于冬冬,王建明,韓 樂,滕迎春,張歡歡,杜雪源,程相琨,劉玉璐

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450099)

路玫,河南中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師。崇尚經(jīng)典,守正創(chuàng)新,在針灸臨床及科研方面潛心研究,以其獨特見解和精湛醫(yī)術(shù)在針灸治療化療所致骨髓抑制方面做出了卓越貢獻。化療仍是惡性腫瘤治療的最有效的方案之一,但化療藥物易引起多系統(tǒng)、多臟器的毒副作用,骨髓抑制是最常見的毒副作用之一,多因白細胞減少而嚴重影響患者的化療進程和治療效果,嚴重的可影響患者的生存期、降低生活質(zhì)量。路玫教授課題組從1986年開始在多項國家級、省部級課題資助下,通過多中心大樣本臨床觀察和實驗室機理研究,多層次、多角度揭示針灸治療化療所致骨髓抑制,提升白細胞的作用機理,篩選出以“扶正”為主要治則的針灸治療惡性腫瘤化療所致有效的針灸腧穴處方,創(chuàng)新針灸治療方法,研制穴貼“扶正升白膏”等,形成了獨樹一幟的針灸抗放化療毒副作用的學(xué)術(shù)思想。

1 探析病因,確立治則

古籍中無骨髓抑制之病名,但根據(jù)患者形神衰敗、身體羸瘦、面容憔悴、心悸氣短、自汗盜汗和畏寒肢冷等一系列臨床癥狀表現(xiàn),路玫教授認為此病應(yīng)歸為“虛勞”之范疇[1]。葉天士曰：“久虛不復(fù)謂之損,損極不復(fù)謂之勞”,惡性腫瘤患者久病體虛,又復(fù)受“外來毒邪”即化學(xué)藥物所傷,以致先后天之本俱傷,氣血虧虛,生化乏源[2]。《類經(jīng)·臟腑諸脹》云：“凡屬虛勞內(nèi)損者,多從溫補脾腎而愈?！蹦I藏精,精血同源,腎中精氣的充沛關(guān)系到骨髓的造血功能。脾胃為氣血生化之源,只有水谷精微化源充足,氣血才能得以補益。路玫教授根據(jù)骨髓抑制的臨床表現(xiàn),確立以下治則。

1.1 扶正固本,補虛溫陽

《素問·生氣通天論》中記載：“陽氣者若天與日,失其所,則折壽而不彰”,腫瘤患者本已是正氣虧虛之體,又受到化療藥物進一步損害[3],致使機體陽氣虛衰,不能溫煦臟腑,各臟器虛衰,影響精氣血生化及運行,機體出現(xiàn)“虛勞”之表現(xiàn)[4]。根據(jù)“虛則補之,勞則溫之”,則應(yīng)扶正固本,補虛溫陽為主。

1.2 補益脾胃、益腎填髓

中醫(yī)學(xué)認為“腎為先天之本”,主骨生髓,受五臟六腑之精而藏之,腎中精氣的充沛關(guān)系到骨髓的造血功能?！捌楹筇熘尽?五臟六腑賴以滋養(yǎng),脾胃健壯則氣血化源充足。二者互為資生,相輔為用,先后天之本不敗,各虛損臟腑方能逐漸恢復(fù),因此需補益脾胃,益腎填髓。

1.3 調(diào)理氣機,益氣養(yǎng)血

明代李中梓《醫(yī)宗必讀·虛勞》提到：“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉”,《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者,血與氣耳”,惡性腫瘤患者化療后脾胃功能減弱,氣血生化乏源,氣血虧虛則氣血阻滯,有礙臟腑功能的恢復(fù),故應(yīng)調(diào)理氣機、益氣養(yǎng)血以促進機體恢復(fù)。

路玫教授課題組通過多年臨床與機理研究,反復(fù)驗證,最終篩選出抗骨髓抑制的有效腧穴處方,即大椎、膈俞、腎俞與足三里來治療化療所致骨髓抑制。大椎為諸陽之會,有扶正祛邪、振奮陽氣之功;膈俞為八會穴之血會,可養(yǎng)血活血;腎俞有補腎溫陽、填精益髓之效;足三里既是足陽明胃經(jīng)的合穴,又是胃腑之下合穴,有健脾益胃、調(diào)補氣血之用。四穴合用,共奏扶正固本、健脾補腎、益精填髓、益氣溫陽與理氣養(yǎng)血之功[5]。根據(jù)患者病情,亦可用三陰交、脾俞、胃俞和肝俞等穴[6],以達到調(diào)理脾胃、補益肝腎、滋養(yǎng)精血和助生精髓之功。

