦聯(lián)合氫氯噻嗪治療重癥心力衰竭，取得了較好的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2020 年7 月—2023 年7 月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院重癥監(jiān)護(hù)室收治的100 例重癥心力衰竭患者，其中男性57 例，女性43 例；年齡53～74 歲，平均年齡（63.67±7.99）歲；病程3.6～9.8年，平均（5.82±1.46）年；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.98～24.12 kg/m2，平均（22.76±1.63）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；有藥物過(guò)敏史者；急性心肌梗死及支氣管哮喘患者；患有免疫性疾病者；精神性疾病及拒絕服藥者。

1.2 藥物

氫氯噻嗪片由山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)202004018、202 305022；左西孟旦注射液由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL∶12.5 mg，產(chǎn)品批號(hào)202002027、202306019。

1.3 分組和治療方法

按隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為對(duì)照組和治療組，每組各50 例。其中對(duì)照組男29 例，女21 例；年齡53～71 歲，平均（63.42±7.65）歲；病程3.6～8.7 年，平均（5.78±1.53）年；BMI 22.08～24.52 kg/m2，平均（22.79±1.59）kg/m2。治療組男28 例，女22 例；年齡55～74 歲，平均（63.57±7.87）歲；病程4.1～9.8 年，平均（5.69±1.70）年；BMI 21.78～24.08 kg/m2，平均（22.81±1.61）kg/m2。兩組資料性別、年齡、病程、BMI 等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

兩組患者收治后輔助檢查均已完善，給予糾正電解質(zhì)紊亂、吸氧及心功能增強(qiáng)等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組患者口服氫氯噻嗪片，50 mg/次，2 次/d。治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上靜脈滴注左西孟旦注射液，5 mL 加入5%葡萄糖注射液500 mL 中。兩組用藥7 d 觀察治療效果。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效：治療后，患者心力衰竭患者癥狀（呼吸困難、下肢水腫等）基本消失，心功能恢復(fù)正常。有效：呼吸困難、下肢水腫等癥狀有所緩解，心功能有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀及體征未見(jiàn)改變，有甚者病情惡化。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀改善時(shí)間 治療過(guò)程中，觀察患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力、氣促、下肢水腫等癥狀好轉(zhuǎn)情況，記錄相應(yīng)改善時(shí)間進(jìn)行分析。

1.5.2 心功能指標(biāo) 治療前后采用美國(guó)愛(ài)輝爾BG413 型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能指標(biāo)，設(shè)定探頭頻率為2.5～3.5 MHz 測(cè)定患者心臟左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO），按照儀器說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.5.3 生活質(zhì)量 治療前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷調(diào)查表（CQOLI-74）評(píng)分對(duì)所有患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包含角色功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能等，總分為100 分，評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越差[9]。

1.5.4 血清細(xì)胞因子水平 治療前后采集所有患者空腹肘靜脈血5 mL，放置于離心機(jī)中離心10 min，保存冰箱-50 ℃中。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清β 型腦鈉肽（BNP）、可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2 蛋白（sST2）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）水平，由檢驗(yàn)科及時(shí)測(cè)得。

1.6 藥物不良反應(yīng)

患者在藥物治療時(shí)，記錄惡心、口干、肌肉痙攣、皮疹等不良反應(yīng)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件處理研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以百分比表示；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率是98.0%，顯著高于對(duì)照組的82.0%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較

治療后，治療組呼吸困難、乏力、氣促、下肢水腫好轉(zhuǎn)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較（ ）Table 2 Comparison on symptom improvement time between two groups ()

表2 兩組癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較（ ）Table 2 Comparison on symptom improvement time between two groups ()

與對(duì)照組比較：*P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs control group.

