段 霞

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Post-herpetic neuralgia,PHN)是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所產(chǎn)生的常見皮膚病,是指帶狀皰疹痊愈后持續(xù)1個月以上的神經(jīng)病理性疼痛[1]。PHN臨床表現(xiàn)持續(xù)性、陣發(fā)性疼痛感,多見于單側(cè)面部、胸背部、腰部及頸部,疼痛具有針刺感、燒灼感、甚至出現(xiàn)刀割感,讓人無法忍受,好發(fā)于中老年人[2]。研究報道,PHN患者約40%伴有睡眠障礙,日常情感受到中重度影響,導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,影響患者生活質(zhì)量[3]。當(dāng)前,臨床治療PHN多以對癥止痛為主,如采用普瑞巴林、加巴噴丁等藥物治療,然而長期服用易發(fā)生不同程度的不良反應(yīng),治療效果不甚理想[4]。近年來,隨著中醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,針刺治療PHN效果較為顯著,具有一定優(yōu)勢,廣泛應(yīng)用于臨床[5]。穴位注射是將藥物注入穴位,以此達(dá)到針刺與藥物兩者相結(jié)合,從而達(dá)到治療疾病的目的。循經(jīng)刺是根據(jù)疾病的證候特點選取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴循針刺激,激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能,調(diào)整臟腑氣血,以達(dá)到防治疾病目的的方法。目前,甲鈷胺穴位注射與循經(jīng)刺治療PHN均具有良好治療效果,但臨床對于兩者聯(lián)合治療PHN是否可以取得更好的治療效果研究較少。鑒于此,本研究選擇2021年10月—2022年10月收治的PHN患者80例,探討甲鈷胺穴位注射聯(lián)合循經(jīng)刺治療PHN的臨床效果,旨在為臨床提供一定的參考和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年10月—2022年10月收治的PHN患者80例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例,男18例,女22例;年齡34～71歲,平均(55.32±6.25)歲;病程3～9個月,平均(5.43±1.45)個月。對照組40例,男23例,女17例;年齡35～70歲,平均(55.93±6.67)歲;病程4～10個月,平均(5.46±1.33)個月。2組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn):①存在急性帶狀皰疹病史,皰疹臨床愈合后皮損處疼痛超過4周;②皮膚的間歇性和慢性疼痛,存在灼痛、放射痛、切割痛等;③病灶感覺異常,分布在特定的神經(jīng)支配區(qū)域,病灶或有色素沉著;④病灶區(qū)存在瘙癢感、蟻行感等神經(jīng)損傷后的不適感;⑤患者心理負(fù)擔(dān)重,情感及睡眠損害,有焦慮、抑郁傾向等。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證分為氣滯血瘀證,主癥:局部疼痛,氣短懶言,面色淡白;次癥:狂躁,抑郁,胸脅脘腹脹悶,感覺異常;舌脈:舌質(zhì)淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黃,脈沉細(xì)澀。以上所述具有2項主癥或2項次癥加1項次癥及舌象、脈象確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①病程超過1個月;②所有患者均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③臨床資料完整;④本研究患者及家屬知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①對本研究藥物過敏者;②病灶處存在其他皮膚疾病者;③合并心、肺、肝腎功能不全者;④哺乳或妊娠期女性;⑤存在精神、造血、免疫系統(tǒng)疾病者;⑥1周內(nèi)使用過免疫抑制劑或激素者。

1.5 方法對照組給予普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20160021,75 mg/粒)口服治療,每次150 mg,每天2次,連續(xù)服用14 d。