2 多種療法,卓有成效

通過臨床多中心、大樣本研究,路玫教授創(chuàng)新性地總結(jié)出了以穴貼“扶正升白膏”“陰陽互引”隔姜灸、溫針灸與穴位敷灸等療法治療腫瘤患者化療所致骨髓抑制。通過觀測治療前后外周血白細胞計數(shù)、骨髓象、血清集落產(chǎn)率、免疫球蛋白、T細胞及亞群及NK細胞活性的變化,驗證上述療法均能夠刺激骨髓造血系統(tǒng),保護造血干細胞,提升外周血白細胞,減緩骨髓抑制[5-8],提高患者生存率,讓腫瘤患者能“帶瘤生存”“舒適生活”。

2.1 研制穴貼“扶正升白膏”

清代吳師機《理瀹駢文》云：“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！薄胺稣赘唷卑ㄈ藚?、當(dāng)歸、丁香、肉桂和冰片,諸藥合用,可達到補虛溫陽、扶正固本、補脾益腎和理氣養(yǎng)血之功效[7]。穴貼“扶正升白膏”的研制,經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)穴貼方便舒適,安全有效,更適用于一些畏針暈針患者,為臨床腫瘤患者提供了更為舒適的醫(yī)療環(huán)境,體現(xiàn)了人文關(guān)懷。

2.2 創(chuàng)新“陰陽互引”隔姜灸

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰……見微得過,用之不殆?！倍矫}為陽脈之海,總督六陽經(jīng),任脈為陰脈之海,總?cè)瘟幗?jīng),背俞穴為臟腑之氣在背腰部所流注的腧穴。故取督脈之大椎,背俞穴之膈俞、脾俞和腎俞;任脈之中脘、氣海與關(guān)元,可促使機體陰陽趨于平衡[9]。路玫教授創(chuàng)新性地認為只有回歸“陰平陽秘”之狀態(tài),虛損之機體方可逐漸恢復(fù)。

2.3 驗案舉隅

患者趙某,女,44歲,2023年3月11日初診。主訴：患者2022年左側(cè)乳房疼痛,就診于河南省腫瘤醫(yī)院,確診“乳腺癌”。經(jīng)手術(shù)治療5 d后開始化療,隨著化療的進行,患者逐漸出現(xiàn)體倦乏力,納眠差,精神不振等癥?？滔掳Y：少氣懶言,精神萎靡,乏力納呆,腰部酸困,舌淡苔少,脈沉細無力。查其白細胞計數(shù)為2.45×109/L。西醫(yī)診斷：白細胞減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞;辨證：脾腎虧虛、氣血兩虛證。治療原則：益氣養(yǎng)血、補脾益腎。治療采用“陰陽互引”隔姜灸。取穴：背部大椎、膈俞(雙)、脾俞(雙)和腎俞(雙);腹部中脘、氣海與關(guān)元。每穴施灸4壯,1次/d。治療10次后,患者覺上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),白細胞計數(shù)升至5.0×109/L,后復(fù)查血常規(guī),白細胞計數(shù)均在正常范圍。

按語：“陰陽互引”隔姜灸為路玫教授根據(jù)古籍理論及大量臨床經(jīng)驗所總結(jié)出的針對白細胞減少癥、甲狀腺功能減退癥和免疫功能低下等虛勞病癥的特色療法。《難經(jīng)·六十七難》云：“五臟募皆在陰,而俞在陽者,何謂也?然：陰病行陽,陽病行陰。故令募在陰,俞在陽?！备鶕?jù)“從陰引陽,從陽引陰”的治療思路,運用艾灸調(diào)理陰陽失衡的機體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。百會為“諸陽之會”,可通調(diào)督脈;膈俞為八會穴之血會,灸之可溫補氣血;脾俞、腎俞共用可達先后天同補同調(diào)之效;中脘為胃之募穴,與脾俞共用可調(diào)理脾胃氣機;氣海、關(guān)元為益氣要穴,灸之可益氣溫陽、培元固本。諸穴同用共奏溫養(yǎng)氣血、補益脾腎和通調(diào)督任之功,可有效提高人體正氣,改善虛勞狀態(tài)。