2.3 兩組心功能、生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后，兩組LVEF、CO、GQOLI-74 評(píng)分均顯著高于同組治療前（P＜0.05）；治療后，治療組LVEF、CO、GQOLI-74 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ）Table 3 Comparison on cardiac function index and quality of life score between two groups ()

表3 兩組心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ）Table 3 Comparison on cardiac function index and quality of life score between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

治療后，兩組BNP、sST2、Hcy、CysC 水平均較同組治療前顯著降低（P＜0.05）；治療后，治療組BNP、sST2、Hcy、CysC 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（ ）Table 4 Comparison on serum cytokine levels between two groups ()

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（ ）Table 4 Comparison on serum cytokine levels between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組發(fā)生2 例惡心，1 例口干，1 例肌肉痙攣，2 例皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率是12.0%；治療組發(fā)生2 例惡心，1 例口干，1 例肌肉痙攣，1 例皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率是8.0%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較Table 5 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

重癥心力衰竭是心血管疾病的終末期階段，致死率較高；心力衰竭的誘因較多，如心源性、高代謝、自身免疫性疾病、腫瘤等[10]。該病的病理基礎(chǔ)在于心室重塑，心肌細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞數(shù)目減少，心肌纖維化和機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，分泌和釋放多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子，這些神經(jīng)炎性因子進(jìn)一步加重心室重塑[11-12]。又因心力衰竭患者心臟的泵血功能明顯下降，全身所需的血液供能明顯不足，從而導(dǎo)致組織、器官的功能減退，血液供應(yīng)不足導(dǎo)致肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血，加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)[13]。該病多以老年人居多，合并基礎(chǔ)疾病多，生理功能衰退嚴(yán)重，致心功能、血流動(dòng)力學(xué)及代謝功能異常，影響患者生活質(zhì)量甚至威脅生命安全[14]。有研究證實(shí)，隨著心功能不全的逐步發(fā)展，心臟所承受的壓力也逐步増多，誘發(fā)機(jī)體的有害因素不斷增多，至于其逐漸發(fā)展，在生理病理學(xué)的種種變化下，使機(jī)體的患病率逐步増多，其他臟器功能易受損[15]。左西孟旦可提高心肌收縮蛋白對(duì)鈣的敏感度，大大提升心肌收縮力，同時(shí)增強(qiáng)心臟泵血功能[16]。氫氯噻嗪能有效抑制磷酸二酯酶活性，減少腎小管對(duì)脂肪酸的攝取，并抑制腎小管對(duì)鈉氯的主動(dòng)重吸收，從而降低心臟負(fù)荷[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后與對(duì)照組比較，治療組出現(xiàn)的呼吸困難、乏力、氣促、下肢水腫好轉(zhuǎn)時(shí)間均較短；治療組治療后LVEF、CO、GQOLI-74 評(píng)分均較高，說(shuō)明左西孟旦與氫氯噻嗪一同治療心力衰竭，能明顯緩解呼吸困難、乏力等癥狀，并能有效增強(qiáng)心功能，患者生活質(zhì)量提升較快。BNP 是心室肌細(xì)胞分泌的多肽類激素，其水平升高可直接反映心室壓力及張力，從而使心室肌細(xì)胞受損加重。Hcy 水平升高可加重動(dòng)脈粥樣硬化或促進(jìn)血栓形成，是加重重癥心力衰竭病情的重要因子[18]。sST2屬心肌蛋白的一種，機(jī)體內(nèi)sST2 水平升高可反映心肌細(xì)胞、心肌成纖維細(xì)胞壞死的嚴(yán)重情況。CysC在心力衰竭時(shí)水平升高，能加速心室的重塑及心肌細(xì)胞數(shù)量減少，使病情加重[19]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組BNP、sST2、Hcy、CysC 水平均較低，說(shuō)明左西孟旦與氫氯噻嗪聯(lián)合治療，可增強(qiáng)心肌細(xì)胞活力，并能改善機(jī)體局部血液微循環(huán)的能力，從而加快心肌供血供氧，使心力衰竭病情較快恢復(fù)。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合氫氯噻嗪治療重癥心力衰竭有較好的臨床療效，能有效改善患者的臨床癥狀，增強(qiáng)心功能指標(biāo)，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，值得臨床借鑒應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突