觀察組給予甲鈷胺穴位注射聯(lián)合循經(jīng)刺治療。甲鈷胺穴位注射:協(xié)助患者取坐位姿勢,選取阿是穴作為主穴,取疼痛區(qū)域相對應(yīng)脊椎神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴,不同的神經(jīng)受損部位,相應(yīng)的夾脊穴也不同。胸背部疼痛取 T1～T5 夾脊穴;上腹部及相應(yīng)背部疼痛取患T6～T9 夾脊穴;下腹部及腰部疼痛取 T10～S2夾脊穴;四肢發(fā)生的,選取皮損部位頭尾各一穴注射。常規(guī)消毒后用1 ml注射器抽甲鈷胺注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字 H20055382,規(guī)格:1 ml∶0.5 mg)1 ml,回抽無血后,將注射器直接在穴位處進(jìn)針,得氣后將藥物注入,每穴注射量為1 ml,出針后,干棉球按壓,每天1次,共治療2周。循經(jīng)刺療法:協(xié)助患者適合體位,常規(guī)消毒針刺部位。根據(jù)“經(jīng)脈所過、主治所及”和“腧穴所在、主治所及”的理論,進(jìn)行循經(jīng)針刺。若病在經(jīng)上,則選用本經(jīng)刺法,如病灶在1條經(jīng)絡(luò)上,直刺進(jìn)入深層肌肉,然后再回到淺層,分別向兩旁針刺,得氣后再循經(jīng)走行方向針刺,行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。如病變在上肢部位,且范圍較小,僅分散于手厥陰心包經(jīng)上,其他經(jīng)脈不受影響,先順著經(jīng)絡(luò)的方向,先針曲澤,經(jīng)合谷針刺后,順著經(jīng)脈循行針刺得氣,采用平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。若病灶分布于兩條經(jīng)脈之間,則選用夾經(jīng)刺法,病變部位沒有經(jīng)脈時,根據(jù)病變位置可選擇其相鄰兩條經(jīng)絡(luò)上選取相應(yīng)長度的腧穴針刺,針指向病灶位置針刺,針刺得氣后退針至淺層,然后再沿經(jīng)脈循行針刺,行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。如病變發(fā)生在頭部,范圍前至通天,后至后頂,分散于督脈與足太陽膀胱經(jīng)兩經(jīng)之間,針尖指向病灶位置,得氣后退針至淺層,隨經(jīng)脈循行針刺,行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。若病在多經(jīng)之間,本經(jīng)刺與夾經(jīng)刺兩者相結(jié)合操作。如腹部病灶,分散于任脈與足陽明胃經(jīng)之間,病變范圍上至肓俞,下至大赫,任脈選擇上陰交、氣海、石門、關(guān)元及中極,足陽明胃經(jīng)選擇上天樞、外陵、大巨、水道及歸來,足少陰腎經(jīng)選擇上肓俞、中注、四滿、氣穴及大赫;任脈及足陽明胃經(jīng)上的穴位按夾經(jīng)刺法,足少陰腎經(jīng)上的穴位按本經(jīng)刺法針刺,行平補(bǔ)平瀉法,各穴均留針30 min,每天1次,共治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)比較2組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評分、睡眠質(zhì)量、臨床療效,并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。①中醫(yī)證候評分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中標(biāo)準(zhǔn)對2組治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評定,即主癥:疼痛,氣短,面色淡白;次癥:狂躁,抑郁,胸脅脘腹脹悶,感覺異常,分別計0、2、4、6 分。②VAS評分:分值為0～10分,0端表示無痛,10端表示劇烈疼痛。檢測方法為:畫一條10 cm長的橫線,患者根據(jù)自身情況挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。③睡眠質(zhì)量:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評定,每項內(nèi)容 0～3分,總分值0～20分,分值越高睡眠質(zhì)量越差。④臨床療效:根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定,分為痊愈、顯效、有效、無效4個等級,治療后VSA改善在95%以上為痊愈;VSA改善在75%～95%為顯效;VSA改善在30%～75%為有效;VSA改善在30%以下為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生率,如皮疹、過敏、頭暈等。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分治療后,2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 VAS評分治療后,2組VAS評分較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分,

2.3 PSQI評分治療后,觀察組PSQI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI評分比較 (分,

2.4 臨床療效觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例,%)

3 討論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染所產(chǎn)生的常見皮膚病,患者免疫功能受損會大量復(fù)制,感覺神經(jīng)受到損傷,另外受到脫髓鞘或形成痂痕的影響,導(dǎo)致神經(jīng)中樞發(fā)生敏化,從而引發(fā)神經(jīng)痛現(xiàn)象發(fā)生[10]。PHN是臨床帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)多樣,大多以間歇性疼痛、燒灼痛、甚至刀割樣劇烈疼痛為主[11]。PHN作為神經(jīng)病理性疼痛,可緩解一段時間后再次出現(xiàn),疼痛時間也可持續(xù)數(shù)月及數(shù)年,臨床治愈效果不佳,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,西醫(yī)治療PHN主要采用各類鎮(zhèn)痛藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物,長期服用易發(fā)生不良反應(yīng),如惡心、嗜睡、腹瀉等。

中醫(yī)學(xué)對于PHN并無過多記載,根據(jù)其臨床癥狀可歸納為“蛇丹愈后痛、蛇串瘡、腰纏火丹”范疇,臨床上主要分為氣陰兩虛和氣滯血瘀[12]?！锻饪拼蟪伞だp腰火丹》提到此病的另一名稱“蛇串瘡”,《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》指出:“繞腰生瘡,累累如珠”,命名為“纏腰火丹”。中醫(yī)認(rèn)為疼痛基于“不榮”和“不通”,由于正氣不足,脾失健運,氣血生化源不足,運行乏力,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而為不榮,不榮則痛。心肝風(fēng)火、脾肺郁熱、火熱瘀邪未凈、氣陰虧虛等原因,導(dǎo)致機(jī)體局部氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血運行不暢,瘀滯局部而致劇痛?！端貑枴け哉摗酚涊d:“氣虛無以鼓動血行,引起血瘀凝滯”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出:“血氣不和,百病乃生”。由此可知,氣血是相互化生,氣血的運行又相互影響。《臨證指南醫(yī)案》葉天士所述:“初病氣結(jié)在經(jīng),久痛必入于絡(luò)”,痛久病必在經(jīng)絡(luò),PHN初期經(jīng)過治療,經(jīng)絡(luò)內(nèi)毒氣聚結(jié)已清除,然絡(luò)脈仍殘留邪氣與局部瘀血相搏,集結(jié)壅滯堵塞于絡(luò)脈,損傷脈絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)對PHN發(fā)病特點,氣滯血瘀型為其臨床較為常見類型,故治療當(dāng)以活血化瘀、行氣止痛為主。針刺具有操作便捷,安全高效、微痛無創(chuàng),針刺經(jīng)絡(luò)能夠有效調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣血,行氣化瘀,從而達(dá)到治療疾病的目的。穴位注射是將藥物的藥理作用與穴位作用相結(jié)合,在臨床中應(yīng)用廣泛。肖敏[13]采用針灸結(jié)合梅花針叩刺、拔罐治療PHN能夠有效降低其VAS評分。胡夢婷等[14]通過循經(jīng)刺結(jié)合穴位注射治療PHN,能夠有效降低患者疼痛感,治療效果顯著。從中醫(yī)的角度來看,PHN屬于本虛標(biāo)實之癥,病因內(nèi)外相襲,與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),此病采用中醫(yī)證候分級表,根據(jù)其臨床表現(xiàn)制定,能夠有效地反映患者治療前后情況,比較2組治療效果。VAS量表是對患者疼痛程度的評估,可以直觀地反映患者治療前后的疼痛程度,是臨床上常用的判斷疼痛程度的方法,具有可信性及可比性。PSQI評分常用于評估患者的睡眠情況,由于PHN長期疼痛,易造成患者睡眠障礙,應(yīng)用PSQI能夠反映其睡眠問題,側(cè)面驗證疼痛的緩解情況。本研究結(jié)果顯示,采用甲鈷胺穴位注射聯(lián)合循經(jīng)刺治療后,觀察組中醫(yī)證候積分下降幅度大于對照組;觀察組VAS評分、PSQI評分低于對照組;總有效率觀察組高于對照組;觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。分析原因,穴位注射將藥物的藥理作用與穴位作用相結(jié)合,從而營養(yǎng)神經(jīng)達(dá)到止痛的治療效果。甲鈷胺屬于神經(jīng)營養(yǎng)藥物,其是一種甲基供體,能夠促進(jìn)合成卵磷脂,修復(fù)損傷神經(jīng)纖維。中醫(yī)認(rèn)為,一條經(jīng)絡(luò)上的穴位不僅能夠治療其所屬位置疾病,還能治療經(jīng)絡(luò)所經(jīng)過點的疾病。本研究選取的阿是穴,又稱不定穴,意指沒有固定位置,按壓時出現(xiàn)疼痛的腧穴,是病變部位的反應(yīng)點,也可能離病變部位距離較遠(yuǎn)?！秱浼鼻Ы鹨健分赋?“言有人病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問孔穴,即得痛處,即云阿是”,其取穴方法主要依據(jù)“以痛為腧”的理論,在臨床中至今仍被廣泛應(yīng)用。郗亞薇等[15]研究表明,通過針刺夾脊穴和阿是穴能將機(jī)體內(nèi)熱之毒邪排出,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。夾脊穴位于脊椎棘突下兩旁,首見于《素問·刺瘧》。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)來看,夾脊穴靠近脊旁、內(nèi)旁督脈,外臨足太陽膀胱經(jīng),督脈為“陽脈之?！?夾脊穴位于二者之間,是全身陽氣充盛之地,針刺夾脊穴可以起到暢通督脈陽氣、調(diào)節(jié)諸經(jīng)氣血的作用,從而達(dá)到疾病自愈?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺夾脊穴可刺激內(nèi)源性阿片肽釋放、調(diào)控炎癥,提高機(jī)體免疫功能[16]。本研究遵循“經(jīng)脈所過,主治所及”“腧穴所在,主治所及”之意,從病癥癥狀為出發(fā)點,采用循經(jīng)刺法治療,乃對癥下藥之法,從而達(dá)到治療目的。

綜上所述,PHN采用甲鈷胺穴位注射聯(lián)合循經(jīng)刺治療效果良好,可有效改善患者臨床癥狀,減輕疼痛感,提高睡眠質(zhì)量,不良反應(yīng)發(fā)生較少,值得臨床推廣。