3 探究機理,豐富理論

路玫教授亦著力于針灸治療化療所致骨髓抑制的基礎(chǔ)研究,使基礎(chǔ)研究能更好地為臨床治療提供可靠科學(xué)的實驗室依據(jù),從多方面、多層次闡明針灸治療化療所致骨髓抑制的作用機理。路玫教授認為造血干/祖細胞類似于“種子”,造血微環(huán)境類似于“土壤”,必須從這兩大方面進行研究,通過治療“土壤”環(huán)境,進而促進“種子”的良性發(fā)展,為針灸治療化療所致骨髓抑制提出了新思路。

3.1 從造血干/祖細胞(“種子”)方面進行探討

路玫教授以CTX復(fù)制小鼠骨髓抑制模型,揭示了針灸能夠提高血清中GM-CSF和G-CSF含量,促進巨噬細胞、粒細胞等的生長,刺激骨髓造血干/祖細胞的增殖、分化和成熟,從而減輕造血干/祖細胞因化療藥物所致的損傷,減輕骨髓抑制,提升白細胞數(shù)量[10-11]?！胺稣赘唷痹谝欢ǔ潭壬峡梢跃徑釩TX所造成的小鼠血清白介素-2(IL-2)的下降,對造血刺激因子白介素-6(IL-6)亦具有保護作用,可促使休眠狀態(tài)的造血前體細胞進入細胞周期,調(diào)動機體的造血功能,促進血細胞的生成,并加速外周血白細胞數(shù)量的補充,從而對抗CTX所致的白細胞減少[12],減輕骨髓抑制。

3.2 從治療造血微環(huán)境(“土壤”)方面進行探討

針灸可提高骨髓組織中基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-2和MMP-9的蛋白表達,增強其蛋白活性,促進釋放基質(zhì)細胞膜上的細胞因子,加快修復(fù)受損的骨髓微血管,提升造血干細胞的增殖速度與活性,治療骨髓造血微環(huán)境[13]。并且針灸可促進骨髓基質(zhì)細胞向S期,G2期轉(zhuǎn)化,對骨髓抑制小鼠造血微環(huán)境中骨髓基質(zhì)細胞DNA有修復(fù)和保護作用,加快骨髓基質(zhì)細胞的有絲分裂和增殖[14],從而保護骨髓造血微環(huán)境,提升白細胞數(shù)量,減輕骨髓抑制程度。

3.3 從DNA修復(fù)方面進行探討

針灸可明顯提升POLβ、MGMT與XPD蛋白表達及蛋白量,上調(diào)MGMT mRNA、POLβ mRNA的表達,促進骨髓細胞受損蛋白恢復(fù),延長DNA修復(fù)時間,修復(fù)受損骨髓細胞,減輕CTX導(dǎo)致的骨髓抑制程度[4,15-16],從而提升外周血白細胞數(shù)量。并且針灸可加快細胞周期調(diào)控機制啟動,修復(fù)損傷的細胞DNA,促進細胞DNA的合成和有絲分裂[17],并可上調(diào)CyclinD1蛋白的表達,增加細胞核G1期、G2期DNA含量,加速G1期細胞向S期細胞、S期細胞向G2/M期細胞的轉(zhuǎn)化,從而促進細胞修復(fù),提高細胞抗損傷能力[18],減輕骨髓抑制。

3.4 從細胞凋亡方面進行探討

p53通過促進細胞凋亡來緊密調(diào)節(jié)細胞生長[19]。影響細胞凋亡的關(guān)鍵因素為Bax/Bcl-2比率,其比值決定著細胞受刺激后存活或凋亡。bax優(yōu)勢時細胞趨向凋亡,bcl-2優(yōu)勢時細胞存活[20]。通過觀測針灸對CTX化療小鼠有核細胞凋亡相關(guān)基因p53、bcl-2及bax蛋白表達的影響,得出針灸能降低化療小鼠骨髓有核細胞p53、bax的蛋白表達,使細胞周期從停滯恢復(fù)增值、分裂;提高凋亡抑制基因bcl-2的蛋白表達,降低Bax/Bcl-2比率,抑制細胞凋亡,從而促進骨髓細胞存活[20],減輕CTX導(dǎo)致的骨髓抑制,提升白細胞數(shù)量。

3.5 從信號通路層面進行探討

通過觀測CTX化療健康小鼠骨髓細胞中的Notch信號通路的差異基因numb1、numb2、jag1及notch2,發(fā)現(xiàn)針灸可上調(diào)CTX化療小鼠骨髓組織中numb1、numb2的蛋白及mRNA表達,下調(diào)jag1、notch2的蛋白及mRNA表達[21]。繼而使用CTX化療荷瘤小鼠進行實驗觀測[22],發(fā)現(xiàn)針灸對CTX化療荷瘤小鼠仍具有以上作用。因此,得出針灸可通過上調(diào)骨髓組織中Numb的含量,下調(diào)notch2、jag1含量,抑制過度激活的Notch信號通路,增強骨髓造血干/祖細胞的細胞增殖作用,降低細胞分化數(shù)量,從而增強骨髓造血功能[23],減輕因CTX化療所致的骨髓抑制,提升白細胞。

4 小結(jié)

路玫教授與課題組成員近40年來先后運用多種針灸療法,從臨床和動物實驗兩方面對外周血象、骨髓象、骨髓造血因子、造血微環(huán)境、細胞修復(fù)、增殖、凋亡以及骨髓細胞Notch信號通路相關(guān)差異基因等多方面、多層次進行機理探討,從細胞學(xué)、形態(tài)學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)等方面初步闡明了針灸治療骨髓抑制,提升白細胞的機理,豐富了針灸治療化療所致骨髓抑制實驗依據(jù),探索出了較為成熟的造模及實驗方案,為后人開展此方面的研究奠定了基石。篩選出治療骨髓抑制的組穴：大椎、膈俞、腎俞和足三里。其治療化療所致骨髓抑制的療法在臨床及基礎(chǔ)實驗的反復(fù)驗證下,現(xiàn)已形成較為完善的治療方案在河南省各大醫(yī)院腫瘤科均在使用,且受到醫(yī)患的一致好評?？捎行е委熁颊呋熕鹿撬枰种频某潭?提高生活質(zhì)量,降低死亡率,并能增強患者治療的信心。

路玫教授及其課題組成員不斷致力于腫瘤患者化療后不良反應(yīng)的治療及機理研究,后續(xù)又開展了化療所致肝腎損傷、脾胃損傷和免疫損傷等一系列的研究[24-26]。研究發(fā)現(xiàn)[22],針灸可調(diào)節(jié)順鉑(DDP)化療后大鼠胃組織中5-HT以及NOS的表達,從而治療DDP化療所致的胃腸功能紊亂,減輕化療所致的胃腸反應(yīng)。針灸可調(diào)控凋亡因子半胱氨酸蛋白酶家族,以及抑制TNF-α、TLR4的過度表達,從而降低NF-κB過度表達,減少炎癥因子的過度釋放,減輕DDP小鼠肝臟炎癥的發(fā)生,降低DDP對肝臟產(chǎn)生的毒副作用,對肝臟起到有效的保護作用,來治療DDP所致的小鼠肝損傷[27-28]。針灸可以調(diào)控Keap1/Nrf2/H0-1信號通路提升腎臟抗氧化能力,改善化療所致腎功能,減輕腎損傷[29-30]。由于針灸治療化療所致毒副作用是多系統(tǒng)多方面的,路玫教授及其課題組竭力為腫瘤患者因化療所致的毒副作用提供更高效的治療方法及更深入的基礎(chǔ)實驗研究成果。

路玫教授治學(xué)嚴謹,博采眾長,醫(yī)德高尚。臨床上治療化療所致骨髓抑制時,取穴精簡,根據(jù)患者病情使用不同灸法或外治療法,療效顯著?？蒲猩蠐恍囊局?不斷拓展針灸治療化療所致骨髓抑制的基礎(chǔ)及臨床研究,其臨床與學(xué)術(shù)經(jīng)驗值得進一步繼承與發(fā)